Derleme

Yoğun Bakımda Ekokardiografi Kullanımı

10.4274/tybdd.10.06

  • Burak Eşkin
  • Ahmet Coşar

J Turk Soc Intens Care 2012;10(1):0-0

Ekokardiyografi ultrasonik ses dalgalarıyla kalbin anatomik ve mekanik işlevleri hakkında bilgi edinmemizi sağlayan teşhis ve araştırma yöntemidir. Yoğun bakımda kardiyak yapıların hızlı ve non-invazif şekilde görüntülenmesi ekokardiyografinin kullanılması ile mümkündür. Ekokardiyografi ile yoğun bakımda preload, myokardial ve ventriküler fonksiyonlar, kapak hastalıkları ve vejetasyonlar, kardiak tamponad, pulmoner emboli, aort disseksiyonu ve kardiak arrest incelemeleri yapılabilir. Bu makalede ekokardiografi endikasyonları, sık kullanılan pencereler ve yoğun bakımda karşılaşılabilecek ana patolojilerin ekokardiografideki görünümlerine yer verilmiştir. (Türk Yoğun Bakım Derneği Dergisi 2012; 10: 28-36)

Anahtar Kelimeler: Ekokardiografi, yogun bakim

Giriş

Ekokardiyografi ultrasonik ses dalgalarıyla non-invazif olarak kalbin anatomik ve mekanik işlevleri hakkında bilgi edinmemizi sağlayan teşhis ve araştırma yöntemidir. İlk olarak 1950’lerde bulunmuş olmasına rağmen hemodinamik olarak instabil olan hastaların değerlendirilmesinde ilk seçenek olarak kullanılması 1980’lerin sonlarını bulmuştur (1). Son zamanlarda özellikle yoğun bakımlarda ekokardiografinin kullanımına ilgi oldukça artmıştır (2).


Ekokardiografinin Fiziği

Ultrason, frekansı saniyede 20.000' in üzerinde olan seslerdir. Ultrasonik ses dalgaları, vücut dokularında belirli yönlerde ortalama olarak saniyede 5140 metre hızla ilerler. Bu ilerleme sırasında rastladıkları dokuların özelliklerine göre yansıma ve kırılmalara uğrarlar. Kalbin değişik yapılarında yansıyan bu ses dalgaları özel alıcılarla (piezoelektrik transducer) alınıp elektriksel işaretlere çevrilir. Bu işaretler resme dönüştürülerek, ekrana yansıtılarak veya kağıda kaydedilerek ultrasonik dalgaların yansımaya uğradığı, kalpteki çeşitli faaliyetlerin yeri, yapısı ve çalışma durumu hakkında bilgiler elde edilir. Eş zamanlı (real-time) ekokardiyograflar (ekokardiyografi aleti), kalbi hareket halinde, bir film gibi renkli olarak gösterebilir. M-mode tipi ise kalp atımlarını kaydeder. Kalbe takılan suni kapakçıkların yapı ve işlerlik durumları da ekokardiyografi ile incelenebilir. Transözofagial ekokardiyografi (TOE) penetrasyon gerektirmez ve bu sayede daha iyi çözünürlükte görüntü sağlamak için daha yüksek frekanslı transdusırlar (3,5-7 MHz) kullanılır. Ekokardiyografi ile ventrikül duvarının hareketleri ve boşluğu, kalp kası büyümeleri ve kalp kapakları incelenebilmektedir. Yapılması basittir, fakat değerlendirilmesini yapabilmek için tecrübe sahibi olmak gerekir (3-8).


Ekokardiografi Endikasyonları

Yoğun bakım hastalarında ekokardiyografinin klinik uygulama rehberi 2003 yılında güncellenmiştir (Tablo 1) (9). Perioperatif TOE kullanımı için kılavuz 1996 yılında yayınlanmıştır (10). Şüpheli kalp hastalıkları, tromboembolik problemlerde yada tanımlanamayan hemodinamik bozuklukları olan anstabil hastalar için yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) kullanımı TOE’nin klinik sonuçların düzelmesinde sıklıkla kullanışlı olduğu önerilen kategori 1 endikasyonudur.


Ekokardiografinin Kullanımı

Yoğun bakımda kardiyak yapıların hızlı ve non-invazif şekilde görüntülenmesi ekokardiyografinin kullanılması ile mümkündür. Bu yaklaşım yoğun bakımda büyük öneme sahiptir. Taşınabilir olması ve hızlı tanı imkanı sağlaması nedeniyle hasta başında kullanımı kolaydır. Yoğun bakımda transtorasik ekokardiyografi (TTE); PEEP, pozisyon vermede güçlükler, drenler, kateterler, pansumanlar gibi çeşitli yoğun bakım hastasına özgül nedenlerden kaliteli görüntü sunmada bazen yetersiz kalabilir. Bu oran %30-40 olarak rapor edilmektedir. Ancak son zamanlarda yapılan teknolojik iyileştirmelerle bu oran %15 ‘e kadar düşürülmüştür (11,12).

Transözegfagial ekokardiyografi (TEE) ise özellikle aort diseksiyonu,emboli kaynağının araştırılması, prostetik kalp kapakları, valvüler vejetasyonlar, intrakardiyak şantlar ve açıklanamayan hipoptansiyon gibi çeşitli klinik tabloların değerlendirilmesinde daha ayrıntılı bilgiler sunmaktadır. Özellikle kalbin arka tarafındaki yapıların daha iyi görüntülenmesine olanak sağlamaktadır. Genel olarak TTE yoğun bakım hastalarının gereksinimlerini büyük oranda karşılamaktadır. Yoğun bakım hastalarının çoğunda TTE şokun kardiyo-vasküler nedenlerini ortaya koymada yeterli olmaktadır. TTE sadece başlangıç değil temel eko görüntüleme yaklaşımı olarak kabul edilmektedir. Ancak TTE’nin yetersiz kaldığı durumlarda TEE tercih edilmelidir. Yani Yoğun bakım hekimi hem TTE hemde TEE yaklaşımlarını uygulayabilecek donanım,bilgi ve deneyime sahip olmalıdır. Unutulmamalıdır ki TEE’nin kullanıldığı durumlarda bile klinik tanı aşamasında TTE verileri temel oluşturacaktır.
TTE ile en fazla kullanılan akustik pencereler (Şekil 1) (13-14):

1. Subkostal 4 oda.
2. Apikal 4 oda.
3. Parasternal uzun aks. (PLAX)
4. Parasternal kısa aks. (PSAX)
5. Subkostal IVK.


Yoğun Bakımda Ekokardiografi Kullanım Alanları

1. Preload Değerlendirilmesi
Yoğun akımda hemodinamik olarak unstabil hastalarda en yaygın bulgulardan biri hipovolemidir. Sol ventrikülün (LV) kısa aks görüntüsü pulmoner kapiller wedge basıncını tam olarak yansıtmayan ventriküler dolumun gerçek-zamanlı değerlendirmesini sağlar (15). LV end diastolik (LVED) ve end sistolik (LVES) alanlarının görüntülenmesi intrakardiyak volüm durumunun hızlı bir değerlendirilmesini sağlar. Hipovolemik hastalar genellikle sistol sonunda boş ventrikül ile artmış ejeksiyon fraksiyonuna işaret eden sistolde papiller kasların ‘öpüşmesi’ ve azalmış diastol sonu volümü olan hiperdinamik bir LV’e sahiptirler. Bu M Mod görüntüleme kullanılarak kolaylıkla görüntülenebilir (Şekil 2). Septik hastalar normal LVED alanı tarafından genellikle gösterilen azalmış bir afterload’a sahip olmaya eğilimlidirler. Kronik kardiak yetmezliği olan hastalar dialte LV’e ve belki yüksek LVED alanla bile hipovolemik olabilirler (16).

Stroke volum, kardiak indeks ve kardiak output transtorasik ve transözofagial ekokardiagrafi ile doğru olarak hesaplanabilir (17). Kardiak outputta %15’lik artış yoğun bakımda uygulanan sıvı resüsitasyonuna cevabın olduğunu gösterir (18).

inferior vena kavanın ölçülmesi ve solunumla bunda meydana gelen değişiklikler hipovoleminin değerlendirilmesinde köşe taşını oluşturur (19-21). Şekil 3’de ekokardiografide inferior vena kava ölçümü gösterilmektedir.

2. Miyokardial Fonksiyonun Değerlendirilmesi
LV sistolik fonsiyonunun tamamı sistol sırasında myokardiumun kalınlığı ve kontraktilitesinin gözlenmesi ile değerlendirilebilir. Çıplak gözle değerlendirildiğinde sol ventrikül işlevleri normal, hiperdinamik, anormal ve ciddi disfonksiyon olarak sınıflandırılır (15). Normovolemik hastalarda, LVED ve LVES alanlarının ölçümü ejeksiyon fraksiyonunun hesaplanmasında kullanılabilir. ICU uygulamarında TOE kullanımının myokardial fonksiyonlar üzerinde pulmoner arter kateteri kaynaklı göstergelerin kullanımına göre daha iyi bilgiler sağladığı gösterilmiştir (15). Ekokardiyografi aynı zamanda rejyonal duvar hareket anormalliklerinin (RWMA) tanımlanmasını sağlar. Bu EKG değişikliklerine göre daha duyarlı bir miyokardial iskemi belirtecidir ve intraaortik balon pompası yerleştirilmesi düşünüldüğünde, koroner anjiyografide yada revaskularizasyon sürecinde karar vermeye yardımcı olabilir.

2.1. Sepsise İlişkin Kardiyomiyopatinin İncelenmesi
Klasik olarak sepsis normal veya yüksek kardiyak out-putlu hiperdinamik durum olarak düşünülür. Fakat ekokardiyografik çalışmalar göstermektedirki ventrikül fonksiyonları ileri derecede bozulmuştur. Parker ve arkadaşları (22) septik şokta sol ventrikül hipokinezisini ilk olarak tanımlamışlardır. Sepsis olgularında sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (EF) düşüklüğüne karşın yeterli sol ventrikül çıktısı akut sol ventrikül dilatasyonunun sonucudur.

Septik hasta hastabaşı ekokardiyografisi hemodinamik instabilitenin nedenini (kardiyojenik, hipovelemik yada septik) ortaya koymada ve tedavinin optimizasyonu (Sıvı tedavisi, inotropik ajan, vazopressör kullanımı yada kombinasyonları gibi) sağlamada yararlı olabilir. Tedavinin etkinliği ve yeterliliğini sağlamada sık aralıklarla yapılan hastabaşı inceleme önemlidir.

3. Ventriküler Fonksiyonların Değerlendirmesi
Yoğun bakımda hemodinamik olarak anstabil hastanın değerlendirilmesinde sol ventrikül sistolik fonksiyonunun doğru ve zamanında değerlendirilmesi tedavinin önemli unsurlarından birini oluşturmaktadır. Ventrikül fonksiyonu kabaca tek başına görsel inspeksiyonla niteliksel olarak değerlendirilebilir. Deneyimli klinisyenler tarafından uygulandığı zaman çok güvenilir bilgiler sunmaktadır. TTE ile yeterli ve güvenilir görüntü elde edilemeyen olgularda ise TEE ile ventrikül işlevleri ile ilgili yeterli bilgi elde edilebilir.

3.1. Sol Ventrikül Fonksiyonu ve Ventriküler Etkileşimin Değerlendirilmesi
Yoğun bakımda ekokardiyografik incelemenin en önemli kısmını ventrikül fonksiyonları oluşturmaktadır. TTE ile değerlendirilen 115 yoğun bakım hastasının alındığı Bruch ve ark.’nın çalışmasında (23); en sık endikasyonun (%67) hemodinamik instabilite olduğu, bu olgulardan da %26’sında sol ventrikül disfonksiyonu olduğu (EF<%30) bildirilmiştir. Vignon ve arkadaşlarının (24) yaptığı bir çalışmada yoğun bakımda mekanik ventile edilen hastaların %77’sinde TTE ile yeterli düzeyde ventrikül işlevleri hakkında bilgi elde edilmiştir. TEE ‘ye diğer endikasyonlar için gerek duyulmasına karşın pozitif basınçlı ventilasyonun uygulandığı hastalarda bile TTE ventrikül işlevleri için yeterli bilgi sunmuştur. Şekil 4’de transtorasik ekokardiografi ile sol ventrikül hipertrofisi görülmektedir.

Sol ventrikül fonksiyonu ve ventriküler etkileşimin değerlendirilmesi ile ilgili şu noktalar vurgulanmalıdır:
• Yoğun Bakım hastalarında sol ventrikül disfonksiyonu sıktır.
• Açıklanamayan hemodinamik instabilitesi olan yoğun bakım hastalarında ventrikül işlevleri değerlendirilmelidir.
• TTE ile çoğu yoğun bakım hastalarında ventrikül işlevleri hakkında bilgi elde etmek için yeterlidir. Eğer TTE yetersiz görüntü sunuyorsa TEE ile doğrulanmalıdır.
• Yoğun bakımda; ventrikül dolum basınçının yükseldiği (Pulmoner arter oklüzyon basıncının artığı) ve ejeksiyon fraksiyonunun normal yada yüksek olduğu durumlarda diyastolik disfonksiyondan şüphe edilmelidir. Miyokardın diyastolik işlevleri çok çeşitli faktörlerden (sol atrial basınç, kalp atım hızı, iskemi, ventriküler hipertrofi, kapak hastalıkları) etkilenmektedir.

3.2. Sağ Ventrikül Fonksiyonu ve Ventriküler Etkileşimin Değerlendirilmesi
Yoğun bakımda erişkinlerde akut kor pulmonalenin 2 ana nedeni olan pulmoner emboli (PE) ve akut respiratuar distres sendromu (ARDS) sağ ventrikül işlevini değiştireblirler PEEP veya pulmoner vasküler dirençteki artış gibi sağ ventrikül ardyükünü (afterload) artıran durumlar sağ ventrikül işlevi üzerinde önemli derecede etkiye sahip olacaklardır. Sağ venrikül sistolik disfonksiyonu genelikle inferiör miyokard infaktüslerinde izlenen sağ ventrikül infarktlarında görülmektedir. Sickle-cell anemi krizi, hava ve yağ embolisi,miyokardiyal kontüzyon ve sepsis ensık sağ kalp fonksiyon bozukluklarına yol açmaktadır. ARDS veya PE’ ye bağlı gelişen anstabil bir yoğun bakım hastasında sağ ventrikül disfonksiyonu tanısı hem tedavi (sıvı yükleme,vazopressör kulanımı ve trombolitik kullanımı) hemde prognozu etkiliyebilir. Sağ ventrikül ekokardiyografik değerlendirmesi hem kavite hemde septumun boyut ve kinetik açısından değerlendirlmesini içerir. Sağ ventrikül boyut ve işlev değerlendirmesi sol ventrikülle görsel karşılaştırılması ile yapılır.Sağ ventrikül diyastolik fonksiyonu ise TTE veya TTE ile apikal 4 oda (A4C) planında “end-diyastolik area”ölçülerek elde edilebilir (Şekil 5). Sağ ventrikül dilatasyonunu değerlendirmede en iyi yöntemlerden biri sağ ventrikül ile sol ventrikül boyutları arasındaki oranı kulanmak olup normalde bu oran:0.6-1.0 olup ciddi sağ ventrikül hipertrofilerinde >1 olabilmaktadir. Sağ ventrikül diyastolik genişlemeleri genelikle sağ atrial dilatasyonu,inferiör vena kava dilatasyonu ve triküspit regürtasyonuna bağlı gelişir. Sağ atriumdaki basınç sol atriyumdakini aşınca foramen ovale açılabilir. Sağ ventriküldeki büyüme sol ventrikül geometrisinde distorsiyon ve interventriküler septumda anormal hareketlere yol açabilir. Sağ ventrikül aşırı yüklenmelerinde(hem basınç hemde volum olarak) interventriküler septum düzleşir ve sol ventrikül “D”şeklini alır bu paradoksal septum hareketi interatrial seviyedede görülebilir.

4. Kapak Hastalıkları ve Vejetasyonların Değerlendirilmesi
Kardiyak kapak fonksiyonlarının değerlendirilmesi için kardiyak cerrahide TOE kullanımı ispatlanmıştır. Anstabil postoperatif kardiak hastalarda, TOE fonksiyon bozukluğu yada paravalvuler kaçak yönünden replase kapağın değerlendirilmesine yada onarılmış kapağın değerlendirmesine izin verir. TTE vejetasyonları tespit edebilir fakat TOE’nin daha üstün rezolüsyonu endokarditten şüphelenilen hastalarda bunun için onu daha uygun hale getirir. Vejetasyonlar tipik olarak pulmoner ve aortik (Şekil 6) kapakların ventriküler kısmı üzerinde ve mitral ve triküspit kapakların atriyal kısmı üzerinde uzanırlar.

5. Kardiak Tamponadın İncelenmesi
Perikardda sıvı birikimine sekonder intraperikardiyal basınç artışı ile ventriküllerin diyastolik doluşunun kısıtlanması, atım volümü ve kalp debisinin düşmesi ile ortaya çıkan klinik tablo kalp tamponadı olarak tanımlanmaktadır (25). Perikard sıvısında kesin tanı ekokardiyografi (EKO) ile konmaktadır. İki boyutlu EKO’da sol ventrikül arka duvarı ile posterior pariyetal perikard arasında veya sağ ventrikül ön duvarı ile komşu pariyetal perikard arasında ekosuz alan saptanması perikard sıvısı için patognomoniktir (Şekil 7). Ekokardiyografik bulgular arasında en karakteristik olan, ancak tamamen spesifik olmayan bulgu kalp boşluklarında kollaps izlenmesidir. Kollaps çoğunlukla sağ kalp boşluklarında görülür. Erken diyastolde sağ ventrikül serbest duvarı kollabe olurken, diyastol sonunda sağ atriyum duvarı kollabe olur ve ventrikül sistolüne kadar devam eder. Sağ ventrikül kollapsının tamponad için sensitivitesi düşük ancak spesifisitesi yüksektir. Sağ atriyum kollapsında ise eğer kalp siklusunun en az %30’u kadar içe doğru hareket devam ediyorsa spesifisitesi yüksektir (26).

6. Pulmoner Embolinin İncelenmesi
Pulmoner emboliye bağlı akut kor pulmonale nedeniyle gelişen hemodinamik instabilite yoğun bakım hastalarında sık görülmektedir (27). Pulmoner anjiyografi pulmoner emboli (PE) tanısı için gold standart olmaya devam etmektedir. Diğer mevcut görüntüleme modaliteleri ventilasyon-perfüzyon görüntülenmesi, spiralli bilgisayarlı tomografi (CT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) anjiografiden oluşur. Ekokardiyografi PE’nin tespitinde düşük duyarlılığa sahip olsa da, radyolojik bir alana transfer edilmeye uygun olmayan anstabil hastalarda kullanışlı olabilir. Ekokardiyografi pulmoner emboli tanısının yatakbaşında dakikalar içinde yapılmasını olanaklı kılar. Yatakbaşı TTE ile akut kor pulmonale tanısının yapılmasının dolaylı olarak massif pulmoner embolinin tanısında önemli katkısı olacaktır. McConnel ve arkadaşları (28) yaptığı bir çalışmada akut PE olgularında sağ ventrikül disfonksiyonun “mid-free” duvarda akinezi apekse yakın bölgelerde ise normal hareket gibi farklı bölgesel paternleri ile karşılaşmışlardır. Bazen, trombüs proksimal pulmoner arterlerde, sağ ventrikül içerinde öne arkaya hareket ederken yada sağ atriumda görüntülenebilir. Bununla birlikte, PE ve şokta hastaların %80’i dilatasyon ve disfonksiyon gibi RV gerilim işaretlerine sahip olur. Sağ atrial apendiks içindeki trombusün görüntülenmesi sistemik embolinin kaynağını açıklayabilir ve hasta antikoagulasyonunu hızlandırabilir.

Klinik olarak ciddi PE şüphesi olan olgularda; tüm bölgelerde anormal duvar hareketleri ile karekterize primer pulmoner hipertansiyonun aksine özelliklede “mid-free” duvara yakın bölgesel sağ ventrikül anormal duvar hareketleri akut PE tanısında oldukça yaralıdır.

7. Aort Disseksiyonun İncelenmesi
Modern görüntülemelerin gelmesiyle, kontrastlı CT akut aort disseksiyonunun tanısı için altın standart olmuştur; bununla birlikte ekokardiografide önemli role sahiptir. Ekokardiografiyi ilk değerlendirme seçeneği olarak kullanılan yer olan bazı merkezlerde operasyon salonuna direk transfer edilebilmesi için akut aort disseksiyonundan şüphenilen hastalarda bu rutin uygulamadır. Şekil 8’de aort disseksiyonunda intimal katlantı, yalancı lümen ve bunun dopler ekokardiografi ile doğrulanması gösterilmiştir.

8. Kardiyak Arrestin İncelenmesi
Bilindiği gibi kardiyak arrest olgularında dolaşımın olup olmadığı araştırılırken periferik nabazanlara bakılır. Nabız değerlendirmesindeki amaç kardiak output yaratan bir kardiyak aktivitenin olup olmadığını saptamaktır. Ancak bazı durumlar var ki nabız olmamasına karşın monitörde kardiyak ritim olabilir. Bu durm nabızsız elektriksel aktivite yada elektromekanik disosiasyon (EMD) olarak adlandırılır. EMD düşünülen bir hastada hastabaşı eko çalışması yapılırsa bazılarında ritmin ötesinde mekanik aktivitede olduğu gözlenir ve bu durum yalancı (pseudo) EMD diye adlandırılır. Önemi ise yalancı-EMD lilerin daha iyi prognoza sahip olduklarıdır. Ekokardiyografi ayrıca asistolinin hatta monitörde tanı konmasında sıkıntılı olan ventriküler fibrilasyon olgularının tanısının doğrulanmasındada kullanılabilir. Optimal resüsitasyon ABCDE sinde E harfi hedefe yönelik hastabaşı ekokardiyografi olarak değerlendirilmelidir. Ancak resüsitasyona devam yada sonlandırılmasında ekokardiyografiden elde edilen verilerin nasıl, ne zaman ve hangi durumlarda kullanılacağı henüz belirlenmemiştir. Şekil 9’da masif tromboemboli sonrası kardiak arrest olan hastanın midözefagial ekokardiografisinde trombüsler ve sağ atrial dilatasyon gösterilmiştir.

9. Travma Bulgularının Tespiti
Torasik yaralanmalar travma sonucu ölümlerin yaklaşık dörtte birini oluşturur. Ekokardiyografik hedefe odaklı hızlı bir değerlendirme ile perikardial koleksiyon, myokardial kontüzyon, mediastinal hematomlar, aortik intramural hematomlar, aortik disseksiyon ve plevral koleksiyonlar tespit edilebilir.

10. Diğer patolojiler
Patent foremen ovaleyi içeren interatriyal septal defektler, interventrikuler septal defektler, plevral efüzyonlar, aorta içindeki mobil ateromlar ve bazen hepatik patoloji ekokardiyografi kullanılarak tam olarak tespit edilebilir.


Sonuç

Yoğun bakımda hemodinamik izlemde yatakbaşı kardiyo-vasküler işlevlerin dinamik değerlendirilmesinde ekokardiyografi oldukça yararlı bir tanısal girişim olarak gözükmektedir. Acil kardiyak patolojilerin (intra kardiak trombus, kardiak tamponad, vs.) hızlıca değerlendirilmesinde, sıvı yada inotropik ajan uygulama kararları verilmesinde, septik şoktaki hastanın hemodinamik yanıtının izlenmesinde ve kalp akciğer etkileşimlerinin değerlendirilmesinde hatta ventilatör ayarlarının gözden geçirilmesinde; ekokardiyografi yoğun bakım hekiminin kullanmak zorunda olacağı en önemli tanı aracıdır. Kısacası ekokardiyografi cihazı yoğun bakımlarda yerini alırken hekimlerinde yatakbaşı ekokardiyografi uygulamalarına süratle başlamaları bir zorunluluk olarak karşımızda durmaktadır.

Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Ahmet Coşar, Gülhane Askeri Tıp Akademisi Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
GSM: +90 532 463 64 90 E-posta: acosar@gata.edu.tr Geliş Tarihi/Received: 12.03.2012


1. Vieillard-Baron A, Prin S, Chergui K, Dubourg O, Jardin F. Hemodynamic instability in sepsis: bedside assessment by Doppler echocardiography. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1270-6.
2. Vieillard-Baron A, Slama M, Cholley B, Janvier G, Vignon P. Echocardiography in the intensive care unit: from evolution to revolution? Intensive Care Med 2008;34:243-9.
3. Geiser EA (1991). Echocardiography: physics and instrumentation. In: Marcus M, ed. Cardiac imaging:a companion to Braunwald’s heart disease. Philadelphia: WB Saunders, pp. 348-64.
4. Goldman DE, Jueter DF. Tabular data of the velocity and absorption of high-frequency sound in mammalian tissues. J Acoust Soc Am 1956;28:35-7.
5. Feigenbauin H (1994). Instrumentation. In: Feigenbaum H, ed. Echocardiography. Philadelphia: Lea & Febiger , pp. 1-67.
6. Sehgal CM (1996). Principles of ultrasonic imaging and Doppler ultrasound. In: St John Sutton MG, ed. Textbook of echocardiography and Doppler in adults and children. Cambridge: Blackwell Science, pp. 3-30.
7. Somer JC (1993). Principles of phased-array imaging. In: Roelandt JRTC, ed. Cardiac ultrasound. Edinburgh: Churchill Livingstone, pp. 21-32.
8. Bom N. Ligtvoet CM (1993). Principles of cardiac ultrasound. In: Roelandt JRTC, ed. Cardiac ultrasound. Edinburgh: Churchill Livingstone, pp. 9-20
9. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP et al (2003). ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines 2003. American College of Cardiology web site. Available at www.acc.org/clinical/guidelines/echo/index.pdf
10. Practice guidelines for perioperative transesophageal echocardiography. A report by the American Society of Anesthesiologists and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force on Transesophageal Echocardiography. Anesthesiology 1996;84:986-1006.
11. Hwang JJ, Shyu KG, Chen JJ, Tseng YZ, Kuan P, Lien WP. Usefulness of transesophageal echocardiography in the treatment of critically ill patients. Chest 1993;104:861-6.
12. Cook CH, Praba AC, Beery PR, Martin LC. Transthoracic echocardiography is not cost-effective in critically ill surgical patients. J Trauma 2002;52:280-4.
13. https://www.stanford.edu/...echocardio/.../Echocardiography_in_ICU
14. Beaulieu Y. Bedside echocardiography in the assessment of the critically ill. Crit Care Med 2007;35(5 Suppl):S235-49.
15. Benjamin E, Griffin K, Leibowitz AB, Manasia A, Oropello JM, Geffroy V, et al. Goal-directed transesophageal echocardiography performed by intensivist to assess left ventricular function: comparison with pulmonary artery catheterization. J Cardiothorac Vasc Anesth 1998;12:10-5.
16. Osman D, Ridel C, Ray P, Monnet X, Anguel N, Richard C, et al. Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge. Crit Care Med 2007;35:64-8.
17. Lewis JF, Kuo LC, Nelson JG, Limacher MC, Quinones MA. Pulsed Doppler echocardiographic determination of stroke volume and cardiac output: clinical validation of two new methods using the apical window. Circulation 1984;70:425-31.
18. Charron C, Caille V, Jardin F, Vieillard-Baron A. Echocardiographic measurement of fluid responsiveness. Curr Opin Crit Care 2006;12:249-54.
19. Feissel M, Michard F, Faller JP, Teboul JL. The respiratory variation in inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy. Intensive Intensive Care Med 2004;30:1834-7.
20. Barbier C, Loubieres Y, Schmit C, Hayon J, Ricome JL, Jardin F, et al. Respiratory changes in inferior vena cava diameter are helpful in predicting fluid responsiveness in ventilated septic patients. Intensive Care Med 2004;30:1740-6.
21. Jue J, Chung W, Schiller NB. Does inferior vena cava size predict right atrial pressures in patients receiving mechanical ventilation? J Am Soc Echocardiogr 1992;5:613-9.
22. Parker MM, Shelhamer JH, Bacharach SL, Green MV, Natanson C, Frederick TM, et al. Profound but reversible myocardial depression in patients with septic shock. Ann Intern Med 1984;100:483-90.
23. Bruch C, Comber M, Schmermund A, Eggebrecht H, Bartel T, Erbel R. Diagnostic usefulness and impact on management of transesophageal echocardiography in surgical intensive care unit. Am J Cardiol 200315;91:510-3.
24. Vignon P, Mentec H, Terré S, Gastinne H, Guéret P, Lemaire F. Diagnostic accuracy and therapeutic impact of transthoracic and transesophageal echocardiography in mechanically ventilated patients in the ICU. Chest 1994;106:1829-34.
25. Chetcuti S (2000). Pericardial effusion. In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ (eds). Manual of Cardiovascular Medicine. 1st ed. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins,:363-73.
26. Spodick DH. Acute cardiac tamponade. N Engl J Med 2003;349:684-90.
27. J. Kjaergaard, P. Sogaard, and C. Hassager. Right ventricular strain in pulmonary embolism by Doppler tissue echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2004;17:1210-2.
28. McConnell MV, Solomon SD, Rayan ME, Come PC, Goldhaber SZ, Lee RT. Regional right ventricular dysfunction detected by echocardiography in acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 1996;78:469-73.
29. Tsai SK, Wang MJ, Ko WJ, Wang SJ. Emergent Bedside Transesophageal Echocardiography in the Resuscitation of Sudden Cardiac Arrest after Tricuspid Inflow Obstruction and Pulmonary Embolism. Anesth Analg 1999;89:1406-8.