Giriş
Travma, cerrahi girişim ve enfeksiyon yoğun bakım ünitelerine (YBÜ) kabul edilen kritik hastalarda yaygın bir stres kaynağıdır. Yoğun bakım hastalarında stres cevabının sonuçları çok iyi anlaşılmamış olsa da, birçok nöral ve hormonal yanıtın sağkalımı ve iyileşmeyi desteklemek amacı ile homeostatik mekanizmaları aktive ettiği bilinmektedir. Bu hastalarda oluşan stres yanıt çok ciddi nörohumoral değişikliklere yol açar. Plazma katekolamin, kortizol, glukoz, antidiüretik hormon düzeyleri ve akut faz proteinlerinde önemli artışlar olur. Sonuçta hastalarda taşikardi, hipertansiyon, vazokonstriksiyon, oksijen tüketiminde (VO2) artış, su ve Na+ retansiyonu, immün yanıtta azalma gibi prognozu olumsuz şekilde etkileyen faktörler ortaya çıkar (1-3).
YBÜ’de yaygın olarak kullanılan sedatif ajanlar (analjezik ve hipnotik) kritik hastalarda nörohumoral reaksiyonları, sempatik sistem ve enflamatuvar mekanizmaları etkileyen stres yanıtı azaltmaktadır. Özellikle mortalite ve morbidite riskinin yüksek olduğu yoğun bakım hastalarında, iyileşme sürecindeki olumlu etkileri nedeniyle sedasyon ve analjezi önemli bir yere sahiptir (4). Sedasyon stres yanıtı azaltır, anksiyoliz sağlar, mekanik ventilasyona toleransı arttırır ve hasta bakımını kolaylaştırır (4).
Yoğun bakımda yatan hastaların günlük enerji gereksinimleri belirlenirken hastaların günlük enerji tüketimini (ET) gösteren tahmini formüller veya indirekt kalorimetre yönteminden yararlanılmaktadır. İndirekt kalorimetre enerji ihtiyacının saptanmasında en hassas yöntemdir (5).
Yoğun bakımda kullanılan sedatif ve nöromüsküler bloker (NMB) ilaçların ET üzerine etkileri çalışmalarla araştırılmış olmasına rağmen (6-8), deksmedetomidin infüzyonu alan hastalarda enerji değişimini ve VO2’yi inceleyen çalışmaya rastlanılmamıştır. Deksmedetomidin güçlü ve ileri derecede selektif alfa-2 adrenoreseptör agonistidir. Solunum depresyonuna yol açmadan hastaların uyandırılabilir düzeyde oldukları bir sedasyon ve analjezi sağlar (9-11). Yapılan çalışmalarda diğer sedatif ilaç infüzyonları ile karşılaştırıldığında mekanik ventilatör ve yoğun bakım kalış süreleri daha kısa bulunmuştur (12,13).
Biz de çalışmamızda YBÜ’de tedavi edilen ve mekanik ventilatör desteğindeki erişkin hastalara uygulanan deksmedetomidin infüzyonunun hemodinami, solunum sayısı (SS), oksijen ve ET üzerine olan etkilerini incelemeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem
Çalışmamız Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı yoğun bakımında, hastane etik kurul onayı (karar no: 03-12/30 ve tarih: 27.04.2004) ve hasta yakınlarının onamı alındıktan sonra gerçekleştirilmiştir.
Çalışmaya dahil edilme kriterleri: 18-65 yaşları arasında, mekanik ventilatör desteğinde olan hastalardır.
Çalışmadan çıkarılma kriterleri: Morbid obezitesi, karaciğer yetmezliği, böbrek yetmezliği, kontrolsüz diabetes mellitusu, ciddi kalp hastalığı, metabolik ve hemodinamik instabilizasyonu olan, FiO2 değeri %60’ın üzerinde olan, NMB kullanılan ve septik şoktaki hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir.
Mekanik ventilasyon desteğinde ve hemodinamik olarak stabil olan 15 hastaya Deltatrac 2 metabolik monitor (Deltatrac 2, Datex-Ohmeda Instrumentarium Corp., Helsinki, Finland) bağlandı ve 30 dakika süren ısınma süresini takiben cihaz kalibre edildi. Deksmedetomidin infüzyonu öncesinde ortalama arter basıncı (OAB), kalp atım hızı (KAH), santral ven basıncı (SVB), SS ve bispektral indeks (BİS) değeri, VO2, karbondioksit üretimi (VCO2), ET değerleri alındı ve başlangıç değerleri olarak kaydedildi. Deksmedetomidin 1 µg/kg yükleme dozu 10 dakika içinde infüzyon şeklinde verildikten sonra, BİS değeri 60-70 arasında olacak şekilde 0,2-0,7 µgr/kg/saat aralığında titre edildi. Sedasyon derinliğinin değerlendirilmesinde, BİS monitörü (BIS VISTA, Aspect Medical Systems) kullanıldı (14).
Deksmedetomidin infüzyon başlangıcı sonrası 5 saat boyunca metabolik monitör ölçümleri (VO2, VCO2, ET), hemodinamik değerler (OAB, KAH), SS ve BİS değerleri kaydedildi. Deksmedetomidin infüzyonu, ilk 2 saat boyunca uygulandıktan sonra 2. saatin sonunda durduruldu. İnfüzyon sırasındaki 2 saat ve durdurulduktan sonraki 3 saat boyunca alınan metabolik ölçümlerin ortalamaları her saat için ayrı olarak hesaplandı.
Ölçümler sırasında; bradikardi (<50 atım/dk) gelişen ve arteriyel kan basıncı değerlerinde %40’tan fazla değişiklik olan ve kullanılan ilaçlara karşı allerjik reaksiyon gelişen 3 hasta çalışma dışı bırakıldı.
İstatistiksel Analiz
Çalışmanın sonunda, deksmedetomidin infüzyonu uygulanan 15 hastanın başlangıç, infüzyon sırasındaki ve sonrasındaki metabolik ölçüm sonuçları karşılaştırılarak, bu ilacın hemodinamik değerlere, SS’ye, oksijen ve ET üzerine olan etkileri değerlendirildi. Veriler SPSS 1.0 istatistik programı (IBM SPSS statistics) kullanılarak analiz edildi. Gruplar arası verilerin karşılaştırılmasında tek yönlü varyans analizi (One-Way ANOVA), post-hoc analizde Bonferroni düzeltmesi kullanıldı. P değerinin 0,05’ten küçük olması anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Çalışmamızda yer alan hastaların demografik verileri (yaş, vücut ağırlıkları, boy) ve APACHE 2 skorlarına ait ortalamalar ± standart sapmalar Tablo 1’de gösterilmiştir.
Deksmedetomidin infüzyonu öncesinde başlangıç SS, SVB değeri alındıktan sonra deksmedetomidin infüzyonunu takiben 1. ve 2. saatteki, infüzyon kesildikten sonraki 3., 4. ve 5. saatteki alınan dakikalardaki SS ve SVB değerleri Tablo 2’de gösterilmiştir. İnfüzyon öncesi, sırasında ve sonrasında alınan SS ve SVB değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (p>0,05) (Tablo 2).
KAH değerleri incelendiğinde; başlangıç değeri ile 1., 2., 3., 4. ve 5. saatlerde alınan değerler arasında istatistiksel olarak anlamlı azalma gözlenmiştir (p<0,05). Üçüncü saatte kaydedilen değerler ile 4. ve 5. saatlerde alınan değerler arasında istatistiksel olarak anlamlı artış gözlenmiştir (p<0,05). Dördüncü saatte alınan değerler ile, 5. saatte alınan değerler arasında istatistiksel olarak anlamlı artış gözlenmiştir (p<0,05) (Tablo 3).
OAB değerleri incelendiğinde; başlangıç değeri ile 1., 2. ve 3. saatlerde alınan değerler arasında istatistiksel olarak anlamlı azalma (p<0,05), 2. saatte alınan değerler ile 4. ve 5. saatlerde alınan değerler arasında istatistiksel olarak anlamlı artış gözlenmiştir (p<0,05) (Tablo 4).
BİS değerleri incelendiğinde; başlangıç değeri ile 1., 2., 3., 4. ve 5. saatlerde alınan değerler arasında istatistiksel olarak anlamlı azalma gözlenmiştir (p<0,05). İkinci saatte alınan değerler ile 3., 4. ve 5. saatlerde alınan değerler arasında ve 3. saatte alınan değerler ile 4. ve 5. saatlerde alınan değerler arasında istatistiksel olarak anlamlı artış gözlenmiştir (p<0,05) (Tablo 5).
Metabolik monitör ölçüm (VO2, VCO2, ET) değerleri incelendiğinde; başlangıç VO2, VCO2, ET değerleri ile 1., 2., 3. ve 4. saatlerde ölçülen değerler arasında istatistiksel olarak anlamlı azalma gözlenmiştir (p<0,05). İkinci saatte alınan VO2, VCO2, ET değerleri ile 4. ve 5. saatlerde alınan değerler arasında ve 4. saatte alınan VO2, VCO2, ET değerleri ile 5. saatte alınan değerler arasında istatistiksel olarak anlamlı artış gözlenmiştir (p<0,05) (Grafik 1, 2)
Tartışma
Geniş bir farmakolojik özellik spektrumuna sahip, güçlü ve ileri derecede selektif alfa-2 adrenoreseptör agonist olan deksmedetomidin solunum depresyonuna yol açmaksızın sedasyon ve analjezi sağlaması ile yoğun bakımlarda kabul gören bir ajandır (10,15). Çalışmamızda deksmedetomidin kullanımı öncesi, infüzyonu sırasında ve kesildikten sonraki hemodinamik değişiklikler ve ET incelenmiş ve deksmedetomidin infüzyonunun olumlu hemodinamik etkiler yanında ET’yi azalttığı saptanmıştır.
Yoğun bakımda metabolik stres altındaki hastalarda protein-enerji malnütrisyonunun önlenmesi için enerji ve protein gereksinimlerinin karşılanması gerekmektedir. Enerji gereksiniminin yeterince karşılanamaması mortalite ve morbidite artışı ile birliktedir (16-18). Diğer taraftan gereğinden fazla beslenme desteği uygulanmasının olumsuz etkileri olduğu bilinmektedir (19). Hem yetersiz hem de aşırı beslenmeden kaçınılması için günlük enerji gereksinimlerinin hassas olarak belirlenmesi gerekmektedir (19).
Literatürde diğer geleneksel sedatif ajanların ve NMB ilaçların hemodinamik parametrelere etkilerini araştıran çalışmalar mevcuttur (6-8). Triltsch ve ark.’nın (20) yaptığı çalışmada, yoğun bakımda takip edilen 30 hastada BİS skoru 60-70 arasında olacak şekilde deksmedetomidin ile sedasyon uygulanmış ve hemodinamik veriler plasebo ile karşılaştırılmıştır. Ekstübasyon sonrası KAH, sistolik ve diastolik arterial kan basıncı değerleri plasebo grubunda anlamlı olarak daha yüksek olduğu bulunmuştur.
On altı randomize kontrollü çalışmayı içeren bir meta-analizde deksmedetomidin ile diğer sedatif ajanların (lorazepam, midazolam ve propofol) etkileri karşılaştırılmıştır. Deksmedetomidin grubunda yoğun bakımda kalış ve mekanik ventilasyon süresi daha kısa bulunurken buna karşın bradikardi ve hipotansiyon daha yüksek oranda görülmüştür (21). Bizim çalışmamızda da KAH’de ve OAB’da deksmedetomidin infüzyonundan önce alınan bazal değerlerle, gerek infüzyon sırasında gerekse infüzyon kesildikten sonra alınan değerler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir azalma gözlenmiştir. Ayrıca infüzyon kesildikten sonra ölçülen değerler, infüzyon sırasındaki değerlere göre anlamlı artış göstermekle birlikte bazal değerlere göre anlamlı oranda daha düşük olarak kaydedildi. Bu sonuçlar deksmedetomidin infüzyonu kesildikten sonraki ilk saatler içinde hemodinamik stabilizasyonun devam ettiğini göstermektedir.
Literatürde yoğun bakım hastalarında deksmetedomidin dışında diğer sedasyon uygulamaları ile ET arasındaki ilişkinin incelendiği çalışmalar mevcuttur. Terao ve ark. (8) yaptığı prospektif klinik çalışmada, postoperatif hastalarda sedasyon ve istirahat ET (İET) arasındaki ilişkiyi kantitatif olarak değerlendirmişlerdir. İntravenöz sedasyon için midazolam uygulanan bu çalışmada sedasyon derinliğindeki artışın progresif olarak VO2 indeksini İET’yi azalttığı bulunmuştur. Yine sedasyon derinliği ile ET arasındaki ilişkiyi araştıran bir başka çalışmada, Boyd ve ark. (22) sedasyon derinliği ile VO2 arasındaki ilişkiyi Fick metodu ile ölçmüşler; aşırı sedasyonun VO2 değerlerini azalttığı, hafif ve orta derece sedasyonda ise VO2 değerlerinde herhangi bir fark bulunmadığı sonucuna varmışlardır.
Literatürde sedatif ajanların ET üzerindeki etkileri ile ilgili çelişkili sonuçlar elde edilen çalışmalar da mevcuttur. Bu çalışmalarda yeterli sedasyona rağmen ET’de anlamlı azalma görülmemesi, ET’yi etkileyen diğer faktörlere bağlanmıştır. Bruder ve ark. (23) kafa travmalı hastalarda yaptıkları bir çalışmada sedasyon ve NMB uygulanan hasta gruplarında uygulanmayan gruba göre ET’yi daha düşük bulmuşlardır. Sedasyon ve NMB uygulanan grupta vücut sıcaklığı düzeyi ET’nin ana belirleyicisi olarak bulunmuş, bununla birlikte subgrup analizlerinde sepsis gelişen hastalarda ateş yüksekliğinden bağımsız olarak ET’nin arttığı kaydedilmiştir. Bizim çalışmamızda da ET’ye olası etkisi nedeniyle sepsis tanısı dışlama kriteri olarak kabul edilmiştir.
Çalışmamızdaki sonuçlara göre deksmedetomidin ile sedasyonun enerji ve VO2’yi azaltmakta, infüzyon kesildikten sonra 2 saat kadar bu etkisi devam etmekte, 3. saatte ise enerji ve VO2 değerleri bazal seviyeye dönmektedir.
Sonuç
Deksmedetomidin infüzyonu hemodinamik stabilizasyonu sağlayarak enerji ve VO2 azaltmaktadır, sedasyon uygulanan mekanik ventilasyon desteğindeki hastalarda günlük enerji gereksinimleri belirlenirken bu azalmanın dikkate alınması önerilir.
Etik
Etik Kurul Onayı ve Hasta Onayı: Çalışmamız Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı yoğun bakımında, hastane etik kurul onayı (karar no: 03-12/30 ve tarih: 27.04.2004) ve hasta yakınlarının onamı alındıktan sonra gerçekleştirilmiştir.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: Ç.Z., Konsept: M.U., Dizayn: K.D., Veri Toplama veya İşleme: C.B., Analiz veya Yorumlama: K.D., Literatür Arama: C.B., Yazan: Ç.Z.
Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.
Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.