Özgün Araştırma

Yoğun Bakım Hastalarında Ağrı Tedavisi ve Rejyonel Analjezi Uygulamaları: Bir Anket Çalışması

10.4274/tybd.galenos.2021.14041

  • Volkan Hancı
  • Şule Özbilgin
  • Serhan Yurtlu
  • Dilek Ömür Arça
  • Necati Gökmen
  • Atalay Arkan

Gönderim Tarihi: 13.07.2021 Kabul Tarihi: 07.09.2021 J Turk Soc Intens Care 2022;20(4):172-185

Amaç:

Çalışmamızda ülkemizde yoğun bakım ünitelerinde uygulanan ağrı tedavisi yöntemleri ve özellikle rejyonel analjezi uygulanma sıklığı ile rejyonel analjezi uygulamalarına ilişkin tutum ve yaklaşımların bir anket aracılığı ile belirlenmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem:

Çalışmamız anket niteliğinde kesitsel bir araştırma olarak düzenlendi. Otuz bir soru içeren web bazlı anket, yoğun bakımda çalışan uzman hekimlere bilgisayar ortamında e-posta olarak gönderildi. Anket formu katılımcılara 4 hafta aralıklarla 4 defa iletildi. Dört ay içerisinde anketi doldurmamış kişi ankete katılmayı kabul etmemiş olarak değerlendirildi.

Bulgular:

Çalışmamıza yoğun bakım ünitelerinde çalışan toplam 130 uzman hekim katıldı. Katılımcılarımızın %45,4’ü yoğun bakımda analjezi için protokole sahip olduklarını belirtti. Ağrı tedavisi için en yüksek oranda opioidlerin, ardından sırasıyla non-steroid anti-enflamatuvar ilaçlar (NSAİ), diğer farmakolojik ajanlar ve rejyonel analjezi yöntemlerinin tercih edildiği belirlendi. Rejyonel analjezi yöntemi olarak en sık lumbal epidural, torakal epidural, periferik sinir blokları ve lokal infiltrasyonu tercih edilmiş, ancak uygun endikasyonu olan olgularda bile rejyonel analjezi yöntemlerinin tercih edilme oranlarının düşük olduğu dikkat çekmiştir. Rejyonel analjezi yöntemlerinin kullanımını engelleyen faktörler olgulardaki hemodinamik instabilite (%53,1), koagülasyon profili değişkenliği (%49,2) ve alternatif analjezi yöntemlerinin kullanımlarının daha kolay olması olarak bulundu (%44,6). Rejyonel analjezi yöntemlerinde, genel olarak komplikasyon görülme oranlarının da çok düşük olduğu görüldü.

Sonuç:

Yoğun bakım ünitelerinde en sık opioidler ve NSAİ’ler ağrı tedavisinde kullanılmaktadır. Katılımcı hekimlerin rejyonel analjezi yöntemlerinin hastalardaki olumlu etkilerine büyük bir oranda inandıklarını ifade etmelerine karşın, bu yöntemler yoğun bakım ünitelerinde çok düşük oranlarda kullanılmaktadır.

Anahtar Kelimeler: Yoğun bakım, analjezi, rejyonel analjezi, anket

Giriş

Ağrı yoğun bakım ünitesine yatan kritik hastalarda önemli bir problemdir (1-5). Yoğun bakım olgularında yetersiz tedavi edilen ağrının neden olduğu fizyopatolojik değişiklikler mortalite ve morbidite oranlarında artışa neden olmaktadır (1-8).

Yoğun bakımda yatan olguların ağrılarının tedavisinde pek çok farklı tedavi metotları, sedatif ve analjezik ilaçlar tek başına ya da diğer yöntemlerle kombine olarak uygulanabilir (4,7,8). Opioidler yoğun bakım olgularında ağrı tedavisi amacıyla en yaygın olarak kullanılan ilaçları oluşturmasına karşın, solunum depresyonu riski opioidlerin yoğun bakımda tedavi edilen olgularda yetersiz kullanılmasına ve ağrının opioidlerle yeterince tedavi edilememesine neden olabilmektedir (1-4,6-8). Sistemik etkili analjezikler dışında rejyonel analjezi yöntemleri de yoğun bakım hastalarında ağrı kontrolü amacıyla kullanılabilmektedir (1-3).

Rejyonel anestezi ve analjezi pratiği perioperatif dönemde hızla yayılmaktadır ve birçok çalışma değişik hasta gruplarında rejyonel anestezi ve analjezinin etkinliği ve yararlı etkilerini vurgulamaktadır (1-3,7-11).

Nöroaksiyel anestezi ve analjezi ve periferik sinir blokajı cerrahi ve travmaya cevap olarak oluşan fizyolojik stres cevabı baskılamakta ve olası cerrahi komplikasyonlar ile istenmeyen yan etkileri azaltmakta faydalı etkilere sahiptir (1-3,7,8). Nöroaksiyel tekniklerin mekanik ventilasyon süresini kısaltıp pnömoni sıklığını azalttığına dair güçlü kanıtlar bulunmaktadır. Yine bu tekniklerin kullanılmasının narkotik ve sedatiflerin kullanılmasının azalmasına bağlı olarak deliryum ve kognitif disfonksiyon gelişimini azaltıcı etkileri olduğu vurgulanmaktadır (2,5-8). Buna rağmen, ülkemizde ve dünyada yoğun bakım hastalarında analjezi yönetimindeki tercihleri araştıran çalışmalar oldukça kısıtlıdır. Ülkemizde özellikle rejyonel analjezi tekniklerinin yoğun bakım pratiğinde kullanımıyla ilgili bilgi son derece sınırlıdır. Bu çalışmanın hipotezi, ülkemizde yoğun bakım hastalarının analjezi yönetiminde; rejyonel analjezi uygulamalarının daha az tercih edildiği ve daha çok multimodal, sistemik analjezi yöntemlerinin uygulandığıdır. Bu çalışmanın amacı ülkemizde yoğun bakım ünitelerinde uygulanan ağrı tedavisi yöntemleri ve rejyonel analjezi uygulanma sıklığı ile rejyonel analjezi uygulamalarına ilişkin tutum ve yaklaşımların bir anket aracılığı ile belirlenmesidir.


Gereç ve Yöntem

Çalışmamız anket niteliğinde kesitsel bir araştırma olarak düzenlendi. Çalışmamız için Dokuz Eylül Üniversitesi Girişimsel Olmayan Etik Kurulu’ndan, etik kurul onamı (karar no: 2015/08-08, tarih: 12.03.2015) alınması ardından, yoğun bakım yan dal uzmanları, yoğun bakım yan dal asistanları ile yoğun bakım ünitelerinde çalışan diğer uzmanlık dallarından uzmanlara 31 soru içeren web bazlı anket bilgisayar ortamında e-posta olarak gönderildi (Ek 1). Ankete katılmak zorunlu değildir. Anket formu katılımcılara 4 hafta aralıklarla 4 defa yollandı. Belirlenen süre olan dört ay süresince gönderilen anketi doldurmamış kişiler ankete katılmayı kabul etmemiş olarak kabul edildi. Anket formu; demografik özellikler, kurum bilgileri, yoğun bakım hastalarına yapılan analjezi uygulamaları ile ilgili tercihlerini sorgulayan 31 sorudan oluşan anket şeklinde düzenlendi. Çalışmaya dahil edilen uzmanların ve yan dal asistanlarının e-posta adresleri kurumları ve ulusal dernekler aracılığı ile elde edildi.

İstatistiksel Analiz

Anket sorularına verilen yanıtlar aracılığıyla elde edilen çalışmamız verileri Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Inc, Chicago, IL, USA) 24.0 paket programa girildi ve analiz edildi. Devamlı değerler alan veriler ortalama ± standart sapma, sıklık belirten veriler sayı (n) ve yüzde (%) olarak gösterildi. Verilerin normal dağılım paternine uygunluğu Kolmogorov-Smirnov ve Shapiro-Wilk testi ile değerlendirildi. Çalışmamızda elde edilen ve devamlı değerler alan veriler normalite testi sonuçlarına göre Kruskall-Wallis testi veya Mann-Whitney U testi ya da Student t-testi, katagorik veriler ki-kare testi veya Fisher Kesinlik testi ile analiz edildi. İstatistiksel anlamlılık, p değerinin 0,05 değerinden düşük olması olarak kabul edildi.


Bulgular

Çalışmamıza yoğun bakım ünitelerinde çalışan toplam 130 uzman hekim katılmıştır. Katılımcıların %51,5’i kadın, %48,5’i erkekti. Katılımcıların yaş ortalaması 41,86±6,92 yıl olarak belirlendi. Katılımcıların %46,2’si üniversite, %24,6’sı sağlık bakanlığı eğitim araştırma hastanesi, %16,2’si devlet hastanesi, %13,1’i özel hastanede çalışmaktaydı. Katılımcıların %95,4’ü anesteziyoloji ve reanimasyon uzmanı iken, %4,6’sı diğer uzmanlık dallarındandı. Katılımcıların uzman olarak çalışma süresi ortalama 10,90±7,22, yoğun bakımda uzman olarak çalışma süresi ise ortalama 6,79±6,22 yıl olarak belirlenmiştir. Katılımcıların %19,2’si yoğun bakım yan dal uzmanlığına sahipken, %10’u yoğun bakım yan dal asistanıdır. Katılımcıların %70,8’i yoğun bakım yan dal uzmanı ya da asistanı olmadığını belirtmiştir. Katılımcıların %71,5’i anesteziyoloji ve reanimasyon yoğun bakım ünitesinde, %20,8’i karma yoğun bakım ünitesinde, %5,4’ü cerrahi ve postoperatif yoğun bakım ünitesinde, %2,3’ü ise iç hastalıkları yoğun bakım ünitesinde çalıştıklarını belirtmişlerdir. Katılımcıların %80,8’i üçüncü seviye, %15,4’ü ikinci seviye, %3,8’i ise birinci seviye yoğun bakım ünitesinde çalıştıklarını belirtmişlerdir. Katılımcıların yoğun bakımlarında sağalttıkları yıllık hasta sayısı ortalama 699,36±662,68 olarak belirlenmiştir. Katılımcıların yoğun bakımlarında postoperatif hasta ve travma hastası oranları ile ilgili verdikleri bilgiler Tablo 1’de görülmekte olup, en sık verilen cevap “%5-25” olarak göze çarpmaktadır.

Çalışmamıza katılan, yoğun bakım çalışanı uzman doktorların %85,4’ü yoğun bakım ünitelerinde yatan olgularda ağrı sıklığının yüksek olduğuna katılırken, %5,4’ü bu konuda kararsız olduğunu, %9,2’si ise yoğun bakım ünitelerinde yatan olgularda ağrı sıklığının yüksek olmadığını düşündüğünü belirtmiştir. Katılımcılarımızın ancak %45,4’ü, yoğun bakımda yatan olgularında analjezi uygulamak için rutin bir protokole sahip olduklarını belirtirken, %53,1’i bir protokollerinin olmadığını, %1,5’i ise bu konuda bilgi sahibi olmadıklarını belirtmektedir. Katılımcılara yoğun bakımda yatan olgularına sedasyon uygulamak için rutin bir protokole sahip olup olmadıkları sorulduğunda, %62,3’ü protokollerinin olduğunu, %36,2’si protokolleri bulunmadığını, %1,5’i ise bu konuda bilgi sahibi olmadığını bildirmiştir. Katılımcıların çalıştıkları yoğun bakım tiplerine göre, sedasyon protokolü bulunma sıklığı açısından anlamlı bir farklılık belirlenmiştir. Anesteziyoloji ve dahiliye yoğun bakım ünitelerinde çalıştığını belirten katılımcıların, diğer yoğun bakım ünitelerinde çalışan katılımcılardan anlamlı olarak yüksek oranda sedasyon protokollerinin bulunduğunu belirtmiştir (p=0,019, ki-kare testi).

Çalışmamıza katılan ve yoğun bakımda görev yapan uzman hekimlerin, yoğun bakım hastalarında ağrı tedavisi için kullandıkları yöntemler ve kullanma sıklıklarının dağılımı Tablo 2’de görülmektedir. Ağrı tedavisi için kullanılan yöntemler incelendiğinde en yüksek oranda opioidlerin tercih edildiği dikkati çekmektedir. Opioidlerin ardından tercih sıklığı olarak sırasıyla non-steroid anti-enflamatuvar ilaçlar (NSAİ), diğer farmakolojik ajanlar (ketamin, antikonvülzanlar, antidepresanlar, sodyum kanal blokerleri, deksmedetomidin) ve rejyonel analjezi yöntemlerinin geldiği belirlenmiştir. Anadalı anesteziyoloji ve reanimasyon olan katılımcılar ile diğer anadallara sahip katılımcılar arasında analjezi amaçlı transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu (p=0,378, Fisher Kesinlik testi), NSAİ (p=0,963, ki-kare testi), opioid (p=0,157, ki-kare testi), diğer farmakolojik ajanlar (p=0,383, ki-kare testi), rejyonel analjezi (p=0,782, ki-kare testi) ve diğer yöntemleri (p=0,922, ki-kare testi) tercihleri açısından anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Cinsiyete göre karşılaştırma yapıldığında, kadın katılımcıların erkeklerden daha fazla oranda opioid tercih ettikleri ifade ettikleri belirlendi (p=0,034, ki-kare testi).

Çalışmamıza katılan yoğun bakım hekimlerine, yoğun bakımda yatan olgularında analjezik amaçlı olarak daha önce hiç rejyonel analjezi yöntemlerinden faydalanıp faydalanmadıkları sorulduğunda %68,5’i evet, %31,5’i hayır yanıtını vermiştir. Katılımcıların anadallarına göre değerlendirme yapıldığında bu sorunun yanıtında anlamlı farklılık bulunmamaktadır (p=0,617, Fisher Kesinlik testi). Katılımcılar rejyonel analjezi yöntemlerinde en çok fayda görebileceklerini düşündükleri hasta gruplarını sırasıyla majör ortopedik cerrahi olguları (%83,8), toraks cerrahisi geçirmiş olgular (%80,8), majör abdominal cerrahi olguları (%73,1), ortopedik travmalı olgular (%70,8), toraks travmalı olgular (%63,1), politravmalı olgular (%60,8), abdominal travmalı olgular (%30), yanıklar (%0,8) ve kanserli olgular (%0,8) olarak belirtmektedir. Katılımcıların rejyonel analjezi tekniklerinin hasta prognozuna etkileri konusundaki çeşitli önermelere katılım oranları Tablo 3’te görülmektedir. Ankete katılanların, sunulan önermelere çok yüksek oranda katıldıkları belirlendi.

Çalışmamıza katılan katılımcılara yoğun bakımda tedavi edilen ve uygun endikasyonlu olduğunu düşündükleri olgularda farklı rejyonel analjezi/anestezi yöntemlerini kullanma sıklıkları sorulduğunda alınan cevaplar Tablo 4’te görülmektedir. Yoğun bakım hekimlerinin uygun endikasyonlu olgularda rejyonel analjezi yöntemi olarak en sık lumbal epidural, torakal epidural, periferik sinir blokları ve lokal infiltrasyonu tercih ettikleri, ancak uygun endikasyonu olan olgularda bile rejyonel analjezi yöntemlerinin tercih edilme oranlarının düşük olduğu dikkati çekmektedir. Katılımcıların anadallarına göre değerlendirme yapıldığında hiçbir rejyonel analjezi yönteminde gruplar arasında anlamlı farklılık bulunmamaktadır (p>0,05, ki-kare testi).

Katılımcılara yoğun bakımda tedavi ettikleri ve uygun endikasyonlu olgularda rejyonel analjezi yöntemlerini kullanmalarını engelleyen faktörler sorulduğunda, %53,1’i olgulardaki hemodinamik instabilitenin, %49,2’si olguların koagülasyon profilinin değişkenliğinin, %44,6’sı alternatif analjezi yöntemlerini kullanmalarının daha kolay olmasının, %43,8’i olguda enfeksiyon olmasının, %43,1’i yoğun bakımda yatan olgularda rejyonel yöntemlerin uygulanmasının teknik zorluklar içermesinin, %39,2’si alternatif analjezi yöntemlerine ulaşmanın daha kolay olmasının, %30,8’i rejyonel analjezinin nörolojik değerlendirmeyi zorlaştırmasının, %27,7’si çalıştıkları yoğun bakımda rejyonel analjezi tekniklerinden yarar görebilecek hastaların sınırlı olmasının, %18,5’i olgulardaki ciddi hipovoleminin, %17,7’si olgulara uygulanan sedasyonun rejyonel yöntemlerin uygulanmasını zorlaştırmasının, %16,9 olguların daha çok sistemik analjezik ihtiyacı olmasının, %15,4’ünün rejyonel yöntemler ile nörolojik hasar oluşabilme riskinin olmasının, %9,2’si rejyonel teknikleri riskli bulmasının, %6,2’si rejyonel tekniklerin kompartman sendromu tanısını maskeleyebileceği endişesinin, %5,4’ü bu konuda eğitimi olmamasının yoğun bakım ünitesinde uygun endikasyonlu olgularda rejyonel analjezi yöntemlerini kullanmalarını engelleyen faktörler arasında olduğunu belirtmiştir.

Çalışmamıza katılan yoğun bakım uzmanlarına yoğun bakımda tedavi ettikleri ve rejyonel analjezi yöntemlerinden faydalandıkları geçmiş olgularında komplikasyon görme yüzdeleri sorulmuştur (Tablo 5). Yoğun bakım uzmanları tarafından tercih edilme oranları düşük olan rejyonel analjezi yöntemlerinde, genel olarak komplikasyon görülme oranlarının da çok düşük olduğu dikkati çekmektedir.

Katılımcılara yoğun bakımda tedavi ettikleri ve rejyonel analjezi yöntemlerinden faydalandıkları geçmiş olgularda gördükleri komplikasyonlar sorulduğunda, %43,8 oranında hemodinamik instabilite, %14,6 oranında rejyonel analjezi ekipmanları ile ilgili komplikasyonlar, %9,2 oranında koagülasyon bozukluklarına bağlı komplikasyonlar, %6,2 oranında lokal anestezik toksisitesi, %6,2 oranında nörolojik komplikasyonlar ve nöropatiler, %4,6 oranında enfeksiyöz komplikasyonlar, %1,5 oranında yanlış ilaç uygulamaları, %0,8 oranında kompartman sendromu tanısında gecikme gözlenen komplikasyonlar olarak belirtilmiştir.

Katılımcılara “yoğun bakım ünitesinde takip ettiğiniz uygun endikasyonlu olgularda, analjezi amaçlı nöroaksiyel/periferik sinir vb. kateterini kendiniz yoğun bakım ünitesinde yerleştirip kullanıyor musunuz?” sorusu yöneltildiğinde %27,7’si hiç, %36,2’si oldukça nadiren, %12,3’ü nadiren, %20’si ara sıra, %1,5’i sık, %2,3’ü ise oldukça sık yanıtını vermiştir. Bu konuda oranların sorulduğu anket sorumuzun yanıtı ise Tablo 6’da görülmektedir. Yoğun bakımda takip edilen ve rejyonel analjezi için kateter yerleştirilen olgularda, kateterlerin çoğunlukla ameliyathanede yerleştirildiği belirlenmiştir.

Katılımcılara bu konuyla ilgili olarak yoğun bakımda takip ettikleri olgularında bulunan ve ameliyathanede takılan epidural kateterleri, yoğun bakımdaki yönetimlerinde kullanıp kullanmadıkları sorusu yöneltildiğinde yanıt olarak %94,5’i kullandıklarını belirtirken, sadece %5,5 katılımcı bu şekildeki bir epidural kateteri kullanmadıklarını belirtti. Erkek katılımcıların bu konuda daha yüksek oranda ameliyathanede takılan kateteri kullandıkları yanıtını verdiği belirlendi (p=0,048, ki-kare testi).

Katılımcılara yoğun bakımda takip ettikleri olgularında, epidural kateter kullanımı nedeniyle herhangi bir sorun yaşayıp yaşamadıkları sorusu yöneltildiğinde %76,7’si bir sorun yaşamadıklarını belirtirken, %23,3’ü sorun yaşadıklarını belirtti.

Katılımcılar, operasyon odasında takılan epidural kateterleri kullanmama nedenlerini, kateterin güvenirliğine ilişkin endişeler (%54), olguda hemodinamik instabilite olması ya da olabileceğine yönelik endişeler (%39,7), koagülasyon durumu ve değişiklikleri ile ilgili endişeler (%28,6), enfeksiyon riski ile ilgili endişeler (%27) ve bu konuda deneyimlerinin yetersiz olması (%7,9) olarak belirttiler.

Katılımcıların epidural kateter ile analjezi sağladıkları yoğun bakım hastalarında tercih ettikleri ajanlar ve uygulama yöntemleri sorulduğunda, %80’inin uzun etkili lokal anestezik ve opioid kombinasyonunu, %10,8’inin sadece uzun etkili lokal anestezikleri, %5,4’ünün sadece opioid, %3,8’inin ise diğer ajanları ön planda tercih ettikleri; katılımcıların %60,8’inin infüzyon ve bolus uygulamayı, %31,5’inin sadece bolus uygulamayı, %7,7’sinin sadece infüzyon uygulamayı tercih ettikleri belirlendi. Erkek katılımcıların bolus uygulamayı daha yüksek oranda tercih ettikleri belirlendi (p=0,037, ki-kare testi).

Katılımcılara yoğun bakım hastalarında mevcut kateterleri ne kadar süre ile kullanmayı tercih ettikleri sorusu yöneltildiğinde %35,4’ü 48 saat, %26,2’si 72 saat, %13,8’i analjezi ihtiyacı sonlanana dek, %11,5’i 24 saat, %9,2’si 3 gün ile 1 hafta arasında, %0,8’i ise enfeksiyon belirtisi olmadığı süre içerisinde devamlı olarak rejyonel analjezi amacıyla takılan kateterleri kullandıklarını belirttiler.


Tartışma

Bu çalışmada; katılımcılarımızın ancak %45,4’ünün yoğun bakımda yatan olgularında analjezi uygulamak için rutin bir protokole sahip olduğu, hastalarda ağrı tedavisi için en yüksek oranda opioidlerin ardından NSAİ ve diğer farmakolojik ajanların tercih edildiği belirlendi. Katılımcıların %65'inin yoğun bakımda yatan olgularında analjezik amaçlı olarak daha önce rejyonel analjezi yöntemlerinden faydalandıkları, uygun endikasyonlu olgularda rejyonel analjezi yöntemi olarak en sık lumbal epidural, torakal epidural, periferik sinir blokları ve lokal infiltrasyonun tercih edildiği ancak uygun endikasyonu olan olgularda rejyonel analjezi yöntemlerinin tercih edilme oranlarının da düşük olduğu belirlendi. Rejyonel analjezi yöntemlerinin kullanmalarını sınırlayan en önemli faktörlerin hemodinamik instabilite riski, koagülasyon profilinin değişkenliği, alternatif analjezi yöntemlerini kullanmalarının daha kolay olması olarak sıralandığı belirlendi. Yoğun bakım uzmanları tarafından tercih edilme oranları düşük olan rejyonel analjezi yöntemlerinde, genel olarak komplikasyon görülme oranlarının da çok düşük olduğu, en sık komplikasyonların hemodinamik instabilite, rejyonel analjezi ekipmanları ve koagülasyon bozukluklarına bağlı komplikasyonlar olduğu belirlenmiştir.

Yoğun bakım ünitelerinde tedavi gören hastaların neredeyse yarısının orta veya ciddi düzeyde ağrısı olduğu bildirilmektedir (1-4). Yoğun bakımda ağrının farmakolojik tedavisinde opioidler ön plana çıkmakta ve kullanılan yüksek kümülatif opioid dozları hastaları taburculukta opioid bağımlılığı riski ile karşı karşıya bırakabilmektedir. Yoğun bakım ünitesinde tedavi edilen hastalarda, kullanılan analjezik medikasyonlara karşın kronik ağrı sıklığının da %33 ile %73 arasında olduğu vurgulanmaktadır. Opioid ajanların aşırı kullanımı, opioidlerin neden olduğu hiperaljezi, kronik ağrı gibi sorunlar, rejyonel analjeziyi de içerisine alan multimodal analjezi uygulamalarının, yoğun bakım ünitelerinde tedavi gören hastalarda kullanımını gerekli kılmaktadır (11-15). Anket çalışmamız sonucunda da katılımcılarımızın büyük bir kısmı, yoğun bakımda tedavi edilen hastalarda ağrı sıklığının yüksek olduğunu düşündüklerini belirtmişlerdir. Bulgularımız anketimize katılan yoğun bakım hekimlerinin, geçmiş çalışmalarda benzer olarak (12,13), yoğun bakımda yatan hastalarda ağrı tedavisi amacıyla opioid analjezikleri en yüksek oranda tercih ettiklerini göstermektedir.

Yoğun bakım ünitelerinde tedavi gören olgularda rejyonel analjezi tekniklerinin kullanımının perioperatif dönemde, uzun süreli ağrı tedavisinde, farklı organların işlevlerinde ve cerrahi sonrası yaşam kalitesinin optimizasyonu üzerinde olumlu etkileri olduğu, pek çok çalışmada bildirilmesine rağmen, halen yoğun bakım ünitelerinde tedavi gören hastalarda rejyonel analjezi tekniklerinin kullanımının sınırlı olduğu vurgulanmaktadır (15,16). Rejyonel analjezi yöntemlerinin kullanılmasının özellikle cerrahi ve travma kaynaklı stres yanıtı ve komplikasyon sıklığını azalttığı bildirilmektedir. Yapılan çalışmalar, majör cerrahi sonrası rejyonel analjezi yöntemlerinin gastrointestinal hareketlerin geri dönüşünü hızlandırdığını, postoperatif ağrı ve opioid kullanımını, yoğun bakım ve hastane yatış süresini azalttığını, pulmoner sonuçları iyileştirdiğini, erken ekstübasyona olanak sağladığını, istenmeyen kardiyak olay sıklığını azalttığını göstermiştir (17-19). Çalışmamızda da bu konuda verilen önermelere yoğun bakım hekimi olan katılımcılarımızın çok yüksek oranda katıldıkları belirlenmiştir.

Geçmiş çalışmalarda yoğun bakımda analjezi, rejyonel analjezi kullanım sıklığı, yoğun bakım hekimlerinin analjezi tercihleri ve rejyonel analjezi yöntemlerinin kullanım sıklığını değerlendiren çalışmalar oldukça kısıtlıdır (20-23).

Yoğun bakımda perioperatif dönemde en çok kullanılan rejyonel analjezi tekniklerinden biri epidural analjezi olarak göze çarpmaktadır (20). Geçmiş çalışmalarda yoğun bakımda epidural analjezinin faydalı etkileri gösterilmiştir. Bununla birlikte epidural analjezinin yoğun bakımda kullanımı ve güvenliği ile ilgili çalışmalar halen oldukça kısıtlıdır. On aylık dönemde 3 farklı yoğun bakım ünitesinde yapılan gözlemsel bir çalışmada yoğun bakımda epidural analjezi kullanımı ve komplikasyonları değerlendirilmiştir. Çalışmaya 121 hasta dahil edilmiş, olgularda epidural analjezinin travma (%14), majör cerrahi sonrası postoperatif ağrı yönetimi (%42) ve pankreatit (%31) nedeniyle kullanıldığı belirlenmiştir (20). Çalışmamızda da katılımcılarımız özellikle majör abdominal cerrahi geçiren olgular ve travma olgularının epidural analjeziden fayda görebilecek olgular olduklarını bildirmişlerdir. Geçmiş çalışmalarda akut pankreatit olgularında epidural analjezinin sağkalım üzerine olumlu etkileri vurgulanmasına rağmen (15) anket çalışmamızda bu yanıtı veren yoğun bakım hekimi katılımcılarımız düşük orandadır. Jabaudon ve ark. (20) çalışmalarında epidural analjezi ile ilişkili nörolojik komplikasyon ve enfeksiyöz komplikasyon görülmediği, ortalama epidural analjezi kullanım süresinin 11 gün olduğu, epidural analjezinin epidural kullanılmadan etkin analjezi sağlanması (%60) ve kateterin kaza ile çıkması (%17) nedeniyle sonlandırıldığı, epidural kateterlerin %22’sinde kültürde deri flora bakterilerinin ürediği belirlenmiştir. Çalışmamızda da katılımcılarımızın rejyonel analjezi uygulamaları ile ilişkili bildirdikleri komplikasyon oranları oldukça azdır. Bununla birlikte en çok çekinilen komplikasyonlar arasından nörolojik ve enfeksiyöz komplikasyonlar gelmektedir. Katılımcılarımızın kateterli uygulamalarda kateteri 3 günden kısa süre tutmaya dikkat ettikleri de göze çarpmaktadır.

Çalışmamıza benzer şekilde yoğun bakım hekimlerine uygulanan anket ile yoğun bakım hastalarında rejyonel analjezi kullanım sıklığı ve özelliklerinin değerlendirildiği sadece iki çalışma bulunmaktadır (22,23). Her iki çalışma da yoğun bakımda takip edilen çoklu kot kırıkları ve göğüs travmasında analjezi tercihlerini değerlendirmektedir (22,23).

Çoklu kot kırıklarında iyi ağrı kontrolü pnömoni, kronik ağrı ve mortalite riskini azaltmaktadır (22). Yapılan bir çalışmada İngiltere’de yoğun bakım uzmanlarının çoklu kot kırığı olan olgularda tercih ettikleri analjezi yöntemleri araştırılmıştır. Çalışmaya 79 yoğun bakım uzmanı katılmıştır. Çalışmamıza benzer şekilde anket çalışması olarak dizayn edilen çalışmada katılımcıların %31,4’ü departmanlarında bir kot fraktürü ağrı protokolü bulunduğunu bildirmiştir (22). Çalışmamızda da bu çalışmaya benzer şekilde (22) yoğun bakımlarda ağrı tedavi protokollerinin düşük oranı dikkati çekmektedir. Beard ve ark. (22) çalışmalarında hasta kontrollü analjezi en çok tercih edilen analjezi metodu olurken (%38,6), bunu torasik epidural analjezi (%30,0) ve devamlı opioid infüzyonu (%18,6) izlediği belirtilmiştir. Bu çalışmada hekimler rejyonel teknikleri tercih etmesine rağmen, opioid temelli yöntemlerin en çok kullanılan yöntemler olduğu belirlenmiştir (22). Çalışmamızda katılan yoğun bakım hekimlerinin de opioid temelli analjeziyi daha ön planda tercih ettiği belirlenmiştir. Beard ve ark. (22) çalışmalarında torakal epiduralin tercih edilmesine rağmen kullanımını sınırlayan faktörleri kontrendikasyonlar, zaman baskısı ve deneyim eksikliği olarak belirtmektedir. Çalışmamızda da katılımcılara yoğun bakımda tedavi ettikleri ve uygun endikasyonlu olgularda rejyonel analjezi yöntemlerini kullanmalarını engelleyen faktörler hemodinamik instabilite, koagülasyon profilinin değişkenliği, olguda enfeksiyon, ciddi hipovolemi olması ön sıralarda belirtilmiştir.

Çalışmamızda bu konuda verilen diğer yanıtlar arasında bulunan rejyonel tekniklerin kompartman sendromu tanısını maskeleyebileceği endişesi konusunda yapılan çalışmalarda, bu özellikleri taşıyan çok az olgu sunumunun bulunduğu ve olguların bu açıdan dikkatli takip edilmesi gerektiği vurgulanmaktadır (24).

Konu ile ilgili olarak son yıllarda yapılan diğer bir anket çalışması da yoğun bakım ünitelerinde tedavi edilen göğüs travmaları olgularında analjezik tercihleri araştırmaktadır (23). Bu olgular yüksek oranda morbidite ve mortalite ile ilişkilidir ve rejyonel anestezi uygulamalarını da içeren multimodal ağrı tedavisi stratejileri bu hastaların tedavisinde önemli bir yer tutar (23). Bu çalışmada, bizim çalışmamıza benzer şekilde, bir anket aracılığıyla yoğun bakımda çalışan hekimler arasında göğüs travmalı olgularda rejyonel analjezi uygulamalarının sıklığı araştırılmıştır. Çalışmaya katılan yoğun bakım hekimlerinin %78’i torakal epidural analjezi, %40’ı torakal paravertebral blok kullandıklarını bildirmişlerdir. Katılımcılar rejyonel analjezinin efektif analjezi sağladığını, öksürüğün daha etkili olması ve erken rehabilitasyon gibi faydaları olduğunu bildirmişlerdir. Ankete cevap verenlerin %70’i teorik olarak rejyonel analjezinin endike olduğu travma hastalarında, rejyonel analjezi deneyimlerinin olmaması (%62), yoğun bakımda çalışan anestezist olmaması (%46), kontrendikasyonlar (%27), rejyonel analjezi protokolünün olmaması (%13) gibi nedenler ile rejyonel analjezi uygulanamadığını bildirmişlerdir (23). Bu anket çalışmasında katılımcıların %95’i travma hastalarında rejyonel analjezi yöntemlerinin kullanılmasının prognozu olumlu etkilediğini düşündüklerini bildirmişlerdir (23). Anket çalışmasında göğüs travması bulunan yoğun bakım olgularında yoğun bakım uzmanlarının hasta sonuçları üzerine rejyonel analjezi yöntemlerinin olumlu etkileri konusunda farkındalıkları olduğu vurgulanmaktadır. Ancak buna rağmen rejyonel analjezi yöntemlerinin, hastaların travma özellikleri, yoğun bakım uzmanlarının deneyim eksikliği, protokollerin olmaması gibi sınırlayıcı faktörler nedeniyle beklenenden düşük olduğu da vurgulanmıştır (23). Çalışmada elde edilen bu sonuçların yoğun bakımda rejyonel analjezi konusunda teorik ve pratik eğitim gereksinimlerine vurgu yaptığı belirtilmiştir (23). Çalışmamızdaki sonuçlar da bu çalışmaya benzerdir. Katılımcılarımız yoğun bakımda rejyonel tekniklerin faydalarına katılmalarına rağmen, geçmiş çalışmalardaki benzer nedenler ile rejyonel tekniklerden oldukça az oranda faydalanmaktadır.


Sonuç

Çalışmamızda yoğun bakımlarımızda analjezi için rutin protokol bulunma oranının düşük olduğu, yoğun bakım hastalarında ağrı tedavisi için en yüksek oranda opioidlerin ardından NSAİ ve diğer farmakolojik ajanların tercih edildiği belirlenmiştir. Yoğun bakım hekimlerinin rejyonel analjezi yöntemlerinin faydaları konusunda farkındalıklarının bulunduğu, ancak buna rağmen uygun endikasyonu olan olgularda rejyonel analjezi yöntemlerinin tercih edilme oranlarının düşük olduğu bulunmuştur. Yoğun bakımda tedavi gören olgularda rejyonel analjezi yöntemi olarak en sık lumbal epidural, torakal epidural, periferik sinir blokları ve lokal infiltrasyonun tercih edildiği belirlenmiştir. Hekimlerin rejyonel analjezi yöntemlerini kullanmalarını engelleyen en önemli faktörlerin hemodinamik instabilite, koagülasyon profilinin değişkenliği, alternatif analjezi yöntemlerini kullanmanın daha kolay olması olarak sıralandığı, yoğun bakım uzmanları tarafından tercih edilme oranları düşük olan rejyonel analjezi yöntemlerinde, genel olarak komplikasyon görülme oranlarının da çok düşük olduğu belirlenmiştir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışmamız için Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Olmayan Etik Kurulu’ndan, etik kurul onamı (karar no: 2015/08-08, tarih: 12.03.2015) alınmıştır.

Hasta Onamı: Bir anket çalışmasıdır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: V.H., Ş.Ö., S.Y., D.Ö.A., N.G., A.A., Dizayn: V.H., Ş.Ö., S.Y., D.Ö.A., N.G., A.A., Veri Toplama veya İşleme: V.H., Ş.Ö., S.Y., D.Ö.A., A.A., Analiz veya Yorumlama: V.H., N.G., Literatür Arama: V.H., Ş.Ö., S.Y., Yazan: V.H., Ş.Ö.


Resimler

  1. Stundner O, Memtsoudis SG. Regional anesthesia and analgesia in critically ill patients: a systematic review. Reg Anesth Pain Med 2012;37:537-44.
  2. Guedes L, Rebelo H, Oliveira R, Neves A. Regional analgesia in intensive care. Rev Bras Anestesiol 2012;62:719-30.
  3. Novak-Jankov V. Regional anaesthesia in the ICU. Perıodıcum Bıologorum 2009;111:285-8.
  4. Sakata RK. Analgesia and sedation in intensive care unit. Rev Bras Anestesiol 2010;60:648-58, 360-5.
  5. Malchow RJ, Black IH. The evolution of pain management in the critically ill trauma patient: Emerging concepts from the global war on terrorism. Crit Care Med 2008;36(7 Suppl):S346-57.
  6. Lindenbaum L, Milia DJ. Pain management in the ICU. Surg Clin North Am 2012;92:1621-36.
  7. Schulz-Stübner S, Boezaart A, Hata JS. Regional analgesia in the critically ill. Crit Care Med 2005;33:1400-7.
  8. Schulz-Stübner S. The critically ill patient and regional anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 2006;19:538-44.
  9. Pottecher J, Falcoz PE, Massard G, Dupeyron JP. Does thoracic epidural analgesia improve outcome after lung transplantation? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011;12:51-3.
  10. Richman JM, Liu SS, Courpas G, Wong R, Rowlingson AJ, McGready J, et al. Does continuous peripheral nerve block provide superior pain control to opioids? A meta-analysis. Anesth Analg 2006;102:248-57.
  11. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, Needham DM, Slooter AJC, Pandharipande PP, et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med 2018;46:e825-73.
  12. Stamenkovic DM, Laycock H, Karanikolas M, Ladjevic NG, Neskovic V, Bantel C. Chronic Pain and Chronic Opioid Use After Intensive Care Discharge - Is It Time to Change Practice? Front Pharmacol 2019;10:23.
  13. Karamchandani K, Carr ZJ, Bonavia A, Tung A. Critical Care Pain Management in Patients Affected by the Opioid Epidemic: A Review. Ann Am Thorac Soc 2018;15:1016-23.
  14. Gentili A. Is regional analgesia useful in pain management of intensive care patients? Minerva Anestesiol 2019;85:1050-2.
  15. Rubio-Haro R, Morales-Sarabia J, Ferrer-Gomez C, de Andres J. Regional analgesia techniques for pain management in patients admitted to the intensive care unit. Minerva Anestesiol 2019;85:1118-28.
  16. Capdevila M, Ramin S, Capdevila X. Regional anesthesia and analgesia after surgery in ICU. Curr Opin Crit Care 2017;23:430-9.
  17. Moliner Velázquez S, Rubio Haro R, De Andrés Serrano C, De Andrés Ibáñez J. Regional analgesia in postsurgical critically ill patients. Rev Esp Anestesiol Reanim 2017;64:144-56.
  18. Ehieli E, Yalamuri S, Brudney CS, Pyati S. Analgesia in the surgical intensive care unit. Postgrad Med J 2017;93:38-45.
  19. Hajiesmaeili MR, Motavaf M, Safari S. Regional analgesia in intensive care unit. Anesth Pain Med 2013;3:263-5.
  20. Jabaudon M, Chabanne R, Sossou A, Bertrand PM, Kauffmann S, Chartier C, et al. Epidural analgesia in the intensive care unit: An observational series of 121 patients. Anaesth Crit Care Pain Med 2015;34:217-23.
  21. Mullins C, O'Loughlin L, Albus U, Skelly JR, Smith J. Managing epidural catheters in critical care beds: An observation analysis in the Republic of Ireland. J Perioper Pract 2019;29:228-36.
  22. Beard L, Holt B, Snelson C, Parcha C, Smith FG, Veenith T. Analgesia of Patients with Multiple Rib Fractures in Critical Care: A Survey of Healthcare Professionals in the UK. Indian J Crit Care Med 2020;24:184-9.
  23. Blondonnet R, Begard M, Jabaudon M, Godet T, Rieu B, Audard J, et al. Blunt Chest Trauma and Regional Anesthesia for Analgesia of Multitrauma Patients in French Intensive Care Units: A National Survey. Anesth Analg 2021;133:723-30.
  24. Klucka J, Stourac P, Stouracova A, Masek M, Repko M. Compartment syndrome and regional anaesthesia: Critical review. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2017;161:242-51.