Giriş

Kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) uygulaması ile spontan dolaşımı geri dönen (SDGD) hastaların, yaşam beklentisinin ve yaşam kalitesinin iyileştirilmesi iyi bir resüsitasyon sonrası bakım (RSB) gerektirmektedir. SDGD hastalarda, hipoksik-iskemik beyin hasarı, miyokardiyal disfonksiyon ve sistemik iskemi/reperfüzyon yanıtını içeren post-kardiyak arrest sendromu gelişebilir. Bu sendromun oluşumu ve şiddeti, arrest süresine ve nedenine göre değişmektedir (1,2). Kardiyak arrest sonrası bakımda temel strateji, altta yatan nedenin belirlenmesi, hemodinamik ve solunum desteğinin sağlanması ve nöroprotektif stratejilerin uygulanması şeklindedir. Bu amaçla literatürde Targeted Temperature Management (TTM) olarak geçen hedefe yönelik sıcaklık yönetimi, akciğer koruyucu mekanik ventilasyon stratejileri, hemodinamik ve metabolik parametrelerin optimizasyonu ile birlikte erken perkütan koroner reperfüzyon anjiyografisi gibi yaklaşımlar uygulanmaktadır (3). Resüsitasyon sonrası SDGD hastada en iyi bakım tam olarak bilinmemekle beraber, yayınlanan uluslararası kılavuzlarda belirtilen protokoller uygulandığında prognozun düzeldiği görülmüştür. Resüsitasyon sırasında ve sonrasındaki tüm tedavi protokolerinin temel hedeflerinden biri kabul edilebilir bir nörolojik sağkalım elde etmektir. Bu hedefe ulaşmada kılavuzlar doğrultusunda resüsitasyon eğitimi de kritik bir öneme sahiptir. Uluslararası Resüsitasyon İrtibat Komitesi (International Liaison Committee on Resuscitation) 2000 yılından itibaren 5 yılda bir resüsitasyon kılavuzunu güncellemekte ve eğitimler düzenlemektedir (4). Ülkemizde ise bu eğitimler Avrupa Resüsitasyon Konseyi’nin (European Resuscitation Council) önemli bir çalışma ortağı olan Resüsitasyon Derneği tarafından yapılmaktadır (5).

Günümüzde KPR ve RSB’ye yönelik eğitimlerin yapılabilmesi için öncelikle sağlık çalışanlarının düşünceleri ve bilgi düzeylerinin belirlenmesi önemlidir. Sağlık çalışanlarının KPR uygulaması ve güncel KPR kılavuzlarına yönelik bilgi düzeyleri ve düşüncelerini değerlendiren yayınlar yetersiz olmakla beraber ülkemizde RSB ile ilgili hekimlerin bilgi düzeylerini, düşüncelerini ve uygulamalarını değerlendiren çalışmaya rastlanılmamıştır. Bu çalışma ile ülkemizdeki hekimlerin RSB ile ilgili düşüncelerini ve uygulamalarını değerlendirmek ve nihayetinde eğitimlere ışık tutmak amaçlanmaktadır.

Gereç ve Yöntem

Fırat Üniversitesi Girişimsel Olmayan Araştırmalar Etik Kurul (tarih: 16.12.2021, oturum no: 2021/13-17) onayı alındıktan sonra yoğun bakım ünitelerinde çalışan hekimlere, hekimlerin demografik özelliklerini ve RSB ile ilgili yaklaşımlarını değerlendiren 28 soru içeren web bazlı anket Türk Yoğun Bakım Derneği yoluyla dernek portalına kayıtlı hekimler ile paylaşıldı. Ankete katılmak gönüllülük esasına bağlıydı. Ankette ilk bölümdeki 8 soruda; hekimlerin çalıştığı kurum, uzmanlık alanı ve süresi, KPR kılavuzlarını takip edip etmediği ve KPR eğitimi alıp almadığını belirlemeye yönelik sorular bulunmaktaydı. İkinci bölümdeki 20 soruda ise; SDGD hastalarda erken perkütan koroner reperfüzyon olanakları, ortalama arter basıncı (OAB) ve kan glukozu hedefleri, rutin steroid, anti-ödem, nöbet profilaksisi ve antibiyotik kullanımı, nöroprotektif uygulamaları, prognoz belirlemede kullandıkları testler ve yoğun bakım süreci sonrasındaki takip imkanlarını belirlemeye yönelik sorular bulunmaktaydı (Ek 1). Anket formu katılımcılarla 30.12.2021-01.03.2022 tarihine kadar aralıklı olarak paylaşıldı.

İstatistiksel Analiz

Anketlere verilen cevapların değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel yöntemler kullanıldı.

Bulgular

Anketimize yoğun bakım ünitelerinde çalışan 62 kadın, 56 erkek toplam 118 uzman hekim katıldı. Katılımcıların %78,8’i anesteziyoloji ve reanimasyon uzmanı iken, %21,1’inin yoğun bakım yan dal uzmanlığı vardı. Katılımcıların %55’i üniversite, %33,9’u devlet, %11’i özel hastanede çalışmaktaydı ve %45,3’ünün uzman olarak çalışma süresi 10 yıldan fazla idi. Katılımcıların %93,2’si KPR kılavuzunu ve güncellemelerini takip ettiğini, %90,6’sı KPR ile ilgili eğitim aldığını ve KPR eğitimi alanların %34,3’ü 5 yıl önce (2015 kılavuzu doğrultusunda), %32,4’ü ise 1 yıl önce (2021 kılavuzu doğrultusunda) eğitim aldığını belirtti.

Çalışmamızda hekimlerin %42,4’ü bulunduğu hastanede acil perkütan girişim imkanının olduğunu bildirdi. Katılımcıların yoğun bakımdaki takip ve tedavi uygulamaları sorgulandığında; hekimlerin %91,5’inin resüsitasyon sonrası OAB hedefi 65-75 mmHg olup, en sık tercih edilen inotrop %81,2 oranında noradrenalin idi (Şekil 1, 2). Hedef kan glukozu ise %55,0 oranında 140-180 mg/dL idi. Resüsitasyon sonrası dönemde, hastalarda rutin steroid (%83,1), anti-ödem (%78), nöbet profilaksisi (%78,8) ve antibiyotik tedavisinin (%78,3) sıklıkla tercih edilmediği tespit edildi (Tablo 1). Gelişen nöbetlerin tedavisinde ise çoğunlukla benzodiazepinler (%56) ve levetirasetam (%44,8) kullanıldığı bildirildi (Şekil 3). Katılımcılara resüsitasyon sonrası dönemde hastalara yoğun bakımda TTM tedavisi sorulduğunda, %52,1’inin TTM tedavisi uyguladığı, TTM tedavisi uygulayan hekimlerin ise %53,8’inin tüm arrestlerde, %33’ünün ise hastane içi arrestlerde uyguladığı tespit edildi. Hekimlerin %61,1’i TTM tedavisine hastaneye kabulden sonraki ilk 6 saatte başladığını, %43,2’si hedef sıcaklığının 34 °C olduğunu ve %50,5’i tedaviye 24 saat devam ettiğini belirtti (Tablo 2). Resüsitasyon sonrası dönemde nöroprognostik değerlendirmenin genellikle 24 saat sonra yapıldığı (%45,6), testlerden ise sıklıkla Glasgow koma skalası (GKS) (%96,6), pupiller ve korneal refleksler (%92,2), bilgisayarlı beyin tomografi (BBT) (%60,3) ve beyin manyetik rezonans görüntüleme (MRG) (%53,4) kullanıldığı, biyobelirteçler ve nörofizyolojik yöntemlerin daha nadir kullanıldığı tespit edildi (Şekil 4). Katılımcılar yoğun bakım süreci sonrasında hastaları; hastanelerinde palyatif bakım kliniği olanların (%55,1) %58,4’ü palyatif bakım kliniklerine, %37,2’si kardiyoloji kliniklerine devrettiklerini, ama çoğunlukla hastaları yoğun bakım süreci sonrasında takip edemediklerini (%64,4) belirtti.

Tartışma

Bu çalışmada katılımcıların büyük bir çoğunluğunun KPR kılavuzunu ve güncellemelerini takip ettiği ve eğitim aldığı tespit edildi. Aynı zamanda SDGD hastalarda genel yoğun bakım tedavisi ile birlikte nöroprotektif tedavide kılavuz önerilerine uygun şekilde davranıldığı belirlendi. Nöroprognostik değerlendirmenin kılavuz önerisine uygun olarak 24 saat sonra yapıldığı, ama bu değerlendirmede kılavuzda önerilen biyobelirteçler ve nörofizyolojik yöntemlerin hastane koşullarına göre çok daha nadir kullanıldığı tespit edildi. Tüm bunların yanı sıra hastaların yoğun bakım süreci sonrasında çoğunlukla palyatif bakım veya kardiyoloji kliniklerine devredildiği belirlendi. Ancak son kılavuzda uzun dönem rehabilitasyon önerilmesine rağmen, katılımcı hekimlerin yoğun bakım süreci sonunda hastalarını takip edemediği ortaya konuldu.

Spontan dolaşımın geri dönmesi, kardiyak arrest sonrası tam iyileşmenin ilk adımı olarak kabul edilir. Ancak hastanın nörolojik defisit olmadan normal serebral fonksiyonlarına dönmesi, stabil kalp ritmine ve normal hemodinamik fonksiyonlarına kavuşması iyi bir RSB gerektirir. Resüsitasyon sonrası süreç, spontan dolaşımın geri döndüğü yerde başlasa da, hasta stabil olur olmaz yoğun bakım ünitelerinde takip ve tedavi gerekmektedir. İngiltere’de kardiyak arrest sonrası yoğun bakım ünitelerine başvuran 22.105 hastadan 9974’ü (%45) yoğun bakımdan, 6353’ü (%30) ise hastaneden sağ olarak taburcu edilmişlerdir (6). Avrupa’da 30 günlük sağkalım/hastaneden taburculuk oranı hastane dışı kardiyak arrestte (HDKA) ortalama %8 (%0-18) iken hastane içi kardiyak arrestte (HİKA) %15-34 arasında değişmektedir (7). Ülkemizde geniş olgu serisi olmamakla birlikte çeşitli yayınlarda resüsitasyon sonrası SDGD oranı %35-41 olarak bildirilmiştir (8-11). Bu oran HDKA’larda %33,6 iken, HİKA %50,4 olarak bulmuştur (10). Hastaneden taburculuk oranı ise %7,1-11,2 olarak bildirilmiştir (8,11). Resüsitasyonda SDGD sonra gereken en iyi bakım tam olarak bilinmemekle beraber, yayınlanan uluslararası kılavuzlarda belirtilen protokoller uygulandığında ise prognozun düzeldiği görülmüştür. Bu çalışma ile ülkemizdeki hekimlerin KPR ile ilgili eğitim aldığı, KPR kılavuzunu ve güncellemelerini takip ettiği belirlendi. Bu durumun uluslararası merkezlerle benzer ölçüde sonuçlar elde edilmesinin nedeni olabileceği düşünülmektedir.

Yetişkinlerde ani kardiyak ölümün en yaygın nedeni miyokardiyal iskeminin neden olduğu aritmidir. Bu nedenle sebep olan koroner lezyonun perkütan koroner girişim ile reperfüzyonu uzun süredir kullanılmaktadır. Erken perkütan koroner girişim ile sağkalım ve HDKA sonrası olumlu nörolojik sonuç arasında anlamlı bir ilişki olduğu bildirilmiştir (12,13). 2021 KPR kılavuzunda; elektrokardiyogramda (EKG) ST elevasyonu olan şüpheli kardiyak arrestte ve EKG’de ST elevasyonu olmayan ama akut koroner oklüzyon riski yüksek HDKA hastalarında SDGD sonra acil perkütan koroner girişimin değerlendirilmesi ve gerekirse yapılması önerilmektedir (3). Tabii ki bu durum hastane şartlarının uygunluğunu gerektirmektedir. Acil perkütan koroner girişim için hazır bir kateterizasyon laboratuvarı ve ekibinin olması yanında; acil veya yoğun bakım doktorunun kardiyolog onayı olmadan kateterizasyon laboratuvarını harekete geçirmesi, tek bir grubun tüm kateterizasyon takımını aktive etmesi, mesai dışında kateterizasyon personelinin hastaneye ulaşımının kolaylaştırılması, kateterizasyon laboratuvarı takımının mesai dışında 20-30 dk içinde prosedüre başlaması gibi çeşitli stratejiler önerilmiştir (14). Bu çalışmada katılımcıların yarısının altında bir oranla (%42) çalıştıkları hastenelerde acil perkütan koroner girişim imkanının olduğunun belirlenmesi, ülkemizde hastane şartlarının bu yönüyle iyileştirilmesi gerekliliğini düşündürmektedir.

Kardiyak arrest sonrası bakım çoğu yönü ile genel yoğun bakım uygulamalarını içermekle birlikte bazı farklılıklar bulunmaktadır. Kardiyak arrest sonrası hastaların spesifik özellikleri arasında beyin hasarı riski ve nöroyoğun bakım ilkelerini uygulama ihtiyacı, miyokardiyal disfonksiyon, antikoagülan ve anti-platelet ilaç kullanımı ve aspirasyon pnömonisi riski yer almaktadır (3). Kardiyak arrest sonrası sıklıkla gelişen miyokard disfonksiyonu; hipotansiyon, düşük kardiyak indeks ve aritmilerle karakterize hemodinamik instabiliteye neden olur. KPR kılavuzunda SDGD hastada optimal bir OAB önerilmemekle birlikte hipotansiyondan (OAB <65 mmHg) kaçınma ve yeterli idrar çıkışı (>0,5 mL/kg/saat) ve normal/azalan laktat değerlerini sağlayan OAB önerilmektedir, bunu sağlamak ise sıklıkla vazopresör destek gerektirmektedir (3). Hipotansif şokta vazopresörlere ilişkin Cochrane analizinde değerlendirilen altı vazopresörün hiçbirinde mortalite üzerine yararlı bir etki belirtilmemiştir. Akut miyokard enfarktüsü ve kardiyojenik şoklu hastalarda adrenalinle daha fazla dirençli şok gözlenmesine rağmen, kardiyak arrest sonrası SDGD hastalarda yüksek dozlarda noradrenalin kullanımı ile ilgili taşikardi, aritmi veya şok gözlenmemesi kardiyak arrest sonrası hastalarda noradrenalinin iyi tolere edildiğini göstermektedir ve KPR kılavuzunda birinci basamak vazoaktif ajan olarak noradrenalin kullanılması önerilmektedir (3,15,16). Bu çalışmada katılımcıların büyük bir çoğunluğunun miyokardiyal disfonksiyonu önlemek için resüsitasyon sonrası OAB hedefinin 65-75 mmHg olması ve bunun için inotrop olarak noradrenalin tercih etmesi diğer çalışmalarla uyumludur.

Kardiyak arrest sonrası yoğun bakımdaki hastaların çoğu için problem olan hipo/hiperglisemi için Amerikan Diyabet Derneği’nin 2019 kılavuzu 140-180 mg/dL hedef glikoz aralığı önermektedir. Sıkı glikoz kontrolünün hipoglisemi (<70 mg/dL) ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (17-19). Yoğun bakımdaki hastaların diğer bir problemi ise aspirasyon ve ventilatörle ilişkili pnömoni geliştirme riskidir. Güncel kılavuzda antibiyotiklerin profilaktik kullanımı ile ventilatör ilişkili pnömonide azalma gözlenirken diğer klinik sonuçlarda başka bir farklılık olmadığı için profilaktik antibiyotik kullanımı önerilmemektedir (3). Bu çalışma ile yoğun bakımda sıklıkla görülen hipergliseminin sürekli insülin infüzyonu ile tedavi edildiği ve katılımcıların hedef kan glukozunun 140-180
mg/dL olduğu belirlenmiştir. Ayrıca aspirasyon ve ventilatörle ilişkili pnömoni gelişme riskine rağmen kılavuzda önerdiği şekilde katılımcıların büyük bir çoğunluğunun (%78,3) rutin antibiyotik kullanmadığı tespit edilmiştir.

Resüsitasyon sonrası SDGD hastada nihai hedef kabul edilebilir bir nörolojik sağkalım elde etmektir. Kanıtlanmış en önemli nöroprotektif tedavi stratejilerinin başında ise TTM gelmektedir. TTM; KPR sonrası SDGD komatöz hastaların vücut sıcaklıklarının 32-36 °C arası bir değere düşürülmesi, bu sıcaklıkta tutulması, kontrollü olarak yeniden ısıtıldıktan sonra, belli bir süre hipertermi oluşmasının önlenmesi aşamalarını içerir (3). Hedeflenmiş sıcaklık yönetiminin SDGD hastalarda reperfüzyon hasarını en aza indirmek için mümkün olan en kısa zamanda, özellikle ilk 6 saat içerisinde başlanması çok önemlidir. Tedavinin 1 saat geç uygulanmasının mortalite riskini %20 artırdığı bildirilmiştir (20). Hedeflenmiş sıcaklık yönetimi için optimal süre bilinmemektedir ancak hipotermi süresi en yaygın olarak 24 saattir. On iki-28 saat, 24-48 saat ve 24-72 saatlik tedaviler karşılaştırılmış ve nörolojik prognoz açısından anlamlı fark tespit edilmemekle beraber uzun süreli tedavide komplikasyonlar daha sık gözlenmiştir (21-23). Bu çalışma ile hekimlerin TTM tedavisine genellikle hastaneye kabulden sonraki ilk 6 saatte başlandığının (hedef sıcaklık sıklıkla 34 °C) ortaya konması reperfüzyon hasarını en aza indirmek konusunda yetkinliklerinin yüksek olduğunu ve kılavuzları takip ettiğini göstermektedir.

Resüsitasyon sonrası SDGD hastaların %20-30’unda yoğun bakımda nöbet gözlenmektedir. Klinik konvülsiyonlar (klinik nöbet) ve/veya elektroensefalografide (EEG) tipik aktivite (elektrografik nöbet) olarak gözlemlenebilen nöbetler ciddi hipoksemik-iskemik beyin hasarını göstermektedir (24,25). Kılavuzda nöbetlerin tedavisi için sedatif ilaçlar ve bunlara ilaveten birinci basamak antiepileptik ilaçlar olarak levetirasetam veya sodyum valproat önerilmekte ama rutin nöbet profilaksisi önerilmemektedir (3). Bu çalışmada katılımcıların çoğunun (%78,8) kılavuza uygun şekilde nöbet profilaksisi uygulamadığı, gelişen nöbetlerin tedavisinde ise sedatif ilaçlar (benzodiazepin, barbitürat, propofol) ve antiepileptikler kullanıldığı belirlendi. Çalışma bu yönüyle hekimlerin büyük bir çoğunlukla klavuzlara uygun hareket ettiğini göstermektedir.

Resüsitasyon tekniklerinin gelişmesine ve başarılı resüsitasyon oranlarının artmasına rağmen; kardiyak arrest hastalarının çoğu kalıcı beyin hasarı ile taburcu edilmektedir. Sekelsiz evine taburcu olma oranları ise %1-16 arasında seyretmektedir (26,27). Resüsitasyon sonrası SDGD hastalarda KPR başarısını takip etmede, sağkalım ve nörolojik prognozu değerlendirmede çeşitli prognostik skorlama sistemleri kullanılmaktadır. Klinik nörolojik bulgular (GKS, pupil ışık refleksi, vestibulo-oküler refleks, korneal refleks), laboratuvar parametreleri (nöron spesifik enolaz, Tau proteini, S-100B protein), bazı görüntüleme teknikleri (BBT, beyin MRG), elektrofizyolojik incelemeler (EEG, duyusal uyarılmış potansiyeller) prognoz tahmininde yararlı olan belirteçlerdir (28,29). Prognoz belirlemede hiçbir yöntem tek başına geçerli olmadığından multimodal teknik önerilmektedir. Multimodal nöroprognostik değerlendirmede uygulanabilirliği ve ulaşılabilirliği en kolay olan nörolojik muayene en önemli faktördür. Laboratuvar testleri, görüntüleme ve elektrofizyolojik tekniklerin kullanımı ise hastane koşullarına bağımlıdır. Güncel kılavuzda SDGD hastalarda 72 saat sonra multimodal nörolojik prognostik faktörlerin kullanımı önerilmektedir. İlk 1 saatte sağkalımı gösteren herhangi bir nörolojik belirtinin olmadığı, 3. günde pupil ışık refleksi olmaması ve ağrıya motor yanıt alınmamasının diğerlerinden bağımsız olarak kötü sonuç belirteci olduğu bildirilmiştir (3). Bu çalışmada kılavuzun önerisinden farklı olarak nöroprognostik değerlendirmenin genellikle 24 saat sonra yapıldığı ve multimodal değerlendirmede önerilen biyobelirteçler ve nörofizyolojik yöntemlerden ziyade GKS, pupiller ve korneal refleksler, BBT ve beyin MRG kullanıldığı tespit edildi. Tüm bunların yanı sıra yoğun bakımdaki tedavi süreci tamamlandıktan sonra hastanın hangi klinikte takip edileceği de çok büyük önem arz etmektedir. Hastalar çoğunlukla yoğun bakım süreci tamamlandıktan sonra kardiyoloji ve palyatif bakım kliniklerinde takip edilmektedir. Ancak katılımcılar yoğun bakımdan çıkardıkları hastaları diğer kliniklerde takip edemediklerini belirtti. Bu durumun yoğun bakım ünitelerindeki hekimlerin aşırı iş yükü nedeniyle olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle bu hususun iyileştirilmeye açık bir yön olduğu değerlendirilmektedir.

Sonuç

Sonuç olarak; bu çalışma ile RSB’de hastane şartlarına göre uygulamalarda farklılıklar olduğu ama hekimlerin genel olarak uluslararası kılavuza uyduğu tespit edildi. Ayrıca bu çalışmanın sonucu; uluslararası kılavuza ilaveten ülkemiz şartlarına uygun ulusal kılavuzların gerekliliği ve eğitimlerin sayı ve sıklığını artırarak daha fazla hekim katılımı sağlanmasının standart uygulamalar için önemli olduğu, özellikle nöroprognoz ve rehabilitasyon konusundaki eksikliklerin giderilmesi için eğitimlerin gerektiğini düşündürmektedir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Bu çalışma için Fırat Üniversitesi Girişimsel Olmayan Araştırmalar Etik Kurul (tarih: 16.12.2021, oturum no: 2021/13-17) onayı alınmıştır.

Hasta Onamı: Ankete katılmak gönüllülük esasına bağlıydı.

Yazarlık Katkıları

Konsept: H.B., P.K., G.T.K., M.A.K., Dizayn: S.Ö., H.B., P.K., G.T.K., M.A.K., Veri Toplama veya İşleme: S.Ö., P.K., M.A.K., Analiz veya Yorumlama: S.Ö., H.B., G.T.K., Literatür Arama: S.Ö., H.B., Yazan: S.Ö.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.