Giriş

Donör bakımı ya da organ yönetimi; beyin ölümü tanısı konulması ile organların transplantasyon sürecine kadar geçen sürede donöre optimal bakımın uygulanması olarak tanımlanmaktadır. Bu sayede hem transplante edilecek organların sayısı artırılmış ve işlevi korunmuş hem de alıcının yaşam kalitesi en üst düzeye çıkarılmış olur (1). Beyin ölümünden sonra başta otonomik ve enflamatuvar yanıtlar olmak üzere nedeni hala tam olarak anlaşılamamış birtakım fizyolojik değişiklikler meydana gelir. Donör bakımı, potansiyel olarak bu değişikleri tersine çevirmek ya da iyileştirmek için destekleyici tedavileri içermektedir (2). Bu süreçte yoğun bakım hekimlerinin amacı, intravasküler hacmi korumak, elektrolit ve metabolik dengesizlikleri düzeltmek, yeterli perfüzyonu ve oksijenlenmeyi sağlayarak hemodinamiyi korumak, kardiyopulmoner ve endokrin sistemleri optimize etmektir (3,4).

1. Monitörizasyon

Potansiyel organ donörlerinin monitörizasyonu ortalama arter kan basıncı (OAB), kalp atım hızı, periferik oksijen satürasyonu (SpO₂), vücut sıcaklığı, end-tidal karbondioksit (ET-CO₂), saatlik idrar çıkışı monitörizasyonunu içerir.
Kan basıncı monitörizasyonu için intraarteriyel kanülasyon kullanılarak ölçülen traseler hemodinamiyi değerlendirmede oldukça faydalıdır. Vazopresör        ya da diğer ilaçların kullanımı açısından ya da santral venöz basınç (SVB) ile santral venöz oksijen satürasyonu ölçümü (ScvO₂) için santral venöz kateterin uygulanması gerekir. Özellikle            potansiyel kardiyak donörde kardiyak disfonksiyon var ise hasta stabil olana kadar seri ekokardiyogram görüntülemeleri ile tedaviye yanıt değerlendirilebilir. Kalp debisi, atım hacmi ya da kardiyak indeks ölçümü gerekiyorsa pulmoner arter kateterizasyonu yapılabilir (5,6).

2. Kardiyovasküler Destek

Beyin ölümünde artmış intrakraniyal basınç pontin iskemiye sebep olarak hem vagal hem de sempatik deşarj meydana getirir. Bu olay iki aşamada meydana gelir: (1) adrenerjik hiperaktivite - klinik olarak taşikardi, hipertansiyon, artan sistemik vasküler direnç ve artan miyokardiyal oksijen tüketimi ile kendini gösterir; (2) hipotansiyon. Hipertansif kriz dönemi, hastada taşikardi, hipertansiyon ve kalp debisi artışına neden olarak miyokard oksijen tüketiminde artışa yol açar. İlk aşama yaklaşık 30 dakika sürer ve hipertansif krizin tedavisinin gerekliliği konusunda hala bir fikir birliği yoktur (1).

Hipertansif kriz dönemini hipotansiyon dönemi takip ettiğinden, hipertansif dönemde yapılan medikal tedavi konusunda dikkatli olunması, kan basınıcının aşırı düşürülmemesi önemlidir. Genellikle tek başına kısa etkili beta bloker (esmolol) ile hipertansif atak düzeltilebilirse de bazen beta blokere ek olarak nitroprussid, urapidil, nikardipin gibi bir vazodilatöre de ihtiyaç duyulabilir. Tedavi hastanın yanıtına göre                düzenlenebilir. Donör bakımında hedef OAB 60-110 mmHg arasında olmalıdır (7).

Hipertansif dönemi takiben meydana gelen hipotansiyonun başlıca nedenleri, hipovolemi, vazodilatasyon ve kardiyak disfonksiyon olarak sıralanabilir (1). Hipotansiyon tedavisinde dolaşım hacmini korumak için yapılacak ilk tedavi sıvı yönetimidir. Özellikle nabız basınç değişimi (PPV) %15’ten büyük ise OAB >60-65 mmHg, idrar çıkışı saatte 0,5-1 mL/kg, SVB 4-10 mmHg, pulmoner arter oklüzyon basıncı 8-12 mmHg hedeflerini tutturmak için ihtiyaca göre kristalloid (laktatlı ringer solüsyonu, plasmalyte, normosol veya yüzde 0,9 salin) veya kolloid (%5 human albümin) infüzyonu önerilmektedir. Hidroksietil nişasta ise akut böbrek hasarı ve koagülopatiye yol açabileceğinden önerilmemektedir (7-9). İdeal hemoglobin değeri net olmamakla birlikte hedef hemoglobin seviyesi >7 g/dL olacak şekilde transfüzyon önerilmektedir. Yine daha önceden abdominal    aort cerrahisi geçirmiş, karaciğer ve böbreklerin diseksiyonunun veya damar kanülasyonunun  zor olabileceği hastalarda eritrosit transfüzyonu gerekebilir (3).

Elektrolitlerin normal seviyelerinin korunmasına özen gösterilmelidir. Mevcut kılavuzlara göre, serum sodyum (Na⁺) değeri 155 mEq/dL’nin altında, potasyum değeri (K⁺) ise 4-5 mEq/dL arasında tutulmalıdır (10,11). Serum sodyum yüksekliğinde potansiyel donörde santral diabetes insipidus (Dİ) tablosunun gelişmiş olabileceği akılda tutulmalıdır.

Uygun sıvı replasmanına rağmen hipotansif kalan (OAB <60 mmHg) hastalar için, vazodilatasyona bağlı şok tedavisinde etkili olan ve katekolamin ihtiyacını azaltan düşük doz vazopressin infüzyonu önerilmektedir. Retrospektif olarak 10.431 donörün değerlendirildiği geniş kapsamlı bir çalışmada araştırmacılar vazopressin uygulanan grupta uygulanmayan gruba göre transplante edilen organ sayısında artış olduğunu belirtmişlerdir. Yine aynı veri tabanı kullanılarak 12.322 donör üzerinde yapılan çalışmada vazopressin alan donörlerde    akciğer iyileşmesinin daha iyi olduğu belirtilmiştir. Bu çalışmalardaki çelişki, vazopressinin  Dİ için mi yoksa hemodinamik stabilite için mi kullanıldığı     belirtilmemiş olmasıdır (3,12). Vasopresin sentetik analoğu olan terlipresin için ise yeterli çalışma bulunmamaktadır.

Dirençli hipotansiyon için bir sonraki adım, bunun düşük sistemik vasküler dirençten mi  yoksa miyokardiyal disfonksiyondan mı kaynaklandığını belirlemektir. Transtorasik ekokardiyografi sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunu değerlendirmek ve ek invaziv hemodinamik izlem veya destek ihtiyacını belirlemek için kullanılabilir. Miyokard fonksiyonları iyi olan organ donörleri için ideal vazopresör hala tartışmalıdır (3). Geleneksel olarak dopamin, vazopressin tedavisine rağmen hemodinamik olarak stabil olmayan donörler için ilk tercih olmuştur. Schnuelle ve ark. (13), dopaminin transplantasyon sonrası böbrek allogreft fonksiyonunu iyileştirdiğini iddia etmişlerdir. Dopamin kullanım dozu 10 mcg/kg/dk olarak önerilmektedir (13). Copeland ve ark. (12), Chamorro-Jambrina ve ark. (14) ise yaptıkları iki çalışmada şiddetli vazopleji tedavisinde dopamin yerine noradrenalin ve fenilefrin lehine bulgular elde etmişler ve uygun noradrenalin dozunu ise 0,5 mcg/kg/dk olarak önermişlerdir. Dopamin ve noradrenalin için bu dozlar OAB >60 mmHg tutulması için önerilen üst sınır dozlarıdır.

Düşük miyokardiyal fonksiyon tahmin ediliyorsa, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %45’in altında ise, dopamin, dobutamin veya adrenalin gibi bir inotropik ajan kullanılması önerilmektedir. Tedaviye yanıt, seri ekokardiyogramlar veya pulmoner arter kateteri yerleştirilmesi ile değerlendirilebilir.

Ciddi hacim yüklenmesi, metabolik asidoz veya hiperkalemi ile birlikte dirençli oligürik veya anürik akut böbrek hasarı gelişen potansiyel organ donörlerinde, sürekli renal replasman tedavisinin (SRRT) başlatılması önerilmektedir. SRRT ile tedavi edilen oligürik veya anürik 27 potansiyel donör grubu ile medikal tedavi almış grubun karşılaştırıldığı retrospektif bir araştırmada, SRRT almış potansiyel donörlerin transplantasyon başarısının daha fazla olduğu belirtilmiştir (15).

Beyin ölümünde solunumsal alkaloz (kafa içi basıncı düşürme stratejileri olarak kullanılan hiperventilasyon ve diüretik tedavisine sekonder) ve metabolik asidoz (hipoperfüzyona sekonder) de yaygındır; bu durum katekolaminlere yanıtın azalmasından vazodilatasyon ve hipotansiyon ile kötüleşmeden sorumlu olan faktörlerdir. Bu nedenle pH 7,35 ila 7,45 arasında tutulmalıdır, ancak 7,2’ye kadar olan değerler de tolere edilebilir (16).

3. Ventilasyon Desteği

Beyin ölümünde enflamatuvar, hemodinamik ya da endokrin nedenlerle gerçekleşen  akciğer hasarı özellikle akciğer transplantasyonu için kullanılacak donörlerde mutlaka tedavi edilmelidir. Böylelikle doku oksijenasyonu korunarak barotravma ve pnömoni gibi transplantasyon başarısını düşürecek problemler azaltılmış olur (17). Bu amaçla düşük tidal volüm (6-8 mL/kg), pozitif ekspiryum sonu basıncı (PEEP: 5-10 cmH₂O), minimum plato basıncı (<28 cmH₂O) ve “recruitment” manevrasını içeren akciğer koruyucu ventilasyon uygulanır. Mascia ve ark. (18) yaptıkları çalışmada potansiyel akciğer donörlerini iki gruba ayırarak ilk gruba konvansiyonel ventilasyon, ikinci gruba düşük tidal hacimli ventilasyon uygulamış ve düşük tidal hacim uygulanan gruptan elde edilen organlar ile başarılı akciğer transplantasyonun daha fazla olduğunu iddia etmişlerdir. Kan basıncı yeterli ise ventilatör ilişkili pnömoniyi engellemek için yatak başının 30° yükseltilmesi önerilmektedir. Yeterli oksijenizasyonu sağlayan en düşük FiO₂ oranı %25-40 olarak önerilmektedir.

İnspirasyon:ekspirasyon oranının (I:E) 1:1 olması, her dört saatte bir intrapulmoner perküsif ventilasyon, sekresyonları gidermek için sık bronkoskopi ve pulmoner ödemi değerlendirmek için uygulanan pulmoner ultrasonda akciğer transplantasyonunda   önerilen koruyucu ek yöntemler olarak sayılabilir (3,18,19).

Potansiyel donörlere çekilen 445 toraks tomografisinin retrospektif olarak incelendiği   bir araştırmada, akciğerlerde en yaygın bulgunun atelektazi olduğu belirtilmiştir (20). Bir başka   çalışmada ise Marklin ve ark. (21), “prone” ventilasyon uygulanan potansiyel donörlerin oksijenizasyonunda artma, bazal bölgelerdeki atelektatik alanların oranında azalma olduğunu ve transplante edilen akciğerlerin oranında artış olduğu vurgulamıştır (20). Ware ve ark. (22), pulmoner ödemi azaltmak ve alveolar sıvı klirensini iyileştirmek için inhaler yüksek doz albuterol (dört saatte bir 5 mg) ile salini karşılaştırdıkları çalışmada her iki grupta da transplante edilen organ sayısında herhangi bir fark bulunmadığını belirtmişlerdir. Albuterolün taşikardiye sebep olduğunu, mümkünse bronkodilatasyon endikasyonu olan donörlerde kullanılması gerektiğini vurgulamışlardır (22).

Özetle, potansiyel donörde mekanik ventilasyonun birincil hedefleri arteriyel kanın normalleştirilmesi, alveoler kollapsın önlenmesi ve ventilasyon parametrelerinin sürdürülmesi, hiperinflasyon ve ciddi akciğer hasarının önlenmesidir.

4. Hormon Tedavisi

Donör bakımının en önemli komponentlerinden bir tanesi hormon tedavisidir ve greft sağkalımını artıran faktörlerin başında gelmektedir. Tedaviye başlama endikasyonu olarak, bazı otörler yalnızca hemodinamik olarak riskli donörlerde tavsiye etse de büyük çoğunluk geniş bir kullanım endikasyonu önermektedir (23).

Vazopressin

Beyin ölümünde hipofiz kan akımının bozulması ve azalan hormon üretimi sonucunda 1000 mL/saat’ten fazla idrar çıkışı, hipernatremi ve hipotansiyon gelişimi ile karakterize Dİ tablosu gelişir. Dİ’nin en sık sebebi antidiüretik hormon eksikliği olup beyin ölümünde görülme sıklığı %46-87 arasındadır (23). Sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansiyonu olan ancak belirgin Dİ’si olmayan ya da aşırı idrar çıkışı olan organ donörlerinde vazopressinin hormon tedavisinin bir parçası olarak kullanılması önerilmektedir (24).

Vazopressin dozu 1 ünite başlangıç bolus infüzyonunu takiben 0,01-0,1 ünite/dk sürekli infüzyondur. Dakikada 0,04 ünitenin üzerindeki dozlar, olumsuz kardiyak etkilerle ilişkilendirilmiştir (3,12).

Desmopressin

Desmopressin asetat (minirin amp 4 µg/mL, octostim amp 15 µg/mL) antidiüretik etkisi     daha güçlü bir vazopressin analoğudur. Bu nedenle, bu ajan hipotansif olmayan Dİ’li hastalarda kullanılır. Hipernatremisi (serum Na >145-150 mmol/L) ve artmış idrar çıkışı (>2,5-3,0 mL/kg/saat) olan hastalarda, 1-4 µg intravenöz (iv) bolus veya devamlı infüzyon olarak (0,5-2  µg/saat, diürez miktarına göre titre edilerek) iv önerilen desmopressin tedavi dozudur (3).

Dİ yönetimi, serum sodyumunun 130 ila 150 mEq/L arasında ve idrar çıkışının 0,5 ila 4 mL/kg/saat arasında tutulmasını içerir. Hipernatremi varsa, %0,45’lik salin solüsyonu veya %5’lik glukoz solüsyonu ile düzeltilmelidir. Kalsiyum, fosfor, magnezyum ve potasyum gibi diğer elektrolitlerdeki bozukluklar kardiyak aritmilere zemin hazırlayabileceğinden her 6 saatte bir dikkatle izlenmelidirler (25).

Glukokortikoidler

Potansiyel donörde gerçekleşen enflamatuvar süreç ve %75 oranında görülen adrenal yetmezlik sebebiyle hidrokortizon 300 mg iv, sonra her sekiz saatte bir 100 mg   önerilmektedir (12,26). CORTICOME çalışmasında hidrokortizon verilen grupta noradrenalin dozunun daha düşük olduğu ve hemodinamik stabilitenin daha çabuk sağlandığı saptanmıştır (27). Metilprednizolon kullanım dozu ise 15 mg/kg iv infüzyon veya 250 mg iv bolus, ardından 100 mg/saat infüzyon olup, bazı çalışmalarda hiperglisemi açısından yan etki insidansının daha fazla olduğu belirtilmiştir (3).

Tiroid Hormonu

Triiyodotironin (T3) veya tiroksin (T4) hormonlarının kardiyak kontraktiliteyi artırdığını, transplante edilen organ sayısında artış sağladığını, rejeksiyon insidansını ve inotrop ihtiyacını azalttığını belirten çalışmalar mevcut olmakla birlikte, plasebo karşılaştırmalı yapılan bazı çalışmalar tiroid hormonu kullanımının kalp debisi ve vazopresör gereksinimi yönünden anlamlı bir fark yaratmadığını iddia etmiştir (28-30). Tiroid hormonu (T4)  kullanılıyorsa tipik doz 20 µg iv bolus ve ardından saatte 10 µg infüzyondur. T3’ün  ise farklı dozlarda kullanımı mevcuttur, sabit 2 µg veya vücut ağırlığına göre 0,2-0,4 µg/kg   tekrarlayan bolus dozları uygulanabilir. Ülkemizde iv form bulunmadığından enterik yoldan replasman denenebilir.

Kan şekeri Kontrolü

Hiperglisemisi olan hastalar için tipik olarak 120 ile 180 mg/dL (6,7 ile 10 mmol/L) kan şekerini hedefleyen bir insülin infüzyonu ile glisemik kontrol önerilmektedir (23). Potansiyel donörlerde glisemik kontrol konusunda yapılan çalışmalarda kesin sonuçlar elde edilemediğinden, mevcut prosedürler Amerikan Klinik Endokrinologlar Birliği ve Amerikan Diyabet Birliği’nin her 6 saatte bir kapiller kan şekeri ölçümlerinden oluşan tavsiyelerini takip etmektedir. Sürekli insülin infüzyonu uygulanan hastalarda bu zaman aralığı daha kısa olmalıdır.

5. Termoregülasyon

Hipofiz kan akımının bozulması ile beyin ölümü olgularında hipotermi ve poikilotermi görülmektedir. Bunun sonucunda enzimatik inhibisyon, enflamasyon ve vazomotor kayıp ortaya çıkmaktadır. Hafif hipoterminin böbrek allogreft fonksiyonunu iyileştirebileceğini vurgulayan çalışmalar mevcut olsa da önerilen sıcaklık normotermidir (36,5-37,5 °C) (13,31,32). Bu bağlamda kulak zarı, nazofarinks ve özofagustaki merkezi ölçümlerle hipoterminin mümkün olduğu kadar erken tespit edilmesi önemlidir. Koltuk altı, ağız boşluğu veya rektumdaki ölçümler onaylanmaz.

6. Venöz Tromboembolizm ve Stres Ülseri Profilaksisi

Potansiyel donörler de diğer yoğun bakım hastaları gibi venöz tromboembolizm açısından risk altındadır. Tromboprofilakside, normal böbrek fonksiyonu olan hastalarda düşük molekül ağırlıklı heparin (örneğin; her 24 saatte bir 40 mg enoksaparin) tercih edilir. Fraksiyone olmayan heparin (FOH) böbrek yetmezliği olan potansiyel donörler için kullanılabilir. FOH için tipik profilaktik doz, günde iki veya üç kez deri altına 5000 ünitedir (33). Stres ülser profilaksisi amacı ile proton pompa inhibitörleri kullanılmalıdır.

7. Beslenme

Yoğun sistemik enflamatuvar yanıt metabolik strese neden olur. Takiben gelişen hiperkatabolik durum, bazal orandan 2,5 kat daha yüksek bir enerji harcamasından sorumludur. Adrenalin, glukagon ve kortikosteroidlerin salınımı yoluyla oluşan “sempatik fırtına” sonrasında hipotermi, kas aktivitesinin olmaması ve beyin metabolizmasının azalması nedeniyle toplam enerji harcaması yaklaşık %30 azalır (34).

Besin alımının daha yüksek oranda organ kullanımı anlamına geldiğine dair açık bir kanıt olmamakla birlikte bu destek, kas kütlesi kaybını önlemenin yanı sıra bağışıklık fonksiyonunu da etkileyebilir. Dominguez-Roldan ve ark. (35), şiddetli hemodinamik instabilite olmamasına dikkat edilerek, temel enerji harcamasının %70-85’ine eşdeğer kalori alımını önermektedir.

8. Transfüzyon

Yeterli oksijen sunumunun sağlanması için hemoglobin düzeyi 7 g/dL’nin altında olan hastalara kan transfüzyonu yapılmalıdır. Hemoglobin 7 ile 10 g/dL arasında olduğunda, kan transfüzyonu yalnızca resüsitasyon önlemlerinin OAB hedeflerine ulaşamadığı durumlarda gerçekleştirilmelidir (36). Hematokrit >%30 tutulmalıdır. Duyarlılık potansiyelini en aza indirmek için sitomegalovirüs-seronegatif kan ve lökosit filtrelerinin kullanılması önemlidir (37).

Pıhtılaşma faktörleriyle ilgili olarak, kafa travması olan hastaların %45’e kadarı bir tür kan diskrazisi ile gelişir (38). Aynı zamanda hipotermi, metabolik değişiklikler ve asit-baz bozuklukları pıhtılaşma bozukluklarını kötüleştirir. Fibrinojen değeri 100 mg/dL’nin altında olduğunda (taze plazma verilmesinden sonra bile) ve yaygın damar içi pıhtılaşmadan şüphelenildiğinde hastaya kriyopresipitat transfüzyonu yapılmalıdır (38). Trombosit sayısı <80.000/mm³ olduğunda trombosit transfüzyonu önerilir (Tablo 1) (37).

Sonuç

Beyin ölümü tanısı halen endişelere ve tartışmalara, hukuki zorluklara yol açmaktadır. Bu nedenlerle standart beyin ölümü protokolünün kullanılması önemlidir. Beyin ölümü tanısı konulduktan sonra potansiyel donörün belirlenmesi gerçekleştirilebilir. Beyin ölümü sürecinde ortaya çıkan fizyolojik değişikliklerin düzeltilmesi organ donör adayının bakımı açısından çok önemlidir. Transplantasyon için uygun organ bulunması sorunları söz konusu olduğundan donör bakımı protokollerinin kliniklere uyarlanması ve uygulanması gereklidir.