Giriş

Akupunktur geleneksel Çin tıbbının önemli bir bileşenidir. Bu prosedür Batı ülkelerinde ağrı tedavisinde, sigara içimi ve şişmanlık gibi problemlerin tedavisinde kullanılmaktadır. Birçok akupunkturist tarafından noninvaziv bir prosedür olarak kabul edilse de komplikasyonsuz değildir.

Akupunktur iğneleri yüzünden fiziksel yaralanmalar, bölgesel veya sistemik enfeksiyonlar oluşabilmektedir (1-3). 

Nekrotizan fasiit, fasya ve deri altı doku içeren bir hayatı tehdit eden bir enfeksiyondur (4). Bu yazıda romatoid artrit tedavisi için akupunktur tedavisi uygulanan ve buna bağlı olarak oluşan mortal nekrotizan fasiit olgusunu sunmayı amaçladık.

Olgu Sunumu

Otuz dokuz yaşında bayan, sağ alt ekstremitede şişlik, ağrı, kızarıklık şikayeti ile acil servise başvurdu. Acil servise başvurmasından 3 gün önce sağ dizindeki romatoid artrite bağlı ağrı için dış merkezde akupunktur tedavisi uygulandığını, iğne batırılan yerlerde ağrının arttığını ve akıntı olması nedeniyle acil servise başvurduğu öğrenildi. Akupunktur iğnelerinin steril olup olmadığını bilmediğini ve iğne batırılan yerlerin sadece ıslak mendil ile silinip başka bir dezenfektan uygulanmadığını bildirdi. Yaklaşık 10 yıldır romatoid artrit hastası olduğu son 3 yıldır da analjezik ilaçlar dışında herhangi bir ilaç kullanmadığı öğrenildi.

Fizik muayenesinde subfebril ateş (37,5oC), kalp atım hızı: 96 atım/dk,  arteriyel kan basıncı 104/59 mmHg olarak saptandı. Sağ ayak bileğinde soğukluk ve büller, sağ diz üzerinden başlayarak kasığa kadar uzanan şişlik, sertlik ve büller mevcuttu. Sağ diz ve hemen diz altında 4 iğne giriş yeri olduğu görüldü. Palpasyonla krepitasyon saptanmadı ve distal nabızlar palpe ediliyordu (Şekil 1, 2). 

Kan sayımı ve biyokimyasal testlerde lökosit: 22,100 mm3, Hg: 8,7 g/dl, Htc: %26,3, albümin: 1,4 g/dl, total protein: 5,3 g/dl idi. Yapılan değerlendirmeler sonucu nekrotizan fasiit düşünülerek genel anestezi altında uyluk ön yüze, bacak medialine ve ayak sırtına 3 farklı kesiden fasyotomi ve enfekte dokuların debridmanı yapıldı. Yara yerlerinden alınan kültürde A grubu beta hemolitik streptokok üremesi üzerine enfeksiyon hastalıkları uzmanının önerisi ile hastaya imipenem+silastatin 500 mg x 4 intravenöz başlandı. Plastik cerrahi servisine alınan hastanın operasyondan sonraki ikinci günde dakika solunum sayısı artan, periferik siyanozu olan hastanın arteriyel tansiyonu 93/52 mmHg, kalp tepe atımı 118/dk, vücut sıcaklığı: 38.3oC olarak saptandı. Maske ile 6 lt/dk oksijen alıyorken arter kan gazı analizinde pH: 7,41, PO2: 53,4 mmHg, PCO2: 35.1 mmHg, HCO3: 21 mmol/L, BE: -2,2 saptanan hasta yoğun bakım ünitesine alındı. 

Analjezi ve sedasyon uygulanan hasta solunum cihazına bağlandı. Arter kan gazı analizinde FiO2: %70, pH: 7,27, PO2: 40,2 mmHg, PCO2:45,4 mmHg, HCO3: 20,3 mmol/L, BE: -5,3, arteriyel kan basıncı 95/55 mmHg, kalp atım hızı 143 atım/dk olarak bulundu. Santral venöz kateter takılan hastanın santral venöz basıncı 12 cmH2O olarak ölçüldü. Hastaya dopamin ve dobutamin infüzyonu başlandı. PA akciğer grafisinde alt zonlarda infiltrasyon saptandı. Kan kültüründe Acinetobacter baumannii üremesi üzerine klindamisin 3x600 mg, kristalize penisilin 6x4 milyon Ü ve trimetoprim-sülfometaksazol 3x160 mg başlandı. Fibrinojen: 730 mg/dl (Ref: 200-400), D-dimer: 20 üzerinde mg/ml (Ref: 0-0,05) olan hastaya yaygın damar içi pıhtılaşma sendromu tanısı ile taze donmuş plazma replasmanı yapıldı. Albümin değerinin 1,9 g/dl (Ref: 3,5-4,8) olması nedeniyle %20 human albüminden 100 ml x 2 başlandı. İdrar çıkışının az olması, üre ve kreatinin değerlerinin yükselmesi üzerine devamlı venö-venöz hemofiltrasyon uygulanmaya başlandı. Olgumuz yoğun bakım ünitesine gelişinin 70. saatinde çoklu organ yetmezliği nedeniyle kaybedildi.

Tartışma

Akupunktur, tamamlayıcı ve alternatif tıp olarak yaygın uygulanır hale gelmiştir. Son 10 yılda kullanımı artmış olup, artmaya devam etmektedir. Çin'de 5000 yıllık geçmişi ile tıpta alternatif bir form olarak kullanılan akupunktur tedavisinin pek çok hasta tarafından güvenli ve etkili olduğuna inanılmaktadır (5). Akupunktur uygulamasına bağlı komplikasyon oranı 1/10.000’den az olarak bildirilmiştir (5,6).

Zhang ve ark. (7) tarafından yapılan bir derlemede romatoid artrit tedavisinde kullanılan geleneksel ilaçların yanında adjuvan olarak herbal tedavi, akupunktur ve masaj uygulamalarının romatoid artrit tedavisinde yararlı olabilecek yeni yaklaşımlar olduğunu bildirmişlerdir. 

Akupunktur tedavisi güvenli bir girişim olarak bilinmesine rağmen literatürde fatal komplikasyonlarının olduğu bildirilmiştir (1). Travmatik pnömotoraks (8), kardiyak tamponad (9) ve septisemi (10) fatal komplikasyonlardan bazılarıdır.

Akupunktura bağlı enfeksiyöz komplikasyonların tanımlanması zordur, ancak viral ve bakteriyel patojenlerin tanımlandığı yayınlar mevcuttur (5). Akupunktura bağlı oluşan, girişim yerindeki veya sistemik enfeksiyonların uygulama sırasında steriliteye dikkat edilmemesi ile ilişkili olduğu bildirilmektedir. Örneğin, girişimden önce iğnenin ısıtılması ile iğnenin sterilizasyonu sağlanabilir, ancak girişim yapılan bölgenin uygun temizliği yapılmadığında sterilite yetersizdir (4). 

Akupunkturda kullanılan iğnelerin ve uygulanacak bölgenin sterilitesinin sağlanmadığı durumlarda lokal yara yeri enfeksiyonundan sepsise kadar giden değişik sonuçlar olasıdır. Akupunktura bağlı oluşan bakteriyel enfeksiyonlar sıklıkla iğne giriş yerinde olan lokal selülitlerdir (11). Ancak endokardit, spinal epidural apse, nekrotizan fasiit gibi ciddi enfeksiyonlar ve sepsis olguları da bildirilmiştir (4). Bir olgu serisinde 16 hastanın 9’unda sorumlu patojen Staphylococcus aureus olarak saptanmıştır. Literatürde stafilokok sepsisine bağlı iki olgu sunumu mevcuttur. Bunlardan başka sorumlu organizmalar Pseudomonas aeruginosa, streptokoksik türler, Propionibacterium acnes, Mycobacterium chelonae olarak bildirilmiştir (1). Bu enfeksiyonların çoğu epidermal bariyeri bozuk immün sistemi baskılanmış diyabetik hastalarda görülmüştür. 

Nekrotizan fasiit diabetes mellituslu hastalarda daha sık görülen ve hayatı tehdit eden bir durumdur. Fizyolojik bulgular ile tanı koymak zor olabilir. Ayrıca krepitasyon da her zaman mevcut değildir (12). Wall ve ark. (13) lökosit sayısının 14x109/L’den fazla olması, serum sodyum düzeyinin 135 mmol/L’den az olması ve kan üre azotunun 15 mg/dL’den fazla olmasının nekritizan fasiit ile hafif seyirli yumuşak doku enfeksiyonlarının ayırıcı tanısında yararlı olduğunu bildirmişlerdir. Lokal anestezi ile alınan doku biyopsisinin frozen ile incelenmesinin de tanıya yardımcı olacağı bildirilmiştir (14). Bizim hastamızın ilk değerlendirmesinde fizyolojik bulgular ile hematolojik ve biyokimyasal testler sonucunda ön tanı olarak nekrotizan fasiit düşünüldü. Yara yerinden alınan kültürde A grubu beta hemolitik streptekok, kan kültüründe ise Acinetobacter baumannii üredi. Tüm tedavilere rağmen hastamız kaybedildi.

Sonuç olarak; akupunktur uygulanacak bölgenin normal anatomisi ve buralarda olabilecek temel anatomik varyasyonlar hakkında bilgi sahibi olunmalı, ayrıca sterilite konusunda daha dikkatli davranılmalıdır. Akupunktur tedavisi noninvaziv bir girişim olarak görülse de, steriliteye dikkat edilmediğinde hayatı tehdit eden bir tehlike olabileceği unutulmamalıdır. 

Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Alkin Çolak, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve
Reanimasyon Anabilim Dalı, 22030, Edirne, Türkiye Tel.: +90 284 235 76 41/2156 Faks: +90 284 235 80 96  E-posta: [email protected]
Geliş Tarihi/Received: 05.01.2011 Kabul Tarihi/Accepted: 12.04.2011