Giriş

Beyin ölümü değerlendirmesine ancak gereken ön koşulların sağlanmış olduğundan emin olunduktan sonra başlanmalıdır. Ön koşullar sağlandıktan sonra beyin ölümü tanısı için:

a) Derin koma durumunun olduğu (tam yanıtsızlık hali; santral ağrılı uyaranlara motor cevap alınamaması),

b) Beyin sapı reflekslerinin alınamadığı,

c) Spontan solunum çabasının bulunmadığı ve apne testinin pozitif olduğu gösterilmelidir (1,2).

Koma (Total Yanıtsız Derin Koma)

Beyin ölümüne neden olan yapısal neden ve patogenez ortaya konulup, gerekli ön koşulların da sağlanmasından sonra nörolojik değerlendirme aşamasına geçilmelidir. Beyin ölümü klinik tanısının konulabilmesi için öncelikle hipotonik ve non-reaktif derin koma saptanmalıdır. Glasgow koma skalası (GKS) 3 olmalı yani ağrılı uyaranlara motor-verbal ve göz açma yanıtı olmamalıdır. Ancak entübe hastada verbal yanıt değerlendirilemeyeceği için diğer 2 komponent değerlendirilip GKS 2-T (Entübe hastalarda maksimum değer 10T, minimum değer 2T) olarak saptanmalıdır (1,3). Hastada supraorbital çentik veya temporomandibular ekleme uygulanan santral ağrılı uyarana karşı hiçbir yanıt alınmamalıdır. Benzer şekilde dört ekstremiteden tırnak yataklarına verilen periferik ağrılı uyarana da tam motor yanıtsızlık olmalıdır. Deserebre, dekortike postürü ve beyin sapı aktivitesini gösteren diğer hareketler varsa bu bulgular beyin ölümü tanısının aleyhinedir. Spinal refleks motor cevapların bulunması santral cevap olarak kabul edilmemelidir. Herhangi bir ağrılı uyarana karşı spinal refleksler ve otomatizmalar dışında yanıt alınmamalıdır. Olguda terleme, kızarma, taşikardi, ateş, farmakolojik destek olmaksızın normal kan basıncının devam etmesi veya ani yükselme ataklarının olması, foramen magnum seviyesinin altındaki reflekslerin varlığı (derin tendon refleksi, Babinski işareti, yüzeyel refleksler, Lazarus ve benzeri komplike spinal refleksler ve otomatizmalar, vb.) veya diabetes insipitus gelişmemiş olması beyin ölümü tanısını dışlamaz. “Lazarus işareti” ekstremitelerde hafif abdüksiyon/ekstansiyon hareketi, kafanın 40-60 derece kalkması, kolları çekme veya sırt hareketlerini içerir. Spinal refleks yanıtlar gençlerde yaşlılara göre daha fazla görülür (1-3).

Beyin Sapı Arefleksisi (Beyin Sapı Reflekslerinin Total Kaybı)

Beyin sapı arefleksisi; mezensefalon, pons ve medulla oblangatadan geçen kraniyal sinirlere (KS) ait beyin sapı reflekslerinin muayenesini ve apne testini kapsar. Beyin ölümü gerçekleştiğinde, beyin sapı refleksleri rostralden kaudale doğru kaybolur (3,4). Beyin sapı reflekslerinin muayenesi aşağıdakileri kapsar:

a) Pupil çapı ve ışık refleksi (KS II-III): Her iki gözde pupiller orta hatta, dilate (4-9 mm) ve fiks (parlak ışığa reaksiyon vermemeli) olmalıdır.

b) Fasiyal duyu ve motor yanıt (KSV-VII): Supraorbital çentik veya temporomandibular ekleme baskı şeklinde uygulanan santral ağrılı uyarana yüzde (fasiyal ve orofaringeal kasları içeren bulbar kaslarda) herhangi bir motor yanıt olmamalıdır. Beyin ölümünde KS’lerin duyusal alanlarındaki bütün motor yanıtlar kaybolur.

c) Kornea refleksi (KSV-VII): Her iki gözde kornea refleksi alınmaz yani korneaya ince bir pamukla dokunulması ile oluşan göz kırpma refleksi yanıtsızdır.

d) Okülovestibüler refleks (KS III-IV-VI-VIII): Beyin ölümünde okülovestibüler refleks alınamaz. Okülovestibüler refleksi (kalorik test) değerlendirmek için, baş 30 derece yukarı kaldırılmalı, dış kulak yolu temiz, yabancı maddelerden arındırılmış olmalı ve timpanik membran sağlam olmalıdır. Dış kulak yolu 50 mL soğuk su ile doldurulur. Altmış saniye boyunca gözlerde horizontal hareket olup olmadığı gözlenir. Normalde gözler, soğuk su ile doldurulan tarafa doğru hareket eder. Beyin ölümü gerçekleşmişse gözlerde hiçbir hareket olmaz. Petröz kemiğin bazal kırığı, kalorik yanıtı tek taraflı bozar. Bu nedenle her iki kulağa da uygulanmalıdır. Ancak her iki taraf uyarıları arasında en az 5 dakika olmalıdır (3-5).

e) Okülosefalik Refleks (KS III-VI-VIII): Beyin ölümünde okülosefalik refleks alınamaz. Okülosefalik refleksi değerlendirmek için de servikal spinal kordda sorun olmaması gerekir. Bu nedenle pek çok travma hastası bu test için uygun değildir. Bu reflekse başın her iki tarafa orta hattan, 90 derece hızla çevrilmesi ile bakılır. Normalde başın çevrildiği tarafın aksi yönüne, göz hareketi ile sonuçlanır. Beyin ölümünde, göz kapağı açılması, vertikal ve horizontal göz hareketleri olmaz, gözler baş ile aynı yönde hareket eder (taş bebek gözü fenomeni/bulgusu) (3-5).

f) Faringeal (gag-öğürme) ve trakeal (öksürme) refleksleri (KS IX-X): Bu refleksler de beyin ölümü olan hastalarda bulunmaz. Posterior farenksin aspirasyon sondası ile uyarılmasına yanıtsızlık vardır, öğürme oluşmaz (faringeal/gag refleksi yokluğu). Endotrakeal tüp içerisinden yapılan bronş aspirasyonu sonucunda da öksürük oluşmaz (trakeal refleks yokluğu). Sonuç olarak beyin ölümünde öğürme, öksürme, emme ve aranma reflekslerinde tam kayıp olmalıdır (3-6).

Beyin sapı reflekslerinin muayenesinin tam yapılmasına engel bir durum (ağır kraniyofasiyal/servikal travma) varsa veya muayene sonucunda şüphe varlığında serebral kan dolaşımını değerlendirmeye yönelik bir tanısal test yapılmalıdır. Bu amaçla transkraniyal Doppler ultrasonografi, sintigrafi (SPECT-tüm beyin sapını da değerlendiren bir inceleme olmalıdır), bilgisayarlı tomografi anjiyografi (arteryel ve venöz fazları içermelidir) ve kateter (konvansiyonel) serebral anjiyografi kullanılabilir (1,3,6).