Giriş

Dünyada ilk olarak Aralık 2019’da gözlenen ve pandemiye neden olan koronavirüs hastalığı-2019 (COVİD-19) hastalığı en sık solunum sistemini etkilemektedir. Solunum yetmezliği semptomları hafif, orta ve ağır olmak üzere değişken düzeylerde gözlenen en önemli klinik belirtilerdir ve mortalitenin ana nedenini oluşturur. Solunum yetmezliği gözlenen hastalarda, solunum desteğinin sürdürülmesi ana yönetim hedefi olarak yer alır. Solunum desteği oksijen tedavisi, yüksek akımlı oksijen (HFO) tedavisi, non-invaziv ventilasyon (NİV) ve invaziv mekanik ventilasyon (İMV) olarak uygulanabilir (1).

Pandeminin başında, hastalığın yayılma hızı, onunla ilişkili morbidite ve mortalite, kanıta dayalı yönetim kılavuzlarının yetersizliği nedeni ile hastanelerin en büyük endişelerinden birisi de enfeksiyonun sağlık çalışanları arasında yayılması idi. Virüs esas olarak solunum damlacıkları ve aerosol haline getirilmiş partiküller tarafından yayıldığından, birçok sağlık kuruluşunda artan oksijen gereksinimleri olan hastalar aerosol oluşturan prosedürlere maruz kalmamak için acilen entübe edildi ve mekanik olarak ventile edildi. Deneyimle, doktorlar invaziv olarak ventile edilen hastaların mortalitesinin yüksek olduğunu ve bu hastaların çoğunu ekstübe etmenin kolay olmadığını fark ettiler. Pandeminin başında aerosol üreten prosedürlerden (NİV ve HFO) mümkün olduğunca kaçınılması veya negatif basınçlı odalarda uygulanması gerektiği vurgulanmış olmasına rağmen, tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de pandeminin çok yoğun olduğu dönemlerde bu yöntemler hasta servislerinde uygulanmak zorunda kalmıştır (2).

Akut hipoksemik solunum yetmezliğinde HFO ve NİV tedavisinin yoğun bakım ünitesinde entübasyon gereksinimini ve mortalite oranlarını azalttığı gösterilmiştir (3,4). HFO tedavisi yüksek akım ve konsantrasyonlarda ısıtma ve nemlendirme ile oksijen uygulayarak anatomik ölü boşlukta azalmanın yanı sıra, sürekli bir ekspiratuvar pozitif havayolu basıncı sağlayarak hasta konforunda artış, solunum iş yükünde azalma ve oksijenizasyonda artış sağlar (3,5).

NİV uygulaması kronik hiperkapnik havayolu hastalıkları ve uyku apne sendromu yönetiminde yer alan yöntemler arasındadır. Günümüzde, COVİD-19’da akut solunum yetmezliğini azaltmadaki başarısı nedeniyle akut hipoksemik solunum yetmezliği tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır (6,7).

Pandeminin başlangıç dönemindeki yaklaşımların aksine son dönemlerde Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), acil entübasyon gerektirmeyen akut hipoksemik solunum yetmezliği olan ciddi veya kritik COVİD-19’lu hastaların standart oksijen tedavisi yerine HFO, CPAP veya NİV (BiPAP) ile tedavi edilmesini önermektedir (8).

Çalışmamızda pandeminin yoğun olduğu dönemde COVİD-19 pnömonisi nedeni ile akut solunum yetmezliği gelişen ve yoğun bakımda yer olmadığından yoğun bakım ünitesi dışındaki COVİD servisinde HFO ve NİV tedavisi uygulanan hastaların özelliklerinin karşılaştırılması amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Çalışma tek merkezli olarak, Kasım 2020-Haziran 2021 tarihleri arasında Dörtyol Devlet Hastanesi yoğun bakım ünitesi dışı COVİD servisinde yatarak tedavi olan 485 hastadan, HFO (n=26), ve NİV (n=23) uygulanan hastalarda yapıldı.

Hastaların demografik özellikleri, yandaş hastalıkları, hastanedeki yatış süreleri ile non-invaziv ve HFO tedavi uygulanma süreleri, ROX indeksleri, radyolojik skorları ve yatış anındaki akut faz reaktanları [hemogram, C-reaktif protein (CRP), ferritin, D-dimer] retrospektif olarak değerlendirildi.

Hastaların radyolojik skorlaması, yüksek rezolüsyonlu toraks tomografisinde (General Electric HiSpeed Dual Scanner, Rosslyn, US) görüntülerin aksiyal, koronal ve sagittal düzlemde incelenmesinden sonra yapıldı. Akciğer buzlu cam opasite alanlarının lober (sağ akciğer 3, sol akciğer 2 lob) yerleşiminin radyolojik değerlendirilmesi 0 ile 5 (toplam 25) arasında görsel olarak skorlandı (Lober tutulum: 0; yok, 1; ≤%5, 2; %5-25, 3; %26-49, 4; %50-75; 5; >%75). Tomografideki tutulumun ciddiyeti hafif (<8), orta (9-15) ve ağır (>15) olarak belirtildi (9).

Tüm hastalara medikal tedavi olarak Sağlık Bakanlığı’nın 2020 COVİD-19 tedavi rehberinde (10) yer alan favipiravir 2x1600 mgr yükleme, 2x600 mg idame 5 günlük tedavisi ile birlikte, 1-2 mg/kg/gün metilprednizolon, düşük molekül ağırlıklı heparin (enoksaparin), non-spesifik (levofloksasin grubu) antibiyotik ve destek tedavisi (hidrasyon, parasetamol, C vitamini, D vitamini) başlandı.

Geleneksel düşük akımlı oksijen (10 L dk^-1) tedavisine rağmen, hemodinamik olarak stabil, bilinci açık, oryante, koopere ve dakika solunum sayısı >30, parmak ucu satürasyon (SpO₂) <%93 olan hastalara cihazların uygunluk durumuna göre serviste kardiyak (elektrokardiyografi, tansiyon) ve solunum (dakika solunum sayısı ve SpO₂) monitörizasyonu yapılarak HFO veya NİV uygulandı.

NİV tam yüz maskesi ile başlangıç basınçları inspiratuvar pozitif havayolu basıncı (IPAP) 12, ekspiratuvar pozitif havayolu basıncı (EPAP) 5 cm-H₂O olarak ayarlandı. Hastaların SpO₂ ≥93 olacak şekilde IPAP ve/veya EPAP basınçlarında 2 cm-H₂O artışlar yapılarak basınçlar titre edildi.

HFO tedavisi için başlangıç, 31 °C sıcaklıkta, 40 L dk^-1 akım ile SpO₂ ≥93 olacak şekilde FiO₂ ayarlanarak başlandı. %100 FiO₂’ye rağmen SpO₂ ≥93 olmayan hastalarda akım kademeli olarak 60 L dk^-1’ye kadar çıkıldı.

Medikal ve HFO veya NİV tedavisine rağmen hemodinamisi bozulan, bilici kapanan, solunum/kardiyak arrest gelişen hastalarda HFO ve NİV tedavisi sonlandırıldı ve İMV ile solunum desteği sağlandı.

HFO ve NİV uygulanan hastaların 12 saat sonraki ROX indeksleri yatak başı (SpO₂/FiO₂)/solunum sayısı formülü ile hesaplandı (11).

Çalışma için Hatay Mustafa Kemal Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onay alındı (karar no: 34, tarih: 14.04.2022).

İstatistiksel Analiz

İstatiksel değerlendirme için SPSS 23.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) programı kullanıldı. Elde edilen veriler değerlendirilmesinde, normal dağılımlı değişkenler için ortalama ± standart sapma, kategorik değişkenler için ki-kare testi ve parametrik veriler için bağımsız örneklem t-testi uygulandı. P<0,05 değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Çalışmaya 49 hasta alındı (HFO: 26, NİV: 23). Hastaların 27’si erkek, 22’si kadındı. Yaş ortalaması 55,6±14,6 (kadın: 52,2±13,3, erkek: 59,7±15,3), (HFO: 48,4±11,5, NİV: 63,7±13,6) idi. Otuz dört hastada komorbidite saptandı. En sık hipertansiyon (n=27, %55,1), diyabet (n=15, %30,6), astım (n=9, %18,4) ve kalp yetmezliği (n=8, %16,3) saptandı. HFO grubundaki hastalar 16,6±9,4 gün hastanede yatarken, 6±4,6 gün HFO uygulandı. NİV grubundaki hastalar 9,4±6,4 gün yatarken, 5,8±4,2 gün NİV uygulandı (p<0,05). HFO uygulanan hastaların başlangıç satürasyonları (SpO₂: 84,1±4,6), NİV uygulananlara (SpO₂: 88,7±2) göre daha düşük saptandı (p<0,05). NİV ve HFO uygulanan hastaların 12 saat sonraki değerlerinden ROX indeksleri hesaplandığında NİV uygulanan grupta 3,77±0,2 iken, HFO uygulanan grupta 3,67±0,3 idi. Kırk dokuz hastadan HFO tedavisi alan 5 hastanın, NİV tedavisi alanlardan da 4 hastanın entübe olduğu ve ölümle sonuçlandığı saptandı. On iki saat sonraki ROX indeksi ölen grupta (n=9) (ölüm: 3,1±0,24, yaşayan: 3,86±0,08) yaşayanlara (n=40) göre anlamlı olarak düşük saptandı (p<0,05). HFO tedavisi uygulanan hastaların radyolojik olarak 4’ü ağır, 15’i orta, 7’si hafif pnömoniye sahipken, NİV tedavisi uygulanan hastalarda 4’ü ağır, 9’u orta, 10’u hafif pnömoniye sahipti (Tablo 1).

HFO ve NİV tedavisi uygulanan hastaların akut faz reaktanları (hemogram, CRP, ferritin, D-dimer) tabloda gösterilmiştir (Tablo 2). Hastaneye yatış anındaki akut faz reaktanlarından eks olan grupta laktat dehidrogenaz (LDH) (eks: 541±251,3, yaşayan: 391,3±147,5) ve CRP (eks: 132,1±129,6, yaşayan: 106,2±67) belirgin olarak yüksekti (p<0,05).

Tartışma

Mart 2020’de DSÖ tarafından pandemi olarak ilan edilen COVİD-19 hastalığı tüm dünyada akut solunum yetmezliği nedeniyle çok fazla kayıpların yaşanmasına neden olmuştur. Antiviral tedavinin yetersiz kaldığı bu hastalıkta akut solunum yetmezliğine yönelik tedavi yöntemlerinin hastalığın erken döneminde etkin ve doğru kullanılması halen hayati önem arz etmektedir.

Bizim çalışmamızda, yoğun bakım ünitesi dışında COVİD-19 servisinde takip edilen radyolojik olarak hastalık şiddeti açısından farkları olmayan ancak hastaneye kabulünde oksijen satürasyon düzeyi daha düşük olan HFO tedavisi uygulanan hastalarla, oksijen satürasyon düzeyi diğer gruba göre daha yüksek olan NİV uygulanan hastalar arasında yaşam oranları açısından anlamlı fark olmadığını, ancak HFO tedavisinde hastanedeki yatış süresinin uzadığını saptadık.

COVİD-19’un şiddeti ve prognozu ile ilgili epidemiyolojik komorbidite faktörlerinin araştırıldığı 258 çalışmanın (n=369.036) meta-analizinde komorbidite olarak en sık hipertansiyon, diyabet, kronik kalp hastalıkları, kronik akciğer hastalıkları, maligniteler, kronik karaciğer ve böbrek hastalıkları saptanmıştır. Mortalite ile ilişkili olarak da en sık ileri yaş, erkek cinsiyet, hipertansiyon ve diyabet bulunmuştur (12). Biz de 34 hastada komorbidite saptadık. Çalışmamızda literatürle uyumlu olarak, hipertansiyon (n=27, %55,1), diyabet (n=15, %30,6), astım (n=9, %18,4), kalp yetmezliği (n=8, %16,3), obezite (n=4, %8,1), kronik obstrüktif akciğer hastalığı (n=3, %6), romatoid artrit (RA) (n=2, %4) gibi hastalıklar yüksek olarak saptandı. Eks olan hastalarda da (n=9) komorbidite olarak hipertansiyon (n=5), diyabet (n=5), astım (n=3), obezite (n=2), RA (n=2) mevcuttu.

HFO ve NİV tedavisi alan hastaların değerlendirildiği 19 çalışmanın meta-analizinde, 8 çalışmada hastanede yatış sürelerinin de değerlendirildiği ve yatış süresi açısından iki grup arasında anlamlı fark saptanmadığı gözlendi (13). Biz bu çalışmalardan farklı olarak HFO grubundaki hastaların NİV grubundakilere göre daha uzun süre hastanede yattığını saptadık (HFO: 16,6±9,4 gün, NİV: 9,4±6,4 gün). Radyolojik olarak hastalık şiddeti açısından gruplar arasında fark olmasa da HFO uygulanan gruptaki hastaların başlangıç oksijen satürasyonlarının düşük olması bunu açıklamaktadır.

Akut hipoksemik solunum yetmezliği nedeni ile yoğun bakım ve yoğun bakım dışında uygulanan HFO ve NİV’nin değerlendirildiği 23 çalışmanın meta-analizinde 4 çalışmada uygulama sürelerinin değerlendirildiğini gözledik (14). Duan ve ark.’nın (15) 36 hastada (HFO/NİV 23/12) yoğun bakımda yaptığı çalışmada HFO 5,3 gün, NİV 4,6 gün, Alharthy ve ark.’nın (16) 30 hastada (HFO/NİV 15/16) yaptığı çalışmada HFO 3,3 gün, NİV 4,1 gün saptanırken, yoğun bakım dışında Perkins ve ark.’nın (17) 797 hastada yaptığı (HFO/NİV 417/380) çalışmada HFO 4,1 gün, NİV 4,6 gün, Sykes ve ark.’nın (18) yaptığı 140 hastanın değerlendirildiği çalışmada da (HFO/NİV 48/92) HFO 9,8 gün, NİV 17,4 gün olarak saptandı. Çalışmamızda HFO tedavisi alanlarda tedavi süresi 6,00±4,66 gün, NİV uygulananlarda ise 5,87±-4,28 gün idi. Uygulama süresi açısından diğer çalışmalarda olduğu gibi bizim çalışmamızda da iki grup arasında fark yoktu.

ROX indeksi Roca ve ark. (11) tarafından HFO ile tedavi edilen akut solunum yetmezliği olan pnömoni hastalarında entübasyon riski düşük ve yüksek olan hastaları belirlemeye yardımcı olabilecek bir indeks olarak tanımlanmıştır. COVİD-19 pnömonisinde birçok çalışmada (yoğun bakım/yoğun bakım dışı) HFO uygulanan hastalarda da ROX indeksi HFO’nun başarısı ile ilişkilendirilmiştir. Bin dokuz yüz otuz üç hastayla yapılan dokuz çalışmanın meta-analizinde ROX indeksinin HFO uygulanan hastalarda yüksek entübasyon riskini zamanında tespit ettiği saptanmıştır (19). Yapılan çalışmalarda ROX indeksinin daha çok HFO uygulanan COVİD-19 pnömonili hastalarda bakıldığını gözlemledik. Biz farklı olarak HFO ile birlikte NİV uygulanan hastaların da ROX değerlerine baktık. NİV veya HFO’nun 12. saatindeki ROX indeksleri iki grup arasında benzer iken, entübe olan hastalarda diğer çalışmalarda olduğu gibi belirgin olarak düşüktü.

HFO ve NİV uygulanan hastaların mortalite açısından karşılaştırıldığı 23 çalışmanın değerlendirildiği bir meta-analizde 20 çalışmada (n=5.196) mortalite oranı bildirilmiştir. Çalışmalarda HFO tedavisi alan hastalarda NİV’ye göre mortalitenin düşük olduğu gösterilmiştir. Yapılan alt grup analizlerinde mortalitenin NİV’nin helmet maskesi ile uygulanan hasta grubunda HFO ile aynı olduğu, yüz maskesi ile uygulanan grupta ise anlamlı olarak yüksek olduğu saptanmıştır. Ancak, NİV helmet maskesi uygulanan hasta grubuna göre HFO grubunda mortalitede anlamlı bir farklılık gözlenmemiştir (14). Biz çalışmamızda 49 hastamızın 9’unun invaziv mekanik ventilatöre bağlandığını ve eks olduğunu (%18,3), bunlardan 5’inin HFO tedavisi, 4’ünün NİV tedavisi alanlardan olduğunu saptadık. Meta-analizden farklı olarak ölüm oranları açısından anlamlı farklılık saptamadık. Bu ölen hasta sayımızın az olması ya da her iki tedavinin de serviste uygulanma başarılarının aynı olabileceğini düşündürebilir.

Hasta sayımızın az olması ve verilerin retrospektif olarak değerlendirilmesi çalışmamızın kısıtlılıkları arasındadır. Literatürde akut faz reaktanlarının COVİD-19 şiddeti ve mortalitesi ile ilgili pek çok çalışma olmasına rağmen, HFO ve NİV ile ilgili çalışmalarda akut faz reaktanları değerlendirilmemiştir. Yapılan çalışmalarda başvuru anında alınmış kan tetkiklerinde kan lenfosit sayısı <800/µL veya CRP >40 mg/L veya ferritin >500 ng/mL veya D-dimer >1000 ng/mL olması kötü prognostik ölçüt olarak değerlendirilmiştir (10). Biz de başvuru anında alınan akut faz reaktanlarından eks olan grupta yaşayanlara göre LDH ve CRP düzeylerini yüksek saptadık.

Sonuç

COVİD-19 pnömonili servis hastalarında her iki yöntemin başarısını kıyaslayan çok az çalışma mevcuttu. Çalışmamızda yoğun bakım dışı COVİD servisinde uyguladığımız HFO ya da NİV’nin mortalite açısından farklı olmadığını saptadık. Çalışmamızın her iki yöntem arasındaki başarıyı kıyaslayan daha büyük örneklemlerle desteklenmesi gerekmektedir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma için Hatay Mustafa Kemal Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onay alındı (karar no: 34, tarih: 14.04.2022).

Hasta Onamı: Retrospektif çalışma.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: L.Ö., M.M.Ç., Konsept: B.Ö., L.Ö., M.M.Ç., S.U., Dizayn: B.Ö., L.Ö., M.M.Ç., S.U., Veri Toplama veya İşleme: B.Ö., L.Ö., Analiz veya Yorumlama: B.Ö., L.Ö., M.M.Ç., S.U., Literatür Arama: B.Ö., L.Ö., M.M.Ç., S.U., Yazan: B.Ö., L.Ö.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.