Derleme

Yanik Hastalarinda Hemodinamik Monitorizasyon

  • Ahmet Cosar
  • Burak Eskin

J Turk Soc Intens Care 2011;9(1):-

Yanik hastalarinda hemodinamik monitorizasyon yanik hasta bakiminin ana komponentini olusturur; kardiyorespiratuar performans hakkinda bilgi edinilmesini, dolasim sistemi ile ilgili bozukluklarin hemen fark edilip tedavinin baslanabilmesini ve tedaviye yön verilmesini saglar. Hemodinamik monitörizasyon için yöntemin seçiminde, izlenmesi planlanan parametrenin klinik önemi ve izlenecek hemodinamik profilin iyi belirlenmesi gereklidir. Hastaya getirebilecegi masraf ve risk yaninda, izleyen hekimlerin sonuçlari degerlendirebilme, dogru kullanabilme yetkinlikleri de göz önüne alinmalidir. Bu derlemede; yanik hastalarinda kullanilan hemodinamik monitorizasyon yöntemlerine deginilecektir. (Türk Yogun Bakim Dernegi Dergisi 2011; 9 Özel Sayi:11-20)

Anahtar Kelimeler: Yanikli hasta, hemodinamik monitorizasyon, kan basinci monitorizasyonu, pulmoner arter kateterizasyonu, santral venöz kateter, sitopatik hipoksi ve near infrared spectroscopy

Monitorizasyonun kelime anlami izlemektir. Tipta monitorizasyon ise hastanin yasamsal fonksiyonlarinin izlenmesi ya da takip edilmesidir. Fizyolojik parametrelerin modern kateterler ve elektronik kateterizasyon cihazlari ile ölçülüp kayit edilmesi islemine monitorizasyon denir (1). Monitorizasyonda temel prensip vücudun bazi bölümlerindeki oldukça spesifik biyofiziksel olaylari, elektriksel sinyallere dönüstürerek gözle görülebilir, ölçülebilir ve hatta bir grafik kagidina kaydedilebilir hale getirmektir (1,2). “Hemodinamik” kelimesi de kan dolasimi ve bu dolasimi etkileyen fiziksel faktörleri konu alan bilim dali olarak tanimlanmaktadir (2). Hemodinamik monitorizasyon, kritik hastaligi olan hastanin vasküler sistemine invaziv kateter yerlestirilerek; kan hacminin ve kan dolasiminin gözlenmesini kapsar (3).Hemodinamik monitorizasyon, hizli degerlendirme ve müdahaleye olanak veren, hastanin genel durumunun sürekli izlenmesini saglayan, kritik bakimda siklikla kullanilan teknolojidir. Yanikli hastada hemodinamik monitorizasyon, hastasinin vasküler sistemine invaziv kateter yerlestirilmesiyle, kan hacminin ve kan dolasiminin gözlenmesini ya da hastanin genel durumunun hizli degerlendirmesine ve müdahale edilmesine olanak veren, hastanin durumunun sürekli izlenmesini saglayan, kritik bakimda siklikla kullanilan teknolojilerden biridir (4). Hemodinamik monitorizasyonun kan akimi ve oksijen tasinmasinin degerlendirilmesi için gerekli oldugu; çogu kez tek basina rutin fiziksel degerlendirmelerin (kan basinci, kalp hizin, idrar çikisi) beklenen sonucu vermedigi için hayati tehlikesi olan hastanin hemodinamik durumu hakkinda istenen sonucu dogru göstermedigi bildirilmistir (5).Yanik hastalarinda hemodinamik monitorizasyon, yanik hasta bakiminin ana komponentini olusturur; kardiyorespiratuar performans hakkinda bilgi edinilmesini, dolasim sistemi ile ilgili bozukluklarin hemen fark edilip tedavinin baslanabilmesini ve tedaviye yön verilmesini saglar. Hemodinamik monitorizasyon bazi yüksek riskli yanik hastalarinda basli basina yogun bakima yatirma endikasyonu olabilen önemli bir karardir. Hastaya getirebilecegi masraf ve risk yaninda, izlenmesi planlanan parametrenin klinik önemi ve izleyen hekimlerin sonuçlari degerlendirebilme, dogru kullanabilme özellikleri de göz önüne alinmalidir (6). Hemodinamik monitorizasyon sayesinde, yanikli hastalarin bakimindaki resüsitasyon protokollerinde düzelme, solunum desteklerinde düzelme, hipermetabolik cevabin desteklenmesi, infeksiyon kontrolü, yanik yerinin erken kapatilmasi ve erken enteral beslenme gibi ana stratejiler son zamanlarda daha iyi anlasilmis ve yasam oranlarinda düzelme, hastane kalis sürelerinde kisalma, morbidite ve mortalite oranlarinda azalmayi saglamistir (7). Yogun bakimdaki yanik hastasinin monitorizasyon ve takibi teknolojik gelismelere paralel olarak gelismistir (6). Hemodinamik monitorizasyon için izlenmesi istenen hemodinamik profile göre yöntem seçilir. Hastalarin hemodinamik monitorizasyonu organ perfüzyonlarinin saglanmasi için yol göstericidir. Sivi ve vazoaktif ilaçlar konusunda rasyonel kararlar verebilmek için yogun bakimcilarin hastanin önyükünü dogru olarak bilebilmeleri gereklidir. Sivi resüsitasyonunun durumu veya kardiyak output (CO)’nun sivi denemesine cevabi önyükün bilinmesi ile mümkün olabilmektedir (8). “Frank-Starling” yasasina göre, kardiyak kasilmanin gücü diyastol sonundaki kas igciginin uzunluguyla dogru orantilidir. Sistol öncesi gerilme veya önyük ise diyastol sonu hacimle oranlidir. Bu nedenle, sol ventrikül end diyastolik volümü (LVEDV) CO’nun en önemli belirleyicisidir (8). Organ perfüzyonunun saglanmasinda önemli olan arter kan basinci monitorizasyonu ve önyükü belirlemede önemli olan santral venöz basinç (CVP) monitorizasyonu, periferik venöz basinç (PVP) monitorizasyonu ve pulmoner arter kateterizasyonu yöntemleridir.


Hemodinamik Monitorizasyon Parametrelerinin


Ölçümlendirilme Yöntemleri

Invaziv yöntemler cilt veya deride igne ya da kateter veya cerrahi islemlerle penetre veya bir ölçüm araci ile cilt bütünlügünün bozulmasi, bir bosluga girilmesi ya da organa yerlestirilmesi (transduser, vb) söz konusudur (9). Hemodinamik monitorizasyon sisteminin iki bileseni vardir; bunlar elektronik sistemi ve sivi dolu tüp sistemidir (10). Hemodinamik monitorizasyon teknolojileri ile kalbin pompa fonksiyonu, intravasküler volüm ve vasküler rezistans (direnç) hakkinda bilgi verir (9,10). Bu yöntemler hasta bakimi için son derece önemli ise de invaziv monitorizasyondan kaynaklanan riskler, özellikle kritik hastalarda potansiyel tehlike olusturmaktadir (10). Bunun yani sira hemodinamik sonuçlarin degerlendirilmesinde yanlis sonuçlar alinmasi da her zaman mümkündür. Invaziv olmayan yöntemlerle hastanin cilt bütünlügü bozulmadan (cilt veya deride igne kateter veya cerrahi islem uygulanmasi), herhangi bir bosluga (anüs, trakea, vb) ve dokuya yerlestirilmesi gerekmeyen yöntemleri (Doppler ile nabiz takibi, vücut isisinin ölçülmesi, vb) kapsar (12). Invaziv olmayan hemodinamik monitorizasyon ile ölçümler özel aygitlarla yapilir. Invaziv olmayan yöntemlerin gelismesi ile hastayi invaziv girisim riskine maruz birakmadan kolayca degerlendirmek mümkündür (13).


Monitorizasyonda Kullanilan Girisimler ve Kateterler

Yanikli hastalarda havayolu güvenligini saglamak kadar damar yolu açmak da kritik öneme sahiptir. Açilacak periferik kateter ideal olarak yanik alanindan uzak bir bölüme açilmalidir (14). Eger uygun intravenöz girisim alani yoksa ya da bulunamiyorsa intraosseöz (kemik içi) yol da tüm hastalar için uygulanabilir. Hastalara Foley kateter yerlestirilmelidir. %20’nin üzerindeki yaniklarda gastroparezi ve muhtemel kusma olabileceginden nazogastrik tüp yerlestirilmelidir (15).


Arteriyel Kan Basinci Monitorizasyonu

Kan basinci, akan kanin damarlarda uyguladigi lateral kuvveti yansitir. Ventrikül sistolünden sonra sistolik kan basinci (SKB) en fazladir, diyastolden sonra en düsük kan basinci olan diyastolik kan basinci (DKB) gelir. Arteriyel kan basinci CO ve sistemik venöz direnç (SVR) tarafindan belirlenir. Arteriyel basinç monitorizasyonu için invaziv olmayan ve invaziv monitorizasyon teknolojileri kullanilmaktadir (12). Arteriyel kan basinci indirekt olarak; istenilen arterin proksimaline bir manson yerlestirilip sisirilmesi ve indirilirken arteriyel basincin dönmesiyle ölçülebilir veya direkt olarak vasküler sistemin kateterizasyonu ile ölçülebilir. Indirekt olarak kan basinci nabzin palpe edilmesi (palpasyon), dinlenmesi (oskültatuar yöntem, “Korotkoff” sesleri) veya osilasyonlarin izlenmesi (osilotonometrik yöntem) ile ölçülebilir. Invaziv olmayan yöntemlerle, kan basincinin ölçülmesinde osilotonometrik esasa göre otomatik olarak çalisan cihazlar gelistirilmistir (12). Sfigmomanometre ve oskültasyon teknigi (steteskopla) invaziv olmayan kan basinci ölçümünde kullanilir. Kullanilan mansonun boyutu ölçülen degerin dogrulugunu etkiler; bu nedenle mansonun eni ölçülen ekstremitenin %40’ina, boyu %60’ina esit olmalidir. Bilgisayar destekli cihazlarla ölçüm zamani ayarlanmakta, istenen arakliklarla manset sismekte, sistolik basincin üstüne çiktiginda otomatik olarak bosalmakta; sistolik, diyastolik ve ortalama arter basinci ölçümlendirmektedir. Invaziv yöntemlere göre hasta güvenligi bu yöntemin avantajlari arasindadir (9). Otuz sekiz kritik hastada 1494 ölçümle yapilan bir çalismada, osilometrik yöntemle direkt arteriyel kan basinci ölçümleri karsilastirilmistir (16). Osilometrik yöntemle ölçülen ortalama arter basinçlari invaziv direkt ölçülen basinçlara göre (-)60-(+)25 kadar farklilik gösterebilmistir. Hastalarin %60’indan fazlasinda 10 mmHg’dan fazla fark gözlenmistir. Çogunlukla direkt ölçüme göre düsük ölçüm veren indirekt kan basinci ölçümünün yogun bakim hastalarinda yeterli güvenirliligi olmadigi kanisina varilmistir (16).


Santral Venöz Basinç (Cvp) Ölçümü

1969 yilinda kullanilmaya baslanan perkütan juguler venöz kanülasyondan bu yana CVP monitorizasyonu yapilmaktadir (17). Invaziv hemodinamik monitorizasyon yöntemlerindendir. Bu ölçüm sag ventrikülün dolmadüzeyinin bir indeksidir. Perioperatif santral venöz girisim birçok klinik durumda travma, cerrahi ya da sivi durumlarinin dogru ölçülmesi gereken durumlardaki diger hipovolemik durumlarin takibinde gereklidir (9,10,11,12,13,14,15,16,17,18). CVP bir hacim degil, basinç ölçümüdür. Fakat basinç ölçümlerinin kan volümünün vasküler kompliyansa oranini yansittigi kabul edilerek, yogun bakim hastalarinda veya cerrahiye giden hastalarda göreceli kan volümünü degerlendirebilmek için CVP kullanilmaktadir. CVP’nin bu nedenle bir gerçek deger ölçümü degil, bir “trend” (seyir) ölçümü oldugu düsünülmektedir (19). CVP monitorizasyonu için, eksternal veya internal juguler vene, subklavian veneveya seyrek olarak femoral veya antekubital vene kateter yerlestirilmesi gerekir. Zaman ve maliyet disinda, nadir görülen fakat ciddi sonuçlar dogurabilecek komplikasyonlari olabilir. Deneyimsiz kisiler tarafindan takildiginda%11 olan komplikasyon orani, deneyimli ellerde %5,4’e kadar düsebilmektedir. En sik komplikasyonlar artere girme (9), pnömotoraks (7), hematom (4), hemotoraks (8), aritmi (8) olarak bildirilmektedir (20). Santral venöz kateter perforasyonu %67 mortalite tasirken, sag ventrikül laserasyonu %100 mortalite tasir. Brakiyal pleksus, “stellat” gangliyonu veya frenik sinir hasari da görülebilir. Geç komplikasyonlar arasinda kateter migrasyonu, embolizasyon ve infeksiyon sayilabilir (20).Saglikli ölçüm için kateterin ucu, toraks içindeki venlerden birinde tercihen vena kava superiorun sag atriuma açildigi yerde olmalidir. Ölçüm sirasinda sag atriyum düzeyi referans (sifir) düzeyi olarak alinmalidir. CVP, basit olarak bir su manometresi ile 1 mmHg= 1,36 cmH2O veya elektronik olarak transduserler ile (0,74 mmHg= 1 cm H2O) ölçülür. Elektronik ölçüm, basinç dalgalarinin izlenmesi, bu dalgalardan tanisal degeri olan bazi bilgilerin elde edilmesine ve kateter ucunun lokalizasyonunun saptanmasina olanak saglamasi nedeni ile tercih edilir (21). Normalde CVP 0-6 mm Hg’dir. CVP’da ventilasyona bagli olarak bazi degisiklikler meydana gelir. Spontan solunumda inspirasyon, pozitif basinçli ventilasyonda ise ekspirasyon sirasinda CVP daha düsüktür. Saglikli kisilerde inspirasyon ve ekspirasyon sirasindaki degeri -2 ve +4 cm H2O’dir. Hipovolemi, pozitif basinçli solunum sirasinda CVP’ta meydana gelen degisikliklerin abartili olmasina yol açar ki bu durumdan hipovolemi tanisi konmasinda yararlanilir. Ancak bazi özel durumlarda daha yüksek CVP ile yeterli CO saglanabilir (9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21). CVP, sol kalp dolum basinçlari için güvenilir bir parametre olmadigindan, sivi durumunun yakin takibi gerekiyorsa pulmoner arter kateteri (PAK) takilmalidir.


Komplikasyonlar

Hemodinamik monitorizasyon teknolojilerinin kullanimi sirasinda yogun bakim hastalarinin zarar görmesinin en aza indirilmesi gerekir. Hemodinamik monitorizasyon teknolojilerinin uygulanma yöntemlerinin komplikasyonlarin gelisiminde etkili oldugu bilinmektedir (7,8,9,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22). Invaziv olmayan yöntemlerinin kullanilmasiyla olusan komplikasyon bildirilmemistir. Ancak invaziv yöntemlerin kullanilmasi (arteriyel kanülizasyon, santral venöz kateterizasyon ve pulmoner arter kateterizasyonlari) sonucu gelisen bir çok komplikasyon bildirilmistir. Hemodinamik monitorizasyon teknolojilerinin uygulanmasi ve kullaniminin deneyimli ve bilgili ekipler (hekim ve hemsire) tarafindan yapilsa bile bu komplikasyonlarin gelisebilecegi, sadece oranlarinda belirgin azalmalarin olabilecegi görülmüstür.


Periferik Venöz Basinç (Pvp) Ölçümü

PVP, kan sütunun devamliligi sayesinde CVP’ye baglanan, CVP’ye alternatif bir fizyolojik hacim monitorizasyonudur. Holtz’un (23) 1943 yilinda antekübital vendeki basinçlarin spontan soluyan hastalarda intratorasik basinçla paralel degisiklikler gösterdigini kanitladigindan beri PVP, hastalardaki kan hacmini göstermesi ve “trend”lerin izlenmesi açisindan ilgi çekmistir. Bir 14G veya 16G intravenöz (IV) kateterin el üstüne veya distal önkola takilmasi, kolun orta toraks hizasinda tutulmasi ve basincinin izlenmesiyle ölçülür. Basincin devamliligi kolun proksimalden turnikelenmesi sirasinda PVP basinç artisinin görülmesiyle kanitlanir. CVP’ye göre çok az solunumsal degisiklik gösterir ve CVP’den yüksektir (8). CVP “trend”leri çok degistiginde, PVP onu takip eder. On bes olguda beyin cerrahisi operasyonu sirasinda 1026 ölçümle CVP ile karsilastirilmis ve yüksek korelasyon gösterdigi bulunmustur (82). Ciddi kan kaybinda (885) ve hemodinamik bozukluklar sirasinda (923) CVP ve PVP arasindaki bu korelasyonun daha da arttigi görülmüstür. Bu basit ve ucuz yöntemin klinikte hacim monitörü olarak hangi durumlarda CVP’nin yerine geçebileceginin daha çok incelenmesi ve çalisilmasi gereklidir (19).


Pulmoner Arter Monitorizasyonu

Invasiv hemodinamik monitorizasyon uygulanmasi karari dikkatli düsünülerek karar verilmelidir. Hedefe yönelik tedavilerde yararlarinin olmamasi pulmoner arter kateterine olan ilgiyi azaltmistir (24). Yanikli hastalarda kardiyak output ile iliskili en uygun manipülasyon önyüktür (preload) (25). Doku organ perfüzyonu normal, dolma basinçlari normal olma durumunda kaçinilmalidir (26). En uç noktaya oksijen dagiliminin yeterliliginin degerlendirilmesinde kullanimi yanik soku yönetiminde hala yer almamistir (27). 1987 yilinda Gore (28) ve 1990 yilinda Zion’un (29) pulmoner arter kateterinin yararli olmadigi yolundaki retrospektif verilere dayanan gözlemlerinden sonra, pulmoner arter kateterinin etkinligini arastiran “Ontario Intensive Care Study Group”un çalismasi (30) etik nedenlerle yarim kalmis, 1996 yilinda Connors ve arkadaslarinin SUPPORT çalismasinda ise pulmoner arter kateteri kullaniminin, düsünülenin aksine komplikasyon oranini ve maliyeti arttirdigi sonucuna varilmistir (31). JAMA’da yayinlanan bu makale ile ilgili Dalen ve Bone’un yazdigi “Is it time to pull the pulmonary artery catheter?” baslikli editoryal ise bu konudaki tartismalari en üst düzeye çikarmistir (32). Basininda etkisi ile hasta ve hasta yakinlarinda olusmaya baslayan endiseler, yogun bakim derneklerini bu konuya açiklik getirmeye ve hatta “Food and Drug Administration (FDA)”in bir oturum düzenlemesini önermeye itmis, sonuçta yapilan ortak görüs toplantilari sonunda, su anda pulmoner arter kateterinin yerini tutacak bir monitorizasyon teknolojisinin olmadigi, fakat daha az invaziv teknolojiler gelistirilmesinin gerektigi sonucuna varilmistir (32). Bir kateter araciligi ile pulmoner arter ve kama basincinin ölçülerek hemodinamik degisikliklerin yakindan izlenmesine olanak saglayan bir kateterizasyon yöntemidir. Uzun süredir pulmoner arter kateterinin dogru endikasyonda kullanilip kullanilmadigi ve kullanildigi endikasyonlarda hasta sonuçlarini (outcome) degistirip degistirmedigi konularinda tartismalar vardir (31). Shoemaker ve arkadaslarinin (34) 1980’li yillarda yaptigi arastirmalar, pulmoner arter kateteri yoluyla kardiyak indeks ve oksijen erisiminin takibinin mortaliteyi, komplikasyon oranini, mekanik ventilasyonda ve yogun bakimda kalis süresini ve yogun bakim maliyetini azalttigini göstermis, bunun üzerine fizyolojik düzeylerin üzerinde (supranormal) oksijen erisiminin (kardiyak indeks >4,5 L/dk/m2, oksijen erisimi >650 mL/dk/m2) sokta mortaliteyi azaltacagi görüsü dogmustur. Tuchsmidt’in (35) ortalama “Acute Physiology Assessment and Chronic Health Evaluation (APACHE) II” skorlari 21 olan 70 sepsisli hastayi içeren çalismasinda, supranormal ye ragmen supranormal degerlere ulasamayan ve kontrol grubunda kendiliginden supranormal degerlere ulasan hastalarin varligi ve oksijen erisimi ve oksijen tüketiminin hesaplanmasinda ortak degiskenlerin kullaniliyor olmasina (matematik esgüdüm) baglanabilir. Son olarak Rivers ve arkadaslarinin (36) 2001 yilinda yayinlanan, siddetli sepsis ve septik soktaki 263 hastayi içeren çalismalarinda, hedefe yönelik erken tedavi uygulanan hastalarda hastane mortalitesinin daha düsük ve oksijen erisimi parametrelerinin daha iyi oldugu görülmüstür. Bu çalismanin olumlu sonuçlari, hedefe yönelik tedavinin erken baslanmis olmasina baglanabilir. Bilindigi gibi septik sokta hücre düzeyindeki metabolik problemler (sitopatik hipoksi) sokun daha geç evrelerinde ortaya çikmaktadir. Bu da Hayes’in (37) çalismasinda elde edilen olumsuz sonuçlari açiklayan bir etken olabilir (38). Kern (39) ve Shoemaker’in (34) farkli tedavi yaklasimlari içeren 21 randomize kontrollü çalismayi inceledikleri meta-analizde ise organ yetmezligi gelismeden tedavi baslanan, kontrol grubunda mortalitenin %20’den fazla oldugu ve tedavinin gruplar arasinda oksijen erisiminde fark yarattigi çalismalarda mortalite açisindan anlamli bir fark oldugu görülmüstür. Hemodinamik parametrelerin hedeflendigi grupta mortalitenin belirgin derecede az oldugu görülmüstür (35). Hayes’in (37) 100 yogun bakim hastasini içeren çalismasinda, sivi tedavisine yanit vermeyen hastalara supranormal düzeyler hedeflenerek resüsitasyon yapilmis, fakat bu çalismada tedavi grubunda mortalitenin daha yüksek oldugu bulunmustur.Gattinoni’nin (40) 762 hastayi içeren çok merkezli randomize çalismasinda ise supranormal oksijenizasyonun mortalite üzerine olumlu bir etkisi gözlenmemistir. Bu çalismalarda farkli sonuçlar elde edilmis olmasi, arastirmalarda tedavi gruplarinda tedaviye ragmen supranormal degerlere ulasamayan ve kontrol grubunda kendiliginden supranormal degerlere ulasan hastalarin varligi ve oksijen erisimi ve oksijen tüketiminin hesaplanmasinda ortak degiskenlerin kullaniliyor olmasina (matematik esgüdüm) baglanabilir. Pulmoner kapiller kama basinci (PCWP), CO, mikst venoz oksijen satürasyonu (SvO2) gibi önemli hemodinamik degisikliklerin ölçülebilmesi, kritik hastalarin hemodinamik durumunun belirlenmesinde, sivi ve ilaç tedavisinin yönlendirilmesinde önemlidir. 1996 yilinda yayinlanan Amerika Birlesik Devletleri (ABD)’nde bes egitim hastanesinde 1989-1994 yillari arasinda 5735 hastadaki prospektif kohort calismada PAK’in otuz gün içindeki mortaliteyi arttirdigi, yogun bakimda kalis süresini uzattigi ve yogun bakim masraflarini çok arttirdigi bildirilmistir (31), pulmoner arter kateterinin kullaniminin yararliligi sorgulanmis ve PAK endikasyonlari hakkinda yogun tartismalar baslamistir (41). Bilinen komplikasyonlar yaninda, daha kötü hastalarda PAK takma gereksinimi oldugu için, bu hastalarin takilmayanlara göre morbidite ve mortalitesinin daha yüksek olmasinin beklenmesi nedeniyle PAK ile randomize kontrollü çalismalara ihtiyaç duyulmaktadir (42). Hasta takibinde PAK kullanma sikligi, PAK yerlestirme sikligi, egitim hastanesi olup olmamasi basariyi etkilemektedir. PCWP traselerinin degerlendirilmesi, yorumlanmasi, doktorlar arasinda farklilik göstermektedir. Doktorlarin %47’si geçerli bir traseyi taniyamamakta ve PCWP degerini ölçememektedir (43). Uygulayanlarin %33’u PCWP ölçümlerinde 4 mmHg’ya varan teknik hatalar yapmaktadir (44). Sivi infüzyonundan ve isi degisikliklerinden daha az etkilenen sürekli PAK ölçümünün intrakardiyak santlarda ve yanlis yerlestirildiginde güvenilirliginin daha az oldugu bildirilmistir (45).Kesin kontrendikasyonlari olmamakla birlikte, tüm santral venöz girisimlerin kontrendikasyonlari PAK için de geçerlidir. Koagülopati, trombositopeni, antikoagülan ve trombolitik tedavi, damar trombozu, lokal infeksiyon, inflamasyon, damarda bozulma (travma, cerrahi), sol dal blogu, Wolff Parkinson White (WPW) Sendromu ve “Epstein” anomalisi dikkat edilmesi gereken kontrendikasyonlar arasinda sayilabilir. Swan ve arkadaslari tarafindan 1970 yilindan itibaren PAK kritik hastaligi olan hastalarda kullanilmaya baslanmistir (46). PAK birçok parametrenin direkt ölçümünü saglar ve kardiyak performansin durumu hakkinda (önyük [preload], ardyük [afterload], CO) bilgi verir (64). Direkt akimli PAC gelistirilmesine kadar, hasta basinda parametrelerin tek bir alet ile degerlendirilmesine imkân veren baska bir yöntem yoktur (9,10,11,12,13,14,15,16,17,18). PAC internal juguler, subklavian ya da femoral ven gibi bir ven araciligiyla yerlestirilir. Bu islem sirasinda steril tekniklere uyulur. Kateter kullanimina ait komplikasyon olasiliklarinin dahil edilmesi, kateterin yararli etkilerini azaltmistir. Bildirilen komplikasyon oranlari ve komplikasyon tipleri risk seviyesini izah etmemektedir. Kateteri kullanan yogun bakim ekibinin bilgileri ve yorumlari uygun yapilmasi, kateterin agresif uygulanmasi da mortalite oranini arttiran sebepler arasindadir. Kateter takilan hastalarda terapötik girisim skor sistemi (Therapeutic Intervention Scoring System-TISS) skorlarini kateter çekildikten sonra dahi, kateter olmayan hastalara göre daha yüksek bulmuslardir. Viellard-Baron ve arkadaslari tarafindan vurgulanan olasi durumdakine benzer sekilde, kateterden elde edilen bilgilerin, agresif sivi veya inotrop destek gibi zararli olabilecek tedavi yöntemlerinin uygulanmasina neden olabilecegidir. Genel anlamda kabul edilen görüs randomize kontrollü çalismalara gerek oldugu, kateterden elde edilen bilginin yorumlanmasi ve anlasilmasi ile egitimin iyilestirilebilecegi yönündedir. Spesifik hasta gruplarinda göreceli risk yarar oraninin halen kesin olarak belirtilememis olmasi nedeniyle ve ayrica kateter yoluyla fizyolojik durum hakkinda bilgi saglanabilmesinden dolayi birçok yogun bakimda kateter kullanmaya devam etmektedir (9,10,11,12,13,14,15,16,17,18).Monitorizasyonda PAC kullanilmasi ile dört ana konu degerlendirilir (9,10,11,12,13,14,15,16,17,18); a. Sag, sol veya her iki ventrikül fonksiyonunun degerlendirilmesi b. Hemodinamik degisikliklerin monitorizasyonu c. Farmakolojik ve nonfarmakolojik tedavinin belirlenmesi d. Prognoz hakkinda bilgi saglanmasi. Pulmoner arter kateterizasyonunun kullanilabilecegi durumlar, klinik olarak net olmayan veya hemodinamik degisikliklerin oldukça hizli degisebilecegi durumlar olarak özetlenebilir.Balonlu, akim yönetimli pulmoner arter kateterlerinin (Swan-Ganz kateteri) yapilmasi ve klinik uygulamaya girmesi hasta basinda kalbin en önemli pompa odacigi olan sol ventrikül performansinin saptanmasina olanak saglamis ve kritik durumdaki hastalarin tedavisi ve izlenmesinde yeni bir çigir açmistir. Pulmoner arter kateterlerinin kullanilmasinin CVP ölçümlerine göre avantajlari sunlardir: • Sol ventrikül dolma basincini yansitan pulmoner arter diyastolik basinci (PADP) ve pulmoner kapiller kama basinci (PCWP) ölçümlerine olanak saglar. • Pulmoner arter sistolik basinci ve ortalama basincinin (PAP) sürekli olarak monitorizasyonu ile pulmoner yetmezlik, pulmoner emboli, pulmoner ödem ve hipoksiye bagli pulmoner vaskuler rezistans (PVR) degisiklikleri yakindan izlenebilir. • Arteriyovenöz oksijen içerik farki, Fick yöntemi ile CO ölçümü ve arteriyovenöz karisim (QS/QT) ölçümlerine olanak saglar. • Termodilüsyon yöntemi ile CO ölçülebilmesine yarar. Iki veya üç lümenli pulmoner arter kateterleri mevcuttur. Çift lümenli kateterlerde, bir lumeninden balonun sisirilmesi, kateterin distalde açilan diger lümenin ucundan ise intravasküler basincin ölçülmesi ve kan örnegi alinmasi mümkündür.Üç lümenli kateterlerde, proksimal hat kateterin uç kismindan yaklasik 30 cm öncesinde sonlanir, bu hat vasitasiyla es zamanli olarak sag atriyum ve PA veya oklüzyon basinçlari ölçülebilir. Yogun bakim ünitelerinde siklikla kullanilan kaleterler, dört lümenli olup kateter ucunun 4 cm proksimalinde, kateter yüzeyinde termistor ile temas eden elektrik kablosunun bulundugu bir lümen daha içerir. Termistor, PA kan sicakligini ve termodilüsyon yöntemi ile CO’yi ölçer. Termodilüsyon PA 100 cm uzunlugunda olup kateter ucundan itibaren her 10 cm’yi gösteren çizgiler ile isaretlenmistir. Bes lümenli kateterler de mevcut olup, besinci lümen kateterin uç kismindan yaklasik 40 cm proksimalde açilir. Bu besinci lümen, periferik damar yolunun yetersiz veya sinirli oldugu veya büyük venIerden uygulanmasi gereken ilaçlarin (dopamin, epinefrin) verilecegi durumlarda, sivi veya ilaç uygulamalari için ilave santral yol saglar (9,10,11,12,13,14,15,16,17,18).


Mikst Venöz Oksijen Satürasyonu

Pulmoner arter kateteri (PAK) distal yolundan mikst venoz oksijen satürasyonu (SvO2) veya PAK takilmadan da santral venöz yoldan santral venöz oksijen satürasyonu ölçümü için kan alinabilir. Sürekli SvO2 ölçümleri yapan özel PAK veya santral venöz kateterler klinikte kullanimdadir (40). Bu PAK’lar özel olarak dizayn edilmis fiberoptik oksimetreler içerirler. Bu kateterin ucundan geçen oksijene bagli ve oksijensiz hemoglobin miktarlarini ölçebilmek için kizilötesi dalga boyu kullanilmaktadir (47). Mikst venöz oksijen, sistemik oksijen kullaniminin bir göstergesidir. Dolasim sisteminin en önemli amaci organ perfüzyonunun saglanmasidir. Dolasimin fonksiyonel durumu ve dolayisiyla organ perfüzyonu, CO ve oksijen sunumuyla (DO2) oksijen kullanimi arasindaki iliskiden çikarilabilir (47). Normalde, periferik oksijen kullanimi (VO2) DO2’den bagimsizdir. Bu yüzden, CO ve DO2 azalinca, oksijen kullanimini sabit tutmak için oksijen tutulumu artar, mikst venöz oksijen satürasyonu düser. Hemodinamik verileri normalin üstündeki degerlerde (CI >4,5 L/dk/m2, DO2 >650 mL/dk/m2) olan kritik hastalarin hemodinamik verileri normal ve altinda olan hastalara göre mortalite oranlarinin daha düsük oldugu bildirilmistir (20). Bu nedenle, yillardir hemodinamik degerlerin tedaviyle normalin üstünde degerlere çikarilmasi üzerinde pek çok çalisma yapilmakta ve tartisma süregelmektedir (40). Yakin zamanda erken dönemde önceden belirlenmis hemodinamik hedeflere ulasilacak sekilde tedavinin septik sokta mortaliteyi azalttigi gösterilmistir. Bu çalismada, hastalar acile geldikleri ilk alti saatte sürekli santral venöz satürasyon ve CVP ölçümü ile izlenmisler ve CVP ≥-8 mmHg, 65 mmHg


Idrar Çikisi Monitorizasyonu

Yanik hastalarinin bakiminda sivi resüsitasyonu en önemli köse taslarindan birisidir ve hastanin yasam süresini uzatmakta en önemli direkt etkiye sahip faktördür. Uygun sivi resüsitasyonu yanik sokunun tedavisinden ziyade korunmayi ve engellemeyi amaçlar (48,49). Sivi replasmani perfüzyonu saglamak için yeterli olmali sivi yüklenmesine neden olmamalidir (50,51). Toplam vücut yüzeyinin %15-20’sinden daha fazla yanigi olan hastalara efektif ve hizli bir destek saglanmaz ise bu hastalarda hipovolemi ve sok gelisecektir (52). Kan basinci, idrar çikisi, juguler venöz dolgunluk, cilt perfüzyonu ve deri turgoru gibi kardiyak fonksiyonlarin klasik bulgulari yogun bakim hastalarinda güvenilir degildir (53). Nitekim Connor ve arkadaslari (54), dâhiliye yogun bakim ünitesinde miyokard infarktüsü disindaki tanilarla yatmakta olan hastalarda CI’nin düsük, normal veya yüksek mi oldugunu dogru tahmin edebilme oranini %44 olarak bildirmislerdir. Fein ve arkadaslari (55), kardiyojenik soktaki hastalarda klinik muayene ile çogunlukla hemodinamik profilin dogru tahmin edilemeyecegini (SVR’nin %44, CO’nun ise %51 oraninda dogru tahmin edilebildigini) göstermislerdir. Benzer sekilde kardiyak cerrahi sonrasi hastalarda da CI normal degilse %65 olasilikla yanlis tahmin edilirken, SVR normal degilse %73 oraninda yanlis tahmin edilebilmistir (53). Oksijen erisimi formülüne bakildiginda üç önemli parametre oldugu görülür: 1) hemoglobin düzeyi, 2) oksijen doygunlugu, 3) kan akimi. Klinik uygulamalarda çogunlukla kan basincinin akimin iyi bir göstergesi oldugu düsünülür ve tedavi yaklasimi kan basincina göre belirlenir. Fakat unutulmamalidir ki kan basinci ile akim arasindaki esgüdümü belirleyen vasküler dirençtir (kan basinci x vasküler direnç = akim). Nitekim Wo ve arkadaslarinin (56) ani derin hipovolemik sok gelisen 224 kritik hastayi içeren çalismasinda, ortalama arteriyel kan basincinin en düsük degeri ile kardiyak indeks arasinda uyum gözlenirken, tüm basinç degerleri degerlendirildiginde bu uyumun son derece yetersiz oldugu bulunmustur. Benzer sekilde Scalea ve arkadaslarinin (57) 30 travma hastasi üzerinde yaptiklari çalismada, tasikardisi olmayan, idrar çikaran ve kan basinci normal düzeylerde olan hastalarin %80’inde serum laktat düzeylerinin dolasim bozukluguna isaret edecek sekilde yüksek oldugu görülmüstür. Pek çok yazar idrar çikisi ve genel yasam belirteçleri (kalp hizi ve ortalama arter basinci)’nin yanik hastalarinda uygun sivi resüsitasyonunu saglamada çok duyarli oldugunu düsünmektedir (58,59). Çocuklarda, kalp hizindaki degisim, kan basinci ve kapiller dolmanin normale dogru ilerlemesi terapötik sürecin sonucunun daha iyi bir göstergesidir (60). Pek çok yanik merkezinde resüsitasyonda yaygin sivi kullanimi ile ilgili literatür miktari oldukça artmistir (61). Idrar çikisi kalp hizi primer monitorizasyonda bulunsa da, veriler genis yanikli hastalarin sivi tedavisindeki monitorizasyonun mevcut standartlarini desteklememektedir (50,51). “Amerikan Yaniklarla Ilgili Uygulama Rehberi”nde yetiskinlerde 0,5 mL/kg/saat ve 30 kg altindaki çocuklarda 0.5mL/kg/saat idrar çikisinin olmasi önerilir (49). Daralmis nabiz basinci tek basina sistolik kan basincina göre daha erken sok belirticisidir (59).


Trombosit Sayisi

Genis yaniklari olan hastalar yanik sonrasi dönemde erken trombositemi gösterir. Bir çalismada heparinin-indükledigi trombositopenini %1,6 gibi düsük insidansi oldugu söylenmis olmasina ragmen, diger yogun bakim hastalarinda oldugu gibi, yanik hastalarinda da hastane yatisindan sonra ilk hafta içerisinde trombositopeni gözlendiginde bu tani akilda tutulmalidir çünkü bu komplikasyon arteriyel venöz trombüslere yol açarak cerrahi uygulama sayilarini ve mortalite-morbiditeyi arttirmaktadir (62). Lökosit Miktari


Yanik hastalarinda nötrofil sayisinda azalmaya bagli geçici lökopeni yaygindir. Gümüs sülfodiyazin kullanimina bagli geçici lökopeni olabilir (63).


Laktat Miktari

Laktat mortalitenin güçlü bir belirteci olmasina ragmen, serum laktatinin resüsitasyonda kullanimi açik degildir (25). Laktat ve baz açigi (BD) bagimsiz degiskenler olarak hareket eden resüsitasyon belirteçleri olmasina ragmen, idrar çikisi, ortalama arter basinci, serum laktat ve baz açigi arasinda düsük bir korelasyon vardir (64). Serum laktatin degisimi hemostatik durum hakkinda bilgi verir (65). Genis yanikli hastalarin sonuçlarinin bagimsiz olarak tahmininde ya da yaniklilarin sivi resüsitasyonunda laktat ya da baz açiginin kullanilmasini öneren veriler yetersizdir (25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62).


Vücut Sicakligi Monitorizasyonu

Yanik hastalarinda hipoterminin yan etkileri kesinlikle göz ardi edilemez. Vücut isisi düsük olan hastalarin vücut isisinin düzeltilmesi ile metabolik cevap azaltilabilir (66).


Endokrin ve Glukoz Monitorizasyonu

80-110 mg/dL’de sabit tutulan kati glukoz kontrolü yogun insülin tedavi protokolü ile saglanabilir ve bu sayede infeksiyon komplikasyonlarinin azalmasi saglanir ve mortalite oranlari düser (66). Yanik hastalarinda doku perfüzyon durumunu bagimsiz ve dogru olarak ortaya koyan bir monitorizasyon yöntemi söylenemediginden yanik hastalarinin erken resüsitasyon dönemindeki monitorizasyonunda çeliskiler mevcuttur (25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67). Vital bulgular ve idrar çikisi bu kriterleri tam olarak ortaya koymaz. Ilerideki arastirmalarin önceligi yogun sivi tedavisini birakmanin belirtilerini tanimlamak olacaktir (49).


Yeni Monitörizasyon Teknolojileri

Son 10 yilda hizlanan daha az invaziv monitorizasyon yöntemleri gelistirilme çabalari sonucu ortaya çikan teknolojilere kisaca deginmeden önce irdelenmesi gereken nokta, kardiyak debi ölçümünde altin standardin ne oldugudur. Klinikte yaygin kullanim bulmasi nedeniyle pulmoner arter kateterizasyonu altin standart kabul edilerek, yeni gelistirilen yöntemlerin dogrulugu bununla karsilastirilmakta ve yeni yöntemlerin pulmoner arter kateterizasyonu ile iyi bir uyum gösterdigi sonucuna varilmaktadir. Fakat unutulmamalidir ki, istatistiksel olarak, iki ölçüm yöntemi arasinda kesin bir uyumdan bahsetmek için referans yönteminin kusursuz olmasi gerekir (68). Aslinda kardiyak debi ölçümünde kesin ve en dogru ölçüm yöntemleri aortik elektromanyetik akim ölçümü ve aortik ultrason transit zamani ölçümüdür. Fakat her iki yöntemde de torakotomi ya da sternotomi yaparak aort kökünde diseksiyon yapilmasi ve bu bölgeye bir akimölçer yerlestirilmesi gerektiginden, pratikte yatak basi monitorizasyon amaciyla uygulanamaz (69,70).


Sitopatik Hipoksi ve “Near Infrared Spectroscopy (Nirs)”

Aerobik metabolizmada Krebs döngüsünün ilk basamagi pirüvat dehidrogenaz (PDH)’in sentezledigi basamaktir. Bu yolla pirüvat asetil-CoA’ya çevrilerek Krebs döngüsüne girer. Pirüvat dehidrogenazin aktivitesi enzimatik olarak kontrol edilmektedir. PDH fosfotaz enzimin aktivitesinin arttirirken, PDH kinaz tarafindan fosforilasyon enzimi inaktive eder. Vary ve arkadaslari (71), sepsiste PDH kinaz aktivitesinin arttigini ve buna bagli olarak pirüvat dehidrogenaz aktivitesinin azaldigini, bu nedenle septik sokta ölçülen kan laktat duzeyindeki artisin yalnizca perfüzyon yetersizligine degil, metabolize edilemeyen pirüvatin laktata cevrilmesine de bagli oldugunu göstermislerdir. Yani sepsiste hücreye yeterli oksijen eristirilse dahi, metabolik düzeyde sorunlar nedeniyle bu oksijen aerobik metabolizmada kullanilamamaktadir. Bu durum sitopatik hipoksi olarak adlandirilir. Sitopatik hipoksiye neden olan diger metabolik sorunlar; nitrik oksit yoluyla sitokrom a1a3 inhibisyonu, peroksinitrit yoluyla mitokondriyal enzim inhibisyonu ve en önemlisi poli (ADP-riboz) polimeraz (PARP-1) aktivasyonu yoluyla NAD+/NADH içeriginin azalmasidir (54). Sitopatik hipoksi, septik sokta genel ve uç-organ perfüzyonu göstergelerinin yeterliligini sinirlayan bir etkendir. Dogrudan mitokondriyal metabolizmanin monitorize edilebilmesi ise NIRS ile mümkündür. NIRS ile mitokondriyal sitokrom a1a3’ün oksidasyon düzeyi ve reoksidasyon hizi monitorize edilir. Bu yolla hem oksijen erisimi hem de oksidatif metabolizma ile ilgili bilgi elde edilebilir (72).Sonuç olarak, yanik hastasinin klinigine ve elde olan imkanlara göre izlenmesi gereken hemodinamik profil belirlenir. Önemli olan hemodinamik hedeflerin mümkün olan en erken dönemde belirlenmesi ve o hedeflere ulasabilmek için tedavinin bir an önce baslanmasidir. Hemodinamik monitorizasyon yöntemleriyle elde edilen bilgiler tek baslarina degerlendirilmemelidirler. Tedaviyi yönlendirmede, tedaviyle olan kalp hizinda degisme, kalp debisinde, (PAOP)pulmoner arter oklüzyon basinci ve (RVEDI)sag ventrikül end diastolik indeksi, oksijenizasyon, kan basincindaki ve idrar çikisindaki cevap göz önüne alinarak karar verilmelidir. Bütün bu degiskenler hastanin altta yatan hastaligi çerçevesinde ve doku hipoksisinin olup olmamasiyla birlikte degerlendirilmelidir. Ideal hemodinamik monitorizasyonun, hemodinamik parametreleri saglayan teknolojinin noninvaziv, dogru, güvenilir, kesin sonuç veren ve devamli olmasi gerekir. Bugün için yanik hastalarinda hiçbir monitorizasyon teknigi tek basina bütün bu kosullari saglayamamaktadir. Teknoloji gelistirmek için ciddi düzeyde para harcayan endüstrinin “agresif” pazarlama stratejilerinin etkisi ile monitorizasyon konusunda iki egilim dogmustur. Invaziv monitorizasyon yerine noninvaziv monitorizasyon ve aralikli ölçümler yerine sürekli monitorizasyon yapilmalidir.


1. Turner MA. Doppler-based Hemodynamic Monitoring. AACN Clinical Issuse . 2003;14:0-220.

2. Herndon DN (Ed). Total Burn Care. Philadelphia: Elsevier Saunders. 0;0:0-0.

3. zyurt G. Yogun Bakim. Uludag Universitesi Güçlendirme Vakfi: Bursa. 0;61:0-0.

4. Adams K K. Hemodynamic Assessment: The Physiologic Basis For Turning Data into Clinical Information. AACN Clinical Issuse . 2004;15:0-534.

5. Dietz B, Smith TT. Enhancing The Accurcy Of Hemodynamic Monitoring. J Nurs Care Qual . 2002;17:0-27.

6. Lough ME. Introduction To Hemodynamic Monitoring. Nursing Clinics Of North America March . 1987;22:0-89.

7. Webb A R, Shapiro MJ, Singer M, Suter PM. Oxford Textbook Of Critical Care (Monitoring Equipment And Techniques), Oxford UniversityPress. Oxford 1999:1083-15. . 0;0:0-0.

8. Irwin RS, Rippe JM, Curleyley FJ, Heard SO. Yogun bakimda girisimler ve teknikler. . basim: Nobel tip yayin evleri. 3;0:0-0.

9. Polanco PM. Practical Issues of Hemodynamic Monitoring at the Bedside. Surg Clin North Am - 01-DEC-2006. 0;86:0-1431.

10. Marik PE. Pulmonary artery catheterization and esophageal Doppler monitoring in the ICU. Chest . 1999;116:0-1085.

11. English ICW, Frew RH, Pigott JF, Zaki M. Percutaneous catheterization of the internal jugular vein. Anaesthesia . 1969;24:0-0.

12. Bur A, Hirschl MM, Herkner, Harald, Oschatz E, Kofler et al. Accuracy of oscillometric blood pressure measurement according to the relation between cuff size and upper arm circumference in critically ill patients. Crit Care Med . 2000;28:0-371.

13. Herndon DN (Ed). Total Burn Care. Philadelphia. 0;0:0-0.

14. Kwan SL, Abbas AE, Khandheria BK, Lester SJ. Echocardiographic Assessment of Right Heart Hemodynamic Parameters. J Am Soc Echocardiogr  . 2007;20:0-773.

15. Sznajder I, Zveibil FR, Bitterman H, Weiner P, Bursztein S. Central vein catheterization. Failure and complication rates by three percutaneous approaches. Arch Intern Med . 1986;146:0-259.

16. Munis JR, Bhatia S, Lozada LJ. Peripheral venous pressure as a hemodynamic variable in neurosurgical patients. Anesth Analg . 2001;92:0-172.

17. Turner K. Arterial Blood Pressure Monitoring: An Introduction (online). (cited June 07). Available . 20;0:0-0.

18. Mathews L. , Paradigm Shift in Hemodynamic Monitoring. Available from: URL: http://www.ispub.com/ostia /index.php?xmlPrinter=true&. 0;0:0-0.

19. Measuring Central Venous Pressure. Available from: URL:http://www.hku.hk/anaesthe/LearNet/measure.htm . 0;0:0-0.

20. Venkatesh B, Meacher R, Muller MJ, et al: Monitoring tissue oxygenation during resuscitation of major burns. J Trauma . 2001;50:0-485.

21. Holtz JP. The effect of positive and negative intrathoracic pressure on peripheral venous pressure in man. Am J Physiol . 1943;139:0-208.

22. Maass DL, White J, Horton J. IL-1 beta and IL-6 act synergistically with TNF-alpha to alter cardiac contractile function after burn trauma. Shock . 2002;18:0-360.

23. Ahrns KS, Harkins DR. Initial resuscitation after burn injury: Therapies, strategies, and controversies. AACN Clin Issue . 1999;10:0-46.

24. Ahrns KS. Trends in burn resuscitation: Shifting the focus from fluids to adequate endpoint monitoring, edema control, and adjuvant therapies. Crit Care Nurs Clin N Am . 2004;16:0-75.

25. Gore JM, Goldberg RJ, Spodick DH. A communitywide assessment of the use of pulmonary artery catheters in patients with acute myocardial infarction. Chest . 1987;92:0-721.

26. Zion MM, Balkin J, Rosenmann D, et al. Use of pulmonary artery catheters in patients with acute myocardial infarction. Analysis of experience in 5841 patients in the SPRINT Registry. SPRINT Study Group. Chest . 1990;98:0-1313.

27. Guyatt G. A randomized control trial of right-heart catheterization in critically ill patients. Ontario Intensive Care Study Group. J Intensive Care Med . 1991;6:0-91.

28. Connors AF Jr, Speroff T, Dawson NV, Thomas C, Harrell FE Jr, Wagner D et al. The effectiveness of right heart catheterization in initial care of critically ill patients. JAMA . 1996;276:0-889.

29. Bone RC. Is it time to pull the pulmonary artery catheter? JAMA . 1996;276:0-916.

30. Taylor RW Jr, Calvin JE, Matuschak GM. Pulmonary artery catheter consensus conference: The first step. Crit Care Med . 1997;25:0-2060.

31. Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB, Waxman K, Lee TS. Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic goals in high-risk surgical patients. Chest 199894: . 0;0:0-0.

32. Tuchschmidt J, Fried J, Astiz M, Rackow E. Elevation of cardiac output and oxygen improves outcome in septic shock. Chest . 1992;102:0-216.

33. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med . 2001;345:0-1368.

34. Hayes MA, Timmins AC, Yau EHS, Palazzo M, Hinds CJ, Watson D. Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill patients. N Engl J Med . 1994;330:0-1717.

35. Fink MP. Bench-to-bedside review: Cytopathic hypoxia. Critical Care . 2002;6:0-491.

36. Kern JW, Shoemaker WC. Meta-analysis of hemodynamic optimization in high-risk patients. Crit Care Med . 2002;30:0-1686.

37. Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, Latini R, Tognoni G, Pesenti A et al. A trial of goal- oriented hemodynamic therapy in critically ill patients. N Engl J Med . 1995;333:0-1025.

38. Dalen JE, Bone RC. Is it time to pull the pulmonary artery catheter? JAMA . 1996;276:0-916.

39. Afessa B, Spencer S, Khan W, LaGatta M, Bridges L, Freire AX. Association of pulmonary artery catheter use with in-hospital mortality. Crit Care Med . 2001;29:0-1145.

40. Iberti TJ, Fischer EP, Leibowitz AB, Panacek EA, Silverstein JH, Albertson TE. A multicenter study of physicians&rsquo knowledge of the pulmonary artery catheter. JAMA . 1990;264:0-2928.

41. Komadina KH, Schenk DA, LaVeau P, Duncan CA, Chambers SL. Interobserver variability in the interpretation of pulmonary artery catheter pressure tracings. Chest . 1991;100:0-1647.

42. Zöllner C, Polasek J, Kilger E, Pichler B, Jaenicke U, Briegel J. Evaluation of a new continuous thermodilution cardiac output monitor in cardiac surgical patients. A prospective criterion standard study. Crit Care Med . 1999;27:0-293.

43. Mansfield MD, Kinsella J. Use of invasive cardiovascular monitoring in patients with burns greater than 30 per cent body surface area: A survey of 251 centers. Burns . 1996;22:0-549.

44. Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB. Oxygen transport measurements to evaluate tissue perfusion and titrate therapy. Crit Care Med . 1991;19:0-672.

45. Judkins K. Current consensus and controversies in major burns management. Trauma . 2000;2:0-239.

46. Pham TN, Cancio LC, Gibran NS. American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation. J Burn Care Res . 2008;29:0-257.

47. Fodor L, Fodor A, Ramon Y, Shoshani O, Rissin Y, Ullmann Y. Controversies in fluid resuscitation for burn management: Literature review and our experience. Injury, Int J Care Injured -. 2006;37:0-374.

48. Klein MB, Hayden D, Elson C, Nathens AB, Gamelli RL, Gibran NS. The association between fluid administration and outcome following major burn: A multicenter study. Ann Surg . 2007;245:0-622.

49. Mitra B, Fitzgerald M, Cameron P, et al: Fluid resuscitation in major burns. ANZ J Surg . 2006;76:0-35.

50. Linton RAF, Linton NWF, Kelly F. Is clinical assessment of the circulation reliable in postoperative cardiac surgical patients. J Cardiothoracic Vasc Anesth . 2002;16:0-4.

51. Connors AF, McCaffree DR, Gray BA. Evaluation of right heart catheterization in the critically ill patient without acute myocardial infarction. N Engl J Med . 1983;308:0-263.

52. Fein AM, Goldberg SK, Walkenstein MD, Dershaw B, Braitman L, Lippmann ML. Is pulmonary artery catheterization necessary for the diagnossis of pulmonary edema? Am Rev Respir Dis . 1984;129:0-1006.

53. Wo CC, Shoemaker WC, Appel PL, Bishop MH, Kram HB, Hardin E. Unreliability of blood pressure and heart rate to evaluate cardiac output in emergency resuscitation and critical illness. Crit Care Med . 1993;21:0-218.

54. Scalea TM, Maltz S, Yelon J, Trooskin SZ, Duncan AO, Sclafani SJ. Resuscitation of multiple trauma and head injury: Role of crystalloid fluids and inotropes. Crit Care Med . 1994;22:0-1610.

55. Elliott DC. An evaluation of the end points of resuscitation. J Am Coll Surg . 1998;187:0-536.

56. Ahrns KS, Harkins DR. Initial resuscitation after burn injury: Therapies, strategies, and controversies. AACN Clin Issue . 1999;10:0-46.

57. O'Mara MS, Slater H, Goldfarb IW, Caushaj PF. A prospective, randomized evaluation of intra-abdominal pressures with crystalloid and colloid resuscitation in burn patients. J Trauma . 2005;58:0-1011.

58. Greenhalgh DG, Saffle JR, Holmes JH, et al: American Burn Association consensus conference to define sepsis and infection in burns. J Burn Care Res 200728:776&ndash. 0;0:0-0.

59. Carvajal HF. Fluid resuscitation of pediatric burn victims: a critical appraisal. Pediatr Nephrol . 1994;8:0-357.

60. Jeng JC, Jablonski K, Bridgeman A, et al: Serum lactate, not base deficit, rapidly predicts survival after major burns. Burns . 2002;28:0-161.

61. Pal JD, Victorino GP, Twomey P, et al: Admission serum lactate levels do not predict mortality in the acutely injured patient. J Trauma . 2006;60:0-583.

62. Hemmila MR, Taddonio MA, Arbabi S, et al: Intensive insulin therapy is associated with reduced infectious complications in burn patients. Surgery . 2008;144:0-629.

63. Samuelsson A, Steinvall I, Sjö. Samuelsson A, Steinvall I, Sjö. 0;0:0-0.

64. Bland MJ, Altman DJ. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet . 1986;1:0-307.

65. Boldt J. Clinical review: Hemodynamic monitoring in the intensive care unit. Critical Care . 2002;6:0-52.

66. Berton C, Cholley B. Equipment review: New techniques for cardiac output measurement-oesophageal Doppler, Fick principle using carbondioxide, and pulse contour analysis. Critical Care . 2002;6:0-216.

67. Vary TC. Sepsis-induced alterations in pyruvate dehydrogenase complex activity in rat skeletal muscle: Effects on plasma lactate. Shock . 1996;6:0-89.

68. Guery BP, Mangalaboyi J, Menager P, Mordon S, Vallet B, Chopin C. Redox status of cytochrome a,a3: A non-invasive indicator of dysoxia in regional hypoxic or ischemic hypoxia. Crit Care Med . 1999;27:0-576.