Olgu Sunumu

Salmonella Gastroenteritine Bağlı Rabdomiyoliz ve Akut Böbrek Yetmezliği ile Birlikte Olan Akut Pankreatit Olgu Sunumu

10.4274/tybd.05902

  • Şenay Canikli Adıgüzel
  • Asuman Mehel
  • Ercüment Ersözlü

Gönderim Tarihi: 20.12.2015 Kabul Tarihi: 25.04.2016 Turk J Intense Care 2017;15(3):130-133

Bu yazıda Salmonella gastroenteritinin nadir görülen ciddi bir komplikasyonu olan akut pankreatit, akut böbrek yetmezliği ve rabdomiyolizin bir arada olduğu olgumuzu paylaşmayı amaçladık. Ateş yüksekliği, karın ağrısı, ishal şikayetleri ile acil servise başvuran hasta akut böbrek yetmezliği (ABY), ileus ön tanısı ile acil olarak ameliyata alındı. Girişim sırasında cerrahi patolojiye rastlanmayan hasta ABY, hipovolemi bulguları ile üçüncü basamak yoğun bakım ünitesine (YBÜ) alınarak takip ve tedavisi düzenlendi. YBÜ’de amilaz, lipaz, kreatin kinaz yüksekliği, artarak devam eden böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastanın gaita kültüründe Salmonella paratyphi A üremesi oldu. Salmonella enfeksiyonuna bağlı akut pankreatit tanısı konarak takip ve tedavisi planlandı. Hastanın takibinde pankreas enzim seviyeleri geriledi ve hemodiyaliz ihtiyacı olmadan ABY tablosu düzeldi. Yedinci günde genel cerrahi servisine nakledildi.

Anahtar Kelimeler: Salmonella parathphi A,akut pankreatit,akut böbrek yetmezliği,rabdomiyoliz

Giriş

Akut pankreatit pek çok etiyolojik faktör ile ortaya çıkabilen bir akut batın tablosudur. Kan ve idrarda pankreas enzim yüksekliği ile seyreder (1). Enfeksiyonlar akut pankreatitin nadir sebeplerindendir. Salmonella enfeksiyonu etiyolojik sebepler arasında yer almaktadır. Salmonella enfeksiyonu farklı mekanizmalar ile yayılım göstererek pankreas, kemik iliği, karaciğer, kalp, böbrek, kas ve kemik invazyonu yapabilir. Sonuçta hemodiyaliz ihtiyacına kadar ilerleyebilen akut böbrek yetmezliği görülebilmektedir (2). Bu olgu sunumunda Salmonella enfeksiyonunun sebep olduğunu düşündüğümüz akut pankreatit, rabdomiyoliz ve akut böbrek yetmezliği tablosunu paylaşmak istedik.


Olgu Sunumu

Akut batın ön tanısı ile dış merkezden gönderilen 27 yaşındaki erkek hastanın şiddetli karın ağrısı, ateş yüksekliği şikayeti vardı. Hastanın öyküsünde bu şikayetlerin 4 gün önce aniden başladığı ve beraberinde ishali de olduğu öğrenildi. Hasta 15 gün önce fasyal paralizi geliştiği için kulak burun boğaz uzmanının önerisi ile steroid (10 mg/gün metil prednizolon) kullanıyordu. Hastanın acil servisteki muayenesinde kan basıncı: 120/75 mmHg, kalp hızı: 110/dk, ateş: 37,8 °C, batın hassas, “rebound” pozitif idi. Laboratuvar tetkiklerinde kan üre azotu (BUN): 71 mg/dL, kreatinin (Cr): 6,59 mg/dL, aspartat aminotransferaz (AST): 61 U/L, alanin aminotransferaz (ALT): 85 U/L, amilaz: 134 U/L, kreatin kinaz (CK): 1489 IU/L, lökosit (WBC): 12000 103/µL, hemoglobin (HGB): 17,9 g/dL idi. Ayakta direkt batın grafisinde hava sıvı seviyesi mevcuttu. Acil serviste hastayı genel cerrahi, dahiliye, enfeksiyon hastalıkları bölümleri değerlendirdi. Bu bulgular ile hasta ileus ön tanısı ile acil olarak ameliyata alınarak laparatomi yapıldı. Girişim sırasında akut batın tablosunu açıklayan bir bulguya rastlanmadı. Hasta BUN/Cr yüksekliği, hipovolemi, akut batın tablosunun açıklanamaması sebepleri ile yakın takip amaçlı 3. basamak yoğun bakım ünitesine (YBÜ) alındı. Hasta YBÜ’ye kabulünde bilinci açık, koopere, oryante, spontan solunumu yeterli, normotansif ve taşikardik idi. Hastaya enfeksiyon hastalıklarının önerisiyle akut gastroenterite yönelik ampirik olarak siprofloksasin başlandı. Santral ven kateteri ile santral ven basıncı (CVP) 8-12 cmH2O olacak şekilde sıvı replasmanı yapıldı, sonraki gün intravenöz beslenme başlandı. Nefroloji ve genel cerrahi bölümleri ile her gün konsülte edildi. Genel cerrahinin önerisi alınarak ikinci gün oral almaya başladı. Gaita çıkışı olmaması sebebi ile ilk gün gönderilemeyen gaita kültürü ve mikroskobik incelemesi için örnek bu gün gönderildi, mikroskopi sonucu normal idi. Yapılan batın ultrosonografisi normal olarak değerlendirildi. Ancak hastanın karın ağrısı şiddeti azalmakla beraber devam etti. Üçüncü gün hastanın amilaz seviyesinde anormal bir artış dikkat çekti ve lipaz seviyesine bakıldı (Tablo 1). Lipaz seviyesinde de yükselme görülen hasta tekrar genel cerrahi ile konsülte edildi ve akut pankreatit olduğu düşünülerek oral alımı kapatıldı. Hastanın hastaneye yatmadan 1 gün öncesine kadar steroid kullanımı öyküsü olduğu için ilk etapta steroid kullanımına bağlı akut pankreatit olabileceği düşünüldü. Dördüncü gün gaita kültür sonucunda Salmonella paratyphi A üremesi oldu. Bunun üzerine ilaca bağlı akut pankreatit tanısından uzaklaşılarak Salmonella’ya bağlı akut pankreatit olabileceği düşünüldü. Üreyen bakteri Siprofloksasin duyarlı olduğu için mevcut tedavi devam ettirildi. Hastanın YBÜ’deki destek ve semptomatik tedavisi devam etti, uygun sıvı durumu sağlanarak hemodiyaliz ihtiyacı olmadan akut böbrek yetmezliği düzeldi ve akut pankreatit tablosu geriledi. Yatışının yedinci gününde genel cerrahi servisine nakledilen hasta 13. günde servisten şifa ile taburcu oldu.


Tartışma

Akut pankreatit tipik olarak karın ağrısı ile başlayan ve genellikle pankreasın enflamatuvar hastalığı sonucu kan ve idrarda pankreas enzimlerinin yüksekliği ile birlikte seyreden akut bir klinik tablodur (1). Biliyer sistem taşı ve alkol akut pankreatit gelişiminden sorumlu iki temel faktördür. Olguların %70’inde bu iki etken sorumludur. Ancak %20 olguda etiyolojik faktör bulunamamıştır (idiyopatik pankreatit). İlaçlar geri kalan %10’luk kısmın 1/5’ini oluşturur. Bir ilacın pankreatite yol açtığını söyleyebilmek için pankreatite yol açabilecek diğer durumların bulunmaması, ilaç kesilince bulguların gerilemesi, ilacın tekrar kullanılmasıyla da pankreatit atağının tekrarlaması gerekir (3). Pankreatite yol açan başka bir etken de enfeksiyonlardır. Birçok enfeksiyon ajanı akut pankreatit oluşturabilir. En sık kabakulak ve koksaki B virüsleri sorumludur (2). Salmonellozis de akut pankreatit etkenleri arasındadır. Klasik enterik ateş sebepleri Salmonella typhi ve genellikle daha az etken olan Salmonella paratpyhi A, B, C serotipleridir. Salmonella typhi daha şiddetli gastroenterit yaparken Salmonella paratyphi daha ılımlı gastroenterit yapar. Bununla beraber Salmonella paratyphi ciddi ve genellikle yaşamı tehdit eden enfektif endokardit, hepatit, perikardit, venöz tromboz, osteomiyelit, menenjit, kemik iliği infiltrasyonu ve pankreatit yapar. Salmonella paratyphi A gram-negatif basildir, kontamine su ve yiyeceğin alınmasından sonra epitel hücrelerine penetre olarak makrofajların fagositozu ile retiküloendotelyal sistemde kolonize olur. Tanıda altın standart kan, gaita, idrar, gastrik sekresyon, intestinal sekresyon veya kemik iliğinde kültürde pozitif olmasıdır (4,5).

Bizim olgumuzda gaita kültüründe Salmonella paratpyhi A üremesi olduğu için Salmonella’ya bağlı akut pankreatit tanısı daha kuvvetli düşünülmüştür. Çünkü ilaca bağlı pankreatit diyebilmek için pankreatite yol açabilecek diğer etiyolojik faktörlerin ekarte edilmesi gerekir (3).

Akut pankreatit kliniğinde %95-98 karın ağrısı, %85-90 kusma, %60-90 ateş, abdominal distansiyon, ileus, taşikardi, hipotansiyon, şok, nörolojik bulgular, asit, Cullen belirtisi, Grey Turner bulgusu, Fox bulgusu gibi deri bulguları, metabolik asidoz, hiperglisemi, hipokalsemi gibi metabolik bozukluklar, sarılık, ekstremitelerde ağrılı nodüller, plevral efüzyon, çoklu organ yetmezliği görülebilir (2). Olguda karın ağrısı, ileus, batın hassasiyeti ve “rebound” pozitifliği vardı.

Akut pankreatit tanısında amilaz seviyesinin 2-3 kat yükselmesi anlamlıdır. Amilaz yüksekliği %70-80 sensitif %70 spesifiktir. Lipaz seviyesi ise akut pankreatitlerde %87 oranında yüksek bulunmuştur, lipaz seviyesi pankreatit tanısı için %90 spesifik %70 sensitiftir (2). Olgumuzda amilaz ve lipaz seviyesi anlamlı derecede yüksekti ve akut pankreatit tanısını düşünmemizde en büyük rolü oynadı.

Akut pankreatitte albümin seviyesi %10 olguda düşüktür ve kötü prognoz göstergesidir. Bu olguda albümin seviyesi en düşük 3 gr/dL ölçülmüştür. Akut pankreatitte hipokalsemi %30 oranında bildirilmiştir. Bizim olgumuzda hipokalsemi görülmedi (2).

Salmonella enfeksiyonunun kliniğinde beş farklı form gözlenir; gastroenterit, enterik ateş, bakteriyemi, kronik taşıyıcılık, bir ya da daha fazla alanda lokalize olmak. Pankreasta lokalizasyon nadir gözlenir ancak sıklıkla cerrahi yaklaşım gerektirir. Salmonella enfeksiyonunda pankreatik psödokist oluşumu da görülebilir. Enfeksiyonun muhtemel mekanizması hematojen yol ile pankreas kanallarının enfekte olması ve intestinal kanaldan lenfatik yayılım olabilir (6).

Vasilescu ve ark. (7) deneysel akut pankreatit çalışmalarında endotoksin translokasyon yöntemini kullanmışlar. Ratların barsak lümenine endotoksin enjekte etmişler ve 12 saat sonra karaciğer, akciğer, kolon ve mezenterik lenf nodlarında endotoksin tespit etmişlerdir. Bu çalışmanın sonucu enfeksiyonun lenfojen ve hematojen yayılımının olduğunu desteklemektedir.

Rabdomiyoliz, akut böbrek yetmezliği, pankreatit, menenjit, miyokardit, parotit, artrit, osteomiyelit, nadir Salmonella komplikasyonlarıdır. Tifolu hastalarda böbrek komplikasyonları %2-3 oranında görülür. Ciddi olgularda akut böbrek yetmezliği de olabilir. Böbrek komplikasyonlarının en sık sebebi dehidratasyon, şok ve rabdomiyoliz olarak bildirilmektedir (8). Salmonella’nın böbrek üzerine intrinsik toksik etkisini Van Doorn ve ark. (9) göstermişlerdir. Onların hipotezine göre Salmonella’nın toksik etkisi renin anjiyotensin aksını harekete geçirmesi ve pro-enflamatuvar sitokinlerin renal perfüzyonu bozması ile olur (8). Akut pankreatitin en sık görülen sistemik komplikasyonlarından olan böbrek yetmezliğinin dehidratasyon, şok ve rabdomiyolize bağlı gelişebildiği düşünülmektedir (8). Nadir bir komplikasyon olarak rabdomiyoliz ve böbrek yetmezliği bildirilen başka bir olguda hasta imipenem/cilastatin ve hemodiyaliz tedavisi ile düzelmiş ve taburcu edilmiştir (10). Bizim hastamızda da CK yüksekliği ve böbrek fonksiyon bozukluğu tablosu vardı (Tablo 1). CVP 8-12 mmHg arasında tutularak sıvı tedavisi düzenlendi, CK seviyeleri günler içinde geriledi ve idrar çıkışı yeterli olan hastamızın böbrek fonksiyon testlerindeki bozukluk hemodiyaliz ihtiyacı olmadan düzeldi. Ali ve Abdalla (11) bildirdiği bir başka olguda Salmonella typhi enfeksiyonu sonrası rabdomiyoliz, böbrek yetmezliği ve her iki alt ekstremitede güçsüzlükle seyreden polinöropati görülmüş ve elektromiyografide diffüz aksonal sensörimotor polinöropati tespit edilmiştir. Hastamız YBÜ’de postoperatif erken dönemde mobilize edildi ve kas güçsüzlüğü yoktu.

Manmeet ve ark. (12) olgusunda ise karın ağrısı, ateş yüksekliği, kusma, hematüri, dizüri, hipotansiyon ile gelen hastada böbrek fonksiyon testlerinde yükselme, potasyum yüksekliği, kas enzimlerinde yükselme, laktat dehidrogenaz yüksekliği tespit edilmiştir. Batın ultrasonografisinde anlamlı bir pozitif bulgu saptanmamıştır. Hastanın takibinde hemodiyaliz ihtiyacı gelişmiş, kan kültüründe Salmonella typhi üremesi ve tüp aglütinasyon testi (Widal) titresi yüksek bulunmuştur. Kültürle uyumlu olarak siprofloksasin başlanmış olan hastada takip eden günlerde ateş yüksekliğinin devam etmesi üzerine imipenem/cilastatin de tedaviye eklenmiştir. Tedavi devam ederken kas enzimlerinde düşme, hemodiyaliz ihtiyacında azalma, böbrek fonksiyon testlerinde düzelme başlamış, hasta dört hafta sonra taburcu edilmiştir. Bu olguda rabdomiyoliz ve böbrek yetmezliğinin mekanizması olarak sepsis, toksin salınımı, bakterinin kasa doğrudan invazyonu ve kasın metabolik kapasitesinin değişmesi ile ortaya çıkabilen doku hipoksisinin sorumlu olduğu düşünülmektedir (7,8,12). Bizim olgumuzda da klinik çok benzerdi; rabdomiyoliz vardı, kas enzimleri yüksekti, akut böbrek yetmezliği tablosu vardı, ancak hastamızın idrar çıkışı hiç azalmadı, elektrolit anormalliği görülmedi ve YBÜ’de ateş yüksekliği olmadı. Hastamız siprofloksasin tedavisine yanıt verdi ve başka bir antibiyotik kullanmamız gerekmedi.

Sonuç olarak literatürde sınırlı sayıda bildirilen olgularda da gördüğümüz gibi Salmonella gastroenteriti ciddi komplikasyonlar ile sonuçlanabilir. Akut pankreatit mortalite ve morbiditesi yüksek olan bir hastalıktır. Pankreatit ile tifo beraberliği nadirdir. Erken dönemde fark edilerek tedavi ve takibin planlanması gerekmektedir. Sebebi tam anlaşılamayan akut batın tablolarında pankreatit akla getirilmelidir. Pankreatit etiyolojisinde yer alan pek çok faktörden birinin de enfeksiyonlar olduğu unutulmamalıdır.

Etik

Hasta Onayı: Hasta yoğun bakım ünitesinde yatarken birinci derece yakınından bilgilendirilmiş onam alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi medikal uygulama: Ş.C.A., A.M., E.E., Konsept: Ş.C.A., Dizayn: Ş.C.A., Veri Toplama ve izleme: Ş.C.A., A.M., Analiz ve yorumlama: Ş.C.A., E.E., Literatür Arama: Ş.C.A., Yazan: Ş.C.A.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.


Resimler

1.    Gül M, Erdemir E, Cander B, Girişgin S, Ergin M, Koçak S. Case presentation of acute pancreatitis related to steroid therapy. JAEMCR 2013;4:35-7.
2.    Avşar S, Özden E, Melikoğlu Ş, Tuncer M. Akut pankreatit. Endoskopi 2003;14:67-8.
3.    McArthur KE. Review article: drug-induced pancreatitis. Aliment Pharmacıl Ther 1996;10:23-38.
4.    D’Cruz S, Kochar S, Chauhan S, Gupta V. Isolation of Salmonella paratyphi A from renal abscess. Indian J Pathol Microbiol 2009;52:117-9.
5.    Maskey AP, Day JN, Phung QT, Thwaites GE, Campbell JI, Zimmerman M, et al. Salmonella enterica serovar Paratyphi A and S. enterica serovar Typhi cause indistinguishable clinical syndromes in Kathmandu, Nepal. Clin Infect Dis 2006;42:1247-53.
6.    Garg P, Parashar S. Pancreatic abscess due to Salmonella typhi. Postgrad Med J 1992;68:294-5.
7.    Vasilescu C, Herlea V, Buttenschoen K, Beger HG. Endotoxin translocation in two models of experimental acute pancreatitis. J Cell Mol Med 2003;7:417-24.
8.    Khan FY, Al-Ani A, Ali HA. Typhoid rhabdomyolysis with acute renal failure and acute pancreatitis: a case report and review of the literature. Int J Infect Dis 2009;13:e282-5.
9.    Van Doorn KJ, Pierard D, Spapen H. Acute renal dysfunction in Salmonella gastroenteritis. J Clin Gastroenterol 2006;40:910-2.
10.    Dakdouki GK, Bizri AR. Rhabdomyolysis and Salmonella typhi infection: case report and review of the literature. J Med Liban 2003;51:143-7.
11.    Ali M, Abdalla H. Salmonella typhi infection complicated by rhabdomyolysis, pancreatitis and polyneuropathy. Arab J Nephrol Transplant 2011;4:91-3.
12.    Manmeet J, Pratish G, Basant P. Salmonella typhi sepsis and rhabdomyolysis with acute renal failure: a rare presentation of a common disease. Saudi J Kidney Dis Transpl 2010;21:732-4.