Giriş

Yoğun bakım ünitesinde mekanik ventilasyon tedavisi altındaki hastalarda gaz değişiminin ve solunum mekaniklerinin bozulmasının önemli sebeplerinden biri enfeksiyon ajanlarının neden olduğu klinik durumlardır. Klinik bozulmaya neden olan enfeksiyon etkeninin belirlenememesi ve etkin tedavinin uygulanamaması uzamış yoğun bakım yatışı ve kötü klinik sonuçlar ile ilişkilidir (1,2). Kritik hastalarda ventilatör ilişkili pnömoni (VİP) tanısında hala önerilen non-invaziv yöntem endotrakeal aspirasyon (ETA) ile enfeksiyöz ajanın tanımlanmasıdır. ETA ucuz, kolay uygulanabilir ve komplikasyon oranları düşük bir yöntem olarak VİP tanısında avantajlı bir yaklaşımdır (3). Yoğun bakım hastalarında fiberoptik bronkoskopinin (FB) önemli endikasyonlarından bir tanesi de bronkoalveolar lavaj (BAL) örneklemesi ile enfeksiyon ajanının tanınması ve tedavi planlamasının yapılmasıdır. Non-invaziv yöntemlere kıyasla FB’nin en önemli avantajlarından biri lokalize enfeksiyonlarda uygun yerden örnekleme yapılmasına imkan vermesidir. Deneyimli ellerde az komplikasyon görülmesi ve yatak başı uygulanabilir bir yöntem olması nedeniyle FB kritik hastaların tanı ve tedavisinde vazgeçilmez bir araç olarak düşünülebilir. Ancak literatüre baktığımızda kullanılan bronkoskopik teknik ve çalışılan popülasyon türü nedeniyle pulmoner enfeksiyonlar için FB’nin tanısal veriminde büyük değişkenlik karşımıza çıkmaktadır (4-8). Mekanik ventilatördeki hastalarda BAL’nin tanısal verimi tartışmalı değildir (2), ancak hasta sonuçlarının ETA ile karşılaştırıldığında daha üstün olmadığına dair kanıtlar mevcuttur (9-11). BAL ile enfeksiyöz ajanın tanımlanması, pulmoner infiltratları olan kritik hastaların nispeten yüksek bir yüzdesinde tedavinin değiştirilmesine yardımcı olur. Cracco ve ark. (12) kritik hastalığı olmayan entübe edilmiş hastalarda FB ve BAL’nin %59’unda tanı koyduğunu ve sonuçların muhtemelen yüksek enfeksiyon yüzdesi nedeniyle bunların yarısında tedavi değişikliğine yol açtığını göstermiştir. Yagmurdur ve ark. (13) ETA kültürlerininin çoklu ilaca dirençli (ÇİD) enfeksiyonları olmayan çoğu hastayı dışlayabileceğini ve bu hasta grubunda FB ile BAL’nin ETA’ya üstün olmadığı sonucuna ulaşmışlardır. Merkezimizde FB için en sık endikasyon olası uygulanan tedaviye yanıtsız pulmoner ÇİD enfeksiyon ve/veya fırsatçı enfeksiyon şüphesidir. Biz çalışmamızda özellikle ÇİD enfeksiyon riski yüksek hastalarda FB örnekleme ile ve ETA sonuçlarının değerlendirilmesini ve FB örneklemesi ile tedavi değişikliğinin mortalite üzerine etkisini değerlendirmeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Araştırmamız Dokuz Eylül Üniversitesi Etik Kurulu’ndan 2020/06-29 no ile etik kurul onayı alındıktan sonra, Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi Yoğun Bakım Ünitelerinde yapıldı. Yoğun bakım FB veri tabanı kullanılarak Ocak 2018-Aralık 2019 tarihleri arasında FB yapılan hastalar çalışmaya dahil edildi. Çalışmamıza yoğun bakım ünitelerimizde takip edilen, konsültan hekimi tarafından FB endikasyonu konmuş, göğüs hastalıkları/yoğun bakım uzmanı tarafından FB yapılmış olan 18 yaş üzeri hastalar dahil edildi. Hastaların yaş, cinsiyet, komorbiteleri, akut fizyoloji ve kronik sağlık değerlendirmesi-II (APACHE-II) skoru, FB günü, FB endikasyonu, hastanın immünosüprese olup olmadığı, ETA sonuçları ve FB sonrasında örnekleme sonuçları retrospektif olarak değerlendirilmeye alındı. Ayrıca ETA ve BAL sonuçları neticesinde hastaların antibiyotik tedavilerinde değişim yapılıp yapılmadığı, yoğun bakım yatış süresi ve yoğun bakım mortalitesi kaydedildi.

İstatistiksel Analiz

Verilerin istatiksel analizi için SPSS (statistical package for social sciences for Windows 26.0) paket program kullanıldı. Veriler değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel analizlerde devamlı değişkenlerde dağılıma göre ortalama-standart sapma ya da ortanca-çeyrekler arası aralık ve kategorik değişkenlerde sayı-yüzde verildi. Kategorik değişkenlerin değerlendirilmesi için ki-kare, devamlı değişkenlerin değerlendirilmesi için Student t-testi ya da Mann-Whitney U testi uygulandı. P değeri <0,05 ise istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Hastalar

Çalışmaya mekanik ventilatör desteğinde entübe olarak izlenen ve FB yapılan 75 yoğun bakım hastası dahil edildi. Hastaların yaş ortalaması 66,0±15,4 yıl iken, %37,3 (n=28) kadın, %62,7 (n=47) erkek idi. Ortalama APACHE-II skoru 23,1±6,2 idi (Tablo 1). Hastaların komorbiteleri incelendiğinde en sık eşlik eden durumlar sırasıyla %54,7 (n=41) hipertansiyon, %22,7 (n=17) diabetes mellitus, %16 (n=12) kronik obstrüktif akciğer hastalığıdır. Ortanca FB zamanlaması hastaların yoğun bakıma yatışı sonrası 7,0 (2,0-15,0) gündü. En sık FB yapılma endikasyonu %58,7 (n=44) ile hastanın enfeksiyon durumunun değerlendirmesi idi. Çalışma grubumuzda %34,6 (n=26) hastaya atelektazi, %4 (n=3) hastaya hemoptizi-alveolar hemoraji, %2,7 (n=2) hastaya interstisyel akciğer hastalığı nedeniyle FB yapıldı. FB yapılan hastaların %32’sinde (n=24) aktif immünosüpresyon mevcuttu; bu grupta FB zamanlaması ortanca 4,0 (1,0-12,0) gündü.

Mikrobiyolojik Sonuçlar

Hastaların FB öncesinde alınan ETA sonuçları değerlendirildiğinde 31 hastada (%41,3) bakteriyel veya fungal üreme olduğu görüldü. ETA sonuçları içerisinde en sık üreyen etkenler sırasıyla %15 (n=11) Acinetobacter baumannii, %9 (n=7) Klebsiella pneumoniae ve %7 (n=5) Pseudomonas aeruginosa idi. FB örnekleme sonrasında ise 41 hastada (%54,6) bakteriyel ve fungal üreme olduğu saptandı (Şekil 1). FB sonuçları içerisinde en sık üreyen etkenler sırasıyla %16 (n=12) Acinetobacter baumanii, %10 (n=7) Klebsiella pneumoniae, %9 (n=7) Pseudomonas aeuriginosa, %7 (n=5) Candida albicans idi. FB örnekleme sonuçlarına göre 34 hastada (%45,3) ÇİD enfeksiyon etkeni saptanmıştı (Şekil 1).

Tedavi Değişikliği

FB örnekleme sonucunun değerlendirilmesi ile hastaların %21,3’ünde (n=16) tedavi değişikliği yapıldı. Tedavi değişikliği yapılan hastaların %37,5’ine (n=6) antifungal tedavi başlandı. İmmünosüprese olan hastaların %20,8’inde (n=5) FB sonucuna göre tedavi değişikliği yapıldı. İmmünosüprese hasta grubu içerisinde FB sonuçlarına göre %40’ında (n=2) tedaviye antifungal ajan eklendi, %40’ında (n=2) antibiyotik değişikliği yapıldı, %20’sinde (n=1) antibiyotik tedavisi sonlandırıldı.

Yoğun Bakım Ünitesi Mortalitesi

Çalışmaya alınan hastaların yoğun bakım mortalitesi %62,7 (n=47) olarak bulundu. FB ile elde edilen örneklerin neticesinde antibiyotik değişimi yapılan hastalarda yoğun bakım mortalitesi ise %75 (n=12) idi. Yaş ortalaması yüksek olan hastaların yoğun bakım mortalitesi istatistiksel olarak anlamlı (n=47/75 70,2±12,7; n=28/75 58,8±17,1 p=0,002) iken, APACHE-II skoru ile yoğun bakım mortalitesi arasında anlamlı bir ilişki bulunamadı (n=47/75 24,1±6,4; n=28/75 21,5±5,6 p=0,076). FB ile alınan örneklerde ÇİD enfeksiyon üreme oranı ile yoğun bakım mortalitesi arasında anlamlı bir ilişki bulunamadı (n=20/30 %58,8; n=27/41 %65,9 p=0,531). Çalışmamızda FB sonrası antibiyotik değişimi yapılmasıyla yoğun bakım mortalitesi arasında anlamlı bir ilişki bulunmadı (n=12/16 %75; n=35/59 %59,3 p=0,250). Aktif immünosüpresyon durumu olan hastaların %75’i (n=18) öldü. Araştırma grubundaki hastaların immünosüpresif olma durumu ile yoğun bakım mortalitesi arasında anlamlı bir ilişki bulunmadı (n=18/24 %75; n=29/51 %56.9 p=0,130) (Tablo 2).

Tartışma

Bu çalışmanın iki önemli sonucu mevcuttur. Birincisi yoğun bakımda izlenen ve ETA sonuçlarına göre tedavi alan hastalarda geç yapılan FB örnekleme, hastaların yaklaşık %20’sinde ek diyagnostik veri sağlamakta ve tedavi değişikliğine neden olmaktadır. Ancak FB ile örneklemenin yoğun bakım mortalitesi için etkisi sınırlıdır. Araştırma grubumuzdaki immünosüprese hasta grubunda yapılan subgrup analizinde de benzer sonuçlar olduğu görülmüştür. Sonuçlarımız geç dönemde yoğun bakımda kazanılmış VİP tanısında FB ile örneklemenin ek diyagnostik faydasının sınırlı olduğu ve FB’nin sadece detaylı değerlendirme sonrasında seçilmiş hastalarda yapılması gerektiğini desteklemektedir.

Yoğun bakım ünitesinde entübe olarak mekanik ventilasyon desteği alan 75 hastanın dahil edildiği çalışmamızda en sık FB endikasyonu dirençli enfeksiyon şüphesiydi. Ortanca FB zamanlaması yoğun bakıma yatış sonrası 7,0 (2,0-15,0) gün olarak saptandı. ÇİD oranı yüksek olan merkezimizde empirik antibiyotik tedavisi genellikle ÇİD bakterileri de göz önüne alınarak başlanmaktadır. Bu geçen süre içinde hastanın yatışında ampirik olarak başlanan veya ETA sonucuna göre başlanan antibiyotik tedavisi, tedavi sonrasında yapılan FB ile örneklemenin tanısal anlamda üstünlüğünü gizlemiş olabilir. Bu nedenden dolayı tedavi öncesi yapılacak olan FB’nin tanısal avantajı olabileceğini düşünmekteyiz.

Çalışmamızda ÇİD enfeksiyonları olan hastalarda FB ile elde edilen sonuçların ETA ile elde edilen sonuçlara bir üstünlüğü saptanmamıştır. Yagmurdur ve ark. (13) da yoğun bakım hastalarında yaptıkları çalışmalarında ETA kültür duyarlılığının Acinetobacter baumannii için %62 ve Pseudomonas aeruginosa için %43, özgüllüğünü ise sırasıyla %95 ve %88 olarak bildirmişleridir. ETA sonucu ile ÇİD enfeksiyon hastalarının dışlanabileceği sonucuna varmışlardır. Çalışmamızda ETA sonuçlarına göre %37, FB ile alınan örneklerin sonuçlarında %45,3 ÇİD enfeksiyon etkeni saptanmıştır.

Çalışmamızda FB örnek sonucu ile %23,1’lik hasta grubunda tedavi değişikliği yapılmıştır. Bu durum çalışma grubumuzdaki hastaların %58,7’sine enfeksiyon durumunun değerlendirilmesi nedeniyle FB yapılmış olmasından kaynaklanabilir. Kliniğimizde hastalardan yatışı sırasında rutin alınan ETA sonucuna göre tedavi planlaması yapılmakta ve gerekli olduğunda hızlıca de-eskalasyon planlanmaktadır. Bu durumun da FB sonrası tedavi değişikliği oranını değiştirmesi kaçınılmazdır. Bizim bulgularımızı destekler şekilde 740 hastanın değerlendirildiği başka bir çalışmada ETA grubuna kıyasla FB ile BAL grubunda 28. güne kadar düzeltilmiş rölatif ölüm riski 1,01 (%95 güven aralığı; 0,75 ila 1,37; p=0,94) olarak belirtilmiştir (4). Ayrıca aynı çalışmada alt grup analizlerinin hiçbirinde 28 günlük ölüm oranında önemli bir farklılık gösterilmediği gibi kullanılan antibiyotik tedavisine bakılmaksızın iki tanısal testin tedavi etkisi aynı olduğu belirtilmiştir (4). Benzer şekilde 1.367 hastanın Cochrane meta-analizinde VİP tanısında invaziv ve non-invaziv tanı gruplarında yoğun bakım mortalitesinde bir fark bulamadığı (sırasıyla %26,6 ve %24,7) belirtilmiştir (14).

Çalışmamızda aktif immünosüpresyonu olan hasta oranı %32 idi. İmmünosüprese hasta grubunda ise ortanca FB zamanlaması 4,0 (1,0-12,0) gün olarak saptandı. Bu hasta grubunda FB ile örnekleme sonrası %45 hastada (n=11) ÇİD enfeksiyon etkeni saptandı. Bauer ve ark. (15) immünosüprese hastalarda yaptıkları çalışmalarında FB örnekleme sonucu ile hastaların %38’inde tedavi değişikliği yaptıklarını belirtmişlerdir. Ayrıca bronkoskopinin tanısal anlamda daha iyi olmasının yanında artmış yoğun bakım ve hastane mortalitesi ile ilişkili olduğunu belirtmişlerdir. Mohanka ve ark. (7) akciğer transplantasyonu sonrası değerlendirmeye aldıkları 76 hastanın %36’sında bronkoskopik örneklerin sonucuna göre tedavi rejiminde düzenleme yapıldığı belirtilmiştir. Yüz altı immünosüprese hastanın değerlendirildiği bir çalışmada FB ile örneklemenin ampirik antimikrobiyallerin başlatılmasından önce, yoğun bakım ünitesine kabulden sonraki 24 saat içinde ve fokal hastalığı olan hastalarda yapıldığında verimin artabileceği vurgulanmaktadır (16). Azoulay ve ark. (8) ise immünosüprese hastalarda yaptıkları çalışmalarında non-invaziv tanı stratejisinin invaziv testlere göre daha yüksek tanısal verimliliğe sahip olduğunu belirtmişlerdir. Bizim çalışmamızda immünosüprese hasta grubunun yoğun bakıma yatış öncesi dönemde aldığı antibiyoterapi tedavisi ve FB’nin geç yapılma zamanı sonuçları etkilemiş olabilir.

Çalışmamızın bazı limitasyonları mevcuttur. Araştırmamız tek merkezli ve olgu sayısı azdır bu nedenle sonuçlarımız genellenemez. İkinci önemli limitasyon FB veri tabanı üzeriden retrospektif gözlemsel değerlendirme sonuçlarıdır ve FB’nin tedaviye yanıtsız hasta grubunda genellikle geç dönemde yapıldığı görülmüştür. Ek olarak enfeksiyon durumunun değerlendirilmesi dışındaki FB endikasyonları ile işlem yapılan hasta sonuçları da değerlendirmeye alınmıştır. Bu durumda sonuçlarımızın erken FB için geçerli olmadığını düşünmekteyiz.

Sonuç

Çalışmamızda mekanik ventilasyon tedavisi altındaki yoğun bakım hastalarında ETA ve FB örnekleme sonuçları benzer bulunmuştur. Geç dönemde FB sonrası tedavi değişimi yapılmasıyla yoğun bakım mortalitesi arasında bir ilişki bulunmamıştır. Yoğun bakımda takip edilen kritik hastalarda invaziv bir işlem olan FB’nin seçilmiş hastalarda ve işlemin zamanlamasına dikkat edilerek uygulanması doğru bir yaklaşım olabilir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Araştırma için Dokuz Eylül Üniversitesi Girişimsel Olmayan Araştırmalar Etik Kurulu’ndan 2020/06-29 no ile etik kurul onayı alınmıştır (tarih: 09.03.2020).

Hasta Onamı: Retrospektif çalışma.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Y.L.U., M.K., M.C.Ö., B.E., Konsept: Y.L.U., M.K., M.C.Ö., B.E., Dizayn: Y.L.U., M.K., M.C.Ö., B.E., Veri Toplama veya İşleme: Y.L.U., M.K., M.C.Ö., Analiz veya Yorumlama: Y.L.U., M.K., M.C.Ö., B.C., N.G., B.E., Literatür Arama: Y.L.U., M.K., M.C.Ö., B.E., Yazan: Y.L.U.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.