Solunum kontrolü, beyin sapı refleksleri arasında önemli yere sahiptir. Apne testi, beyin ölümü için diğer kriterler karşılandıktan sonra solunum dürtüsünün olmadığını göstermek için yapılır. Apne testinin başarısı için uygun ön koşulların sağlanması gereklidir;

• Vücut sıcaklığı ≥36 °C,

• Sistolik kan basıncı ≥100 mmHg,

• Arteryal karbondioksit basıncı (PaCO2 35 ile 45 mmHg) ve pH normal aralıkta olmalıdır.

• Hipoksi olmaması,

• Normovolemik durum sağlanması,

• Soluma çabasını etkileyebilecek ilaçların hastaya verilmemiş olmasıdır (1,2).

Yüksek PaCO₂ değerleri ile yaşayan, PaCO₂ yükselmelerine karşı solunum dürtüsü baskılanmış hasta grubunda apne testi yapılmaması, beyin kan akımı değerlendirilen destekleyici testlere başvurulması önerilir (3).

Nöromusküler felç veya yüksek servikal omurilik lezyonları durumlarında test geçerli değildir.

Ventilatör desteğinin kesilmesi genellikle derin hipoksemi ve hemodinamik instabilite ile sonuçlanır. Bunun önlenmesi için, testten önce preoksijenizasyon yapılmalıdır. Hasta 5-10 dakika süre ile mümkünse PaO₂ >200 mmHg olacak şekilde %100 oksijen ile ventile edilmelidir. Solunum sayısı normokapniyi sağlayacak şekilde ayarlanır, PEEP 5 cmH₂O’ya düşürülür, periferik oksijen satürasyonu >%95 olduğunda, bir arteriyel kan gazı elde edilir. Daha sonra hastanın ventilatör bağlantısı kesilir. Oksijen, çapı trakeal kanülden hava kaçağına izin verecek ölçüde olan bir sonda yardımıyla ucu karinaya uzanacak şekilde yerleştirilerek, 4-6 L/dk hızında sağlanır. Yüksek akım hızları alveoldeki karbondioksit birikim hızını yavaşlatarak bekleme süresini uzatabilir. Alternatif olarak 12 L/dk oksijen akışıyla bir T-parçası sistemi veya 12 L/dk oksijen akışıyla 10 ile 20 cmH₂O sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) kullanılması yöntemler arasındadır (3,4).

Test süresince hastanın spontan solunum çabası gözlenirken aynı zamanda kalp hızı kan basıncı ve oksijen satürasyonu da sürekli izlenmelidir. Hasta ventilatörden ayrıldıktan 8-10 dakika sonra arter kan gazında PaCO₂ ölçümü yapılır. Pozitif bir apne testi (beyin ölümü ile uyumlu) için PaCO₂ >60 mmHg veya başlangıç değerlerinden 20 mmHg daha yüksek olduğunda solunum yanıtının olmaması esastır. Kan gazı örneği hızlıca bakılabiliyorsa hasta ventilatöre bağlanmadan ilk sonuç görülüp, hedeflenen PaCO₂ değerine ulaşılamadıysa ve klinik durum stabil ise test süresi uzatılarak 2 dakikada bir kan gazı örneği alınmasına devam edilir, hedef PaCO₂ değerine ulaşılınca test pozitif olarak sonlandırılır.

Apne testi sırasında hastada spontan solunum çabası gözlenirse test negatiftir (beyin ölümü ile uyumlu değildir) ve hemen sonlandırılmalıdır. Test sırasında hemodinamik bozulma ve hipoksemi olması durumunda apne testi tamamlanamamış ya da yorumlanamaz olarak kabul edilir ve kan gazı alınarak test sonlandırılır. Daha sonra tekrar uygun koşullar sağlanıp test yinelenir veya kan dolaşımını değerlendiren destekleyici testlere başvurulur.

Apne testi kanunda belirtilen uzmanlık alanlarından bir hekim tarafından yapılır ve kayıt altına alınır. Koma hali ve tüm beyin sapı reflekslerinin tam kaybı olan hastalarda uygun koşullar sağlandıktan sonra tek bir defa olarak ve tanı koydurucu test olarak yapılır. İkinci nörolojik muayene sonrasında tekrar apne testine gerek yoktur.

Apne testi sırasında hipotansiyon (sistolik kan basıncı <90 mmHg), hipoksemi (SaO₂ <% 85, >30 saniye) aritmi meydana gelebilir ve apne testinin tamamlanamamasına neden olabilir. Bu olaylar yetersiz oksijenasyon veya preoksijenasyon veya altta yatan kardiyopulmoner hastalığa bağlı olabilir. Yeni çalışmalarda uygun ön koşullarla (yeterli preoksijenasyon, asit-baz veya elektrolit anormallikleri olmaması, normotansiyon ve stabil kardiyak fonksiyon) apne testinin çoğu hastada (63 hastanın 62’si) komplikasyon olmadan tamamlandığı bildirilmiştir (5). Tamamlanamayan testler daha sonra yeniden denenebilir veya yukarıda açıklandığı gibi CPAP kullanılarak yapılabilir; bir seride bu yöntem, trakeal kanülle oksijen kaynağı kullanarak tamamlayamayan 20 hastanın 2’sinde apne testinin tamamlanmasına olanak sağlamıştır (4). Apne testi tamamlanamıyorsa yardımcı testlerin yapılması planlanmalıdır.

Ventilatörden ayrılmadan yapılan modifiye testlerde, yeni nesil ventilatörlerdeki hassas akış tetikleme ayarları, solunum çabası olarak yanlış algılanıp ventilatörün kendi kendine döngüsüne yol açabilir ve beyin ölümü olan hastalarda yanlış negatif apne testi olarak yorumlanabilir (6). Tetik akış hassasiyet eşiğini artırmak veya bir basınç tetikleme mekanizmasına geçmek, bu durumu önleyebilir.

Apne testi, ekstrakorporeal membran oksijenasyonu kullanılarak resüsite edilen hastalarda modifikasyon gerektirir, ancak bir dizi olgu raporunda uygulanabilir olduğu gösterilmiştir. Hiperkapni elde etmek için taze gaz akım hızının düşürülmesi, oksijenatör yoluyla veya endotrakeal tüp yoluyla destek sağlanarak oksijenasyonun devamı, CPAP’nin sürdürülmesi ve devre pompası akışıyla hemodinamik destek ve gerektiğinde vazoaktif ilaçları içeren bir prosedür önerilmektedir (7).

Beyin ölümünü belirlemek için gereken gözlem süresi değişmektedir (8):

Önceki kılavuzda postnatal yedinci günden önce beyin ölümü tanısı konulamaz ifadesi, yeni kılavuzlarda term yenidoğandan itibaren tanı konulabilir olarak değiştirilmiştir.

İki aydan küçük bebeklerde 48 saatlik aralıklarla yapılan klinik muayene ve iki destekleyici test uygulanması gerekir.

İki ay ile bir yaş arası bebeklerde 24 saat aralıklarla yapılan klinik muayeneler ve hekimler kurulunun uygun göreceği herhangi bir laboratuvar yöntemi (beyin bilgisayarlı tomografi olabilir) sonucu beyin ölümü tanısı konulur.

<18 yaş çocuklarda ve yetişkinlerde iki klinik muayene arasında 12 saat süre olmalıdır (9). Anoksik beyin ölümünde bu süre 24 saat olarak belirlenmiştir.

İkinci nörolojik muayene öncesi destekleyici test ile beyin dolaşımı değerlendirilip beyin ölümü ile uyumlu olması durumunda ikinci nörolojik muayene yapılmasına gerek kalmaz.

Kardiyak arrest sonrası resüsite edilen hastalarda, arrest anından itibaren en az 24 saat gözlem önerilir, çünkü kardiyak arrestten saatler sonra beyin sapı reflekslerinde spontan düzelme meydana gelebilir. İndüklenmiş hipotermi alan hastalarda, bazı motor ve beyin sapı refleksleri üç günden sonra (aldıkları sedasyon ve hipotermi etkileriyle) düzelebileceğinden, iyileşme süresi daha da uzayabilir (10). Bu tür hastalarda beyin kan akışı için yardımcı bir test yapılması tavsiye edilebilir; elektrofizyolojik parametreler de indüklenen hipotermiden etkilenebilir.