Giriş

Tamamlayıcı testler beyin ölümü klinik tanısını desteklemeye yardımcı olan testlerdir. Destekleyici testler olarak da bilinirler. Serebral kan dolaşımı ve beyin elektriksel aktivitesi yokluğunu gösterirler ve klinik değerlendirmenin yerine geçmemelidirler (1-3).

Aşağıda belirtilen durumlarda tamamlayıcı testler ile beyin kan akımının yokluğu değerlendirilmelidir (3,4).

• Beyin sapı reflekslerinin muayenesinin tam yapılmasına engel bir durum veya muayene konusunda şüphe varlığında,

• Apne testi için ön koşullar sağlanamıyor veya test tamamlanamıyorsa,

• Koma tablosuna elektrolit dengesizliğin, metabolik bozukluğun, sedatif ve benzeri ilaçların katkısı kestirilemiyor veya ilaçların eliminasyon yarı ömrünün 5 katı bir süre beklenemiyorsa,

• Kardiyopulmoner resüsitasyon sonrası ve benzeri hipoksik iskemik hasar olgularında,

• Bir yaş ve altındaki olgularda,

• İki ay ve altındaki olgularda en az bir tanesi serebral kan dolaşımını değerlendirmeye yönelik olmak üzere 2 adet destekleyici test kullanılmalıdır.

Bu testler için uluslararası ve varsa ulusal kanun ve yönetmelikler kullanılmalı, olgu düzeyinde beyin ölümü tespiti ve dokümantasyonu yapılmalıdır.

Tamamlayıcı testler iki grupta incelenebilir (3):

1. Elektrofizyolojik tetkikler:

a. Elektroensefalogram (EEG)

b. Somatosensorial evok potensiyeller (SEP)

2. Serebral kan dolaşımını değerlendirmeye yönelik tetkikler:

a. Serebral anjiyografi

b. Bilgisayarlı tomografi anjiyografi

c. Transkraniyal Doppler ultrasonografi

d. Radyonüklid serebral sintigrafi- tek foton emisyonlu bilgisayarlı tomografi (SPECT).

EEG

Amplifikasyon özelliği 2 mikrov/mm, frekans aralığı 0,3 ve 30 Hz olup frontal, temporal, oksipital ve parietal bölgelere 10 cm aralıklı yerleştirilen elektrodlar ile hastanın ağrılı uyarana 30 dakikada elde edilen elektroensefalografi kaydıdır (1,2). Aktivite kaybı olarak tanımlanan 2 mikrov üstünde serebral aktivite eksikliği beynin elektriksel sessizliği (veya düz EEG) olarak değerlendirilir (Şekil 1). Düz EEG varlığında mutlaka tam klinik değerlendirme ile beyin ölümü onaylanmalıdır.

SEP

Median sinir stimülasyonuna bilateral parietal duyusal korteks yanıtının olmaması beyin ölümü ile uyumludur (1,2). EEG sinyallerinden farklı olarak evok yanıtlar sedatif ve anesteziklere rezistandır.

Serebral Anjiyografi

Konvansiyonel serebral anjiyografi veya arteriyografi serebral sirkülatuvar arresti gösteren altın standart görüntüleme yöntemidir (1,2). Bu test invazivdir, kontrast maruziyetine bağlı donör böbrek etkilenebilir ve radyoloji departmanına transportu gerektirir. Beyin ölümünde 4 damar serebral anjiyografi dekarotid bifürkasyon veya Willis poligonu veya ötesinde kan akımı yoktur (Şekil 2). Eksternalkarotid sistem patenttir.

Bilgisayarlı Tomografi Anjiyografi

Kontrast madde kullanılarak arteriyel ve venöz fazları (karotid, vertebral, bazillar arterler ve intraserebralvenler) içeren görüntülemede serebral perfüzyon yokluğu beyin ölümü tanısını doğrular (1).

Transkraniyal Doppler Ultrasonografi

Güvenilir, non-invaziv, ucuz ve yatak başında yapılabilir. Bu test deneyim gerektirir, ön ve arka dolaşım değerlendirilmelidir (1,2). Diyastolik akım olmaksızın küçük sistolik pikler veya reverberan akım paterni (Şekil 3) yüksek vasküler rezistansı gösterirken beyin ölümü tanısını destekler. Eksternal ventrikül dreni veya geniş kraniyotomileri olan hastalarda yanlış negatif test görülebilir. Temporal kemik kalınlaşması olanlarda bazı intrakraniyal arterlerin değerlendirilmesini engeller. Çok küçük çocuklarda dikkatli olunmalıdır.

Radyonüklid Serebral Sintigrafi-SPECT

Beyin görüntülemede en sık 99mTc-işaretli hekzametil propilen amin okzim izotop izleyici kullanılarak SPECT ile beyin sintigrafisi yapılır. Serebral dolaşımda izotop tutulumunun olmaması (“hollow skull fenomeni”) beyin ölümü tanısını destekler (1,2). Bu testin uygulanması kolay, hastanın kliniğinden ve santral sinir sistemini deprese eden ilaçlardan etkilenmeksizin sensitivite ve spesifisitesi yüksektir (Şekil 4).

Beyin ölümü tanısında tamamlayıcı testler serebral kan akımı, serebral perfüzyon ve serebral aktiviteyi değerlendirirler. Serebral kan akımı beynin kan damarlarından geçen kan hacmini, serebral perfüzyon kanın beyin dokusuna iletilmesini ve serebral aktivite beynin elektriksel ve metabolik aktivitesini ifade eder (5). Özellikle klinik değerlendirmede belirsizlik veya başka faktörlerden etkilenme söz konusu olduğunda tamamlayıcı testler önemli rol oynarlar. Testlerin farklı klinik durumlarda avantaj ve dezavantajları söz konusu olduğu için dikkatli bir değerlendirme ile optimal test seçilmelidir. Bu konuda test seçimi akış şemalarının da kullanılabileceği belirtilmektedir (Şekil 5). Böylelikle klinik muayene ile tamamlayıcı testin akılcı entegrasyonu beyin ölümü tanısında kesinlik ve tutarlılığı artırmaktadır (5).