Giriş
Posterior reversible ensefalopati sendromu (PRES), ilk kez 1996 yılında tanımlanmış olup, nöbet, baş ağrısı, bulantı kusma, mental durum değişikliği, görme kaybı ve fokal motor kayıp şeklinde klinik bulgularla seyredebilmektedir (1,2). PRES’in, kesin mekanizması belirsiz olmasına karşın, sendromun gelişmesi için hipertansiyon ve endotel disfonksiyonu iki önemli etkendir. Bu etkenler kan beyin bariyerinin bozulmasına yol açarak vazojenik serebral ödeme sebep olurlar (3). Sendromun bilinen nedenleri arasında, hipertansif ensefalopati, preeklampsi, eklampsi, alyuvar erimesi, yüksek karaciğer enzimleri ve düşük trombosit (HELLP) sendromu, immünosüpresif/sitotoksik ilaçlar, hipertansif böbrek yetmezliği, kollajen vasküler hastalıklar, trombotik trombositopenik purpura, yüksek doz steroid kullanımı, karaciğer yetmezliği, masif kan transfüzyonu, insan bağışıklık yetmezlik virüsü enfeksiyonu, akut intermitant porfiria ve organ transplantasyonu yer almaktadır (4).
PRES tanısında bilgisayarlı tomografide (BT) genellikle non the spesifik değişiklikler görülebilirken manyetik rezonans görüntülemede (MRG) spesifik bulgular görülmektedir (5). Tanı için BT‘den ziyade MRG önerilir çünkü oksipital ve parietal bölgelerde bilateral ve simetrik tutulum gösteren serebral ödemin karakteristik bulguları MRG ile kolaylıkla gösterilir (3). Bu sendromun geri dönüşümlü olması teşhisin hızlı konmasının ve tedavinin hızlıca başlamasının önemini ortaya koymaktadır (5). Bu olgu sunumunda yoğun bakımda takip edilen 2 PRES olgusunda tanı, tedavi ve yaklaşım anlatılmaya çalışılmıştır.
Olgu Sunumları
Olgu 1
Otuz bir yaşında 27 haftalık gebeliği bulunan hasta, 2 kez konvülziyon geçirme hikayesi ile başvurduğu hastanemizde bilinci kapalı olarak acil sezeryan operasyonuna alındı. Hasta postoperatif hemoliz, yüksek karaciğer enzimleri, düşük trombosit HELLP, intrauterin mort fetalis ve eklampsi ön tanıları ile yoğun bakım ünitemize entübe solunum cihazına bağlı halde kabul edildi. Yoğun bakıma gelişte kalp tepe atımı 108/dk ve arteriyel basıncı 167/117 mmHg olarak ölçüldü. Laboratuvar testlerinde aspartat aminotransferaz (AST) 247 U/L, alanin aminotransferaz 82 U/L, beyaz küre sayısı 18,470/UL ve trombosit saysı 33,000/UL olması dışında laboratuvar bulguları normal olan hastada, çekilen kraniyal BT‘de sol frontalde, her iki parietooksipitalde korpus kallozum spleniumu yönünde uzanım gösteren ayrıca solda belirgin her iki bazal gangliyonda yamalı lezyon alanlarının izlediği simetrik hipodens lezyonlar ve serebral ödem saptandı (Şekil 1) ve bu bulgular PRES sendromu ile uyumlu olarak bulundu. Hastaya levetirasetam 2x500 mg ve arteriyal kan basıncını düşürmek için esmolol infüzyonu başlandı. Hasta birinci günün sonunda ekstübe edilerek maske ile spontan solunuma alındı. Yapılan muayenesinde glasgow koma skoru 15, şuur uykuya meyilli, kişi yer zaman oryantasyonunun kısıtlı olması üzerine tekrar çekilen kraniyal BT’sinde bir önceki BT ile anlamlı fark olmadığı görüldü. İkinci günün sonunda drenlerinde hemorajik geleni olan ve hematokrit değerleri düşen hastaya yapılan batın ultrasonografisinde rektus hematomu tespit edilmesi üzerine hasta acil olarak operasyona alındı. Hematomu drene edilen hasta postoperatif dönemde yoğun bakım ünitesine alınarak ekstübe edildi.
Yatışının yedinci gününde arter kan gazı (AKG) değerleri ve solunum paterni bozulan hasta entübe edilerek mekanik ventilatöre bağlandı. Çekilen toraks BT‘de bilateral plevral efüzyon, atelektazi ve diffüz infiltrasyon tespit edildi. Entübasyonunun ikinci gününde PA AC grafisinde diffüz gerileme saptanan ve AKG hipoksisi olmayan hasta ekstübe edildi.
Yoğun bakıma yatışının onuncu gününde hasta çift ve bulanık görme tarifledi. Tekrar kraniyal BT‘si çekilen hastada PRES‘e ait lezyonlarda gerileme, parietal lob subkortikal ak madde rezidu hipodens alanlar saptandı. Çekilen kraniyal MR’da T2A serilerinde ağırlıklı olarak her iki parietal lobta subkortikal ak madde lokalizasyonunda bilateral peritrigonal alan yönünde uzanım gösteren nispeten simetrik intensite artımları, her 2 bazal gangliyonda kuşkulu hafif intensite artımı tespit edildi (Şekil 2). Bu lezyonlar PRES’e ait rezidü sekel değişiklikler olarak kabul edildi. Kraniyal MR anjiyoda sağ anterior kominikan arterde kuşkulu ektazi, sol orta serebral arterde 2,5 mm’lik semisakküler anevrizmatik genişleme ,sol orta serebral arter distalinde vazospazm görünümü tespit edildi (Şekil 3). Hasta yoğun bakıma yatışı esnasında araya giren pulmoner enfeksiyon ve yeni gelişen nörolojik şikayetler nedeniyle on ikinci gününde hemodinamik, nörolojik açıdan stabil olarak taburcu edildi.
Olgu 2
Yirmi sekiz yaşında özgeçmişinde özelliği olmayan 32 haftalık gebe hasta ani başlayan bilateral görme kaybı ve konvülziyon geçirme nedeniyle ile hastanemize başvurdu. Acil serviste tekrar konvülziyon geçiren hasta acil sezaryen operasyonuna alındı. Hasta postoperatif eklampsi ön tanısı ile entübe halde yoğun bakım ünitemize kabul edildi. Hastanın kabulünde kalp tepe atımı 148/dk ve arteriyal basıncı 179/118 mmHg olarak ölçüldü. Laboratuvar parametrelerinde AST 78 U/L ve beyaz küre sayısı 23,970/mm3 olması dışında bir özelliği olmayan hastaya konvülziyon geçirme ve ani bilateral görme kaybı nedeni ile kraniyal MR çekildi. Kraniyal MR’da her iki temporoparietooksipitalde, yüksek konveksite düzeyi her iki frontalde kortikal subkortikal lokalizasyonda, her iki bazal gangliyonda ve korpus kallozum spleniumda nispeten simetrik görünümlü yer yer diffüzyon artışı gösteren, duyarlılık ağırlıklı görüntüleme sekansında frontal lob lezyonlarında hemorajik sahaların izlendiği nispeten simetrik görünümde PRES ile uyumlu yaygın lezyon alanları saptandı (Şekil 4,5). Postoperatif şuuru açılan hasta yoğun bakıma kabulünün üçüncü saatinde ekstübe edildi. Takipleri esnasında hipertansif seyreden hastaya esmolol infüzyonu başlandı. Ekstübasyon sonrası yapılan nörolojik muayenesinde şuur açık oryante koopere olan hasta görme kaybının, çift görme bulanık görme gibi şikayetlerinin olmadığını belirtti.
Takipleri esnasında konvülziyon geçirmeyen, görme kaybı olmayan, nörolojik ve hemodinamik açıdan stabil olan hasta yoğun bakım ünitemize yatışının altıncı gününde taburcu edildi.
Tartışma
Hinchey ve ark. (1) 1996 yılında bilateral, simetrik, reversible, vazojenik ödem ile karakterize ve etiyolojide birçok farklı nedenin olduğu klinik, radyolojik bu sendromu tanımlamak için PRES terimini kullanmışlardır. PRES; konvulziyon, şuur bozuklukları, baş ağrısı, görme bozuklukları, bulantı, kusma, fokal nörolojik bulgular gibi çeşitli semptomlar ile karşımıza çıkabilen klinik bir durumdur (2).
PRES’in etiyolojik nedenleri arasında kemoterapötik ilaçlar, hipertansiyon, sepsis, septik şok, preeklampsi, eklampsi, otoimmün hastalıklar, elektrolit bozuklukları (hipomagnezemi, hiperkalsemi) yer almaktadır. Literatürde PRES olgularının %7 ile %20’sinde preeklampsi/eklampsi neden olarak belirtilmiştir (1,6). Ayrıca PRES etiyolojisinde birçok ilaç önemli bir yer oluşturmaktadır. Etken olarak siklofosfamid, metotreksat, sitarabin, metranidazol, asiklovir, vinkristin, infliksimab gibi ilaçlar bildirilmiştir (3,7).
MRG’de tipik olarak bilateral parietooksipital bölgelerde vazojenik ödemle karakterize T2A ve flair sekanslarda hiperintensite izlenmektedir (3,8). Bilinen kronik hastalık ve ilaç kullanım öyküsü olmayan 28 gebelik haftasında konvülziyonla başvuran birinci olgumuzda ve 32 gebelik haftasında konvülziyon ve bilateral görme kaybı ile başvuran ikinci olgumuzda ön planda eklampsiye sekonder hipertansiyona bağlı PRES düşünülmüştür.
Araştırmaların çoğunda kan basıncındaki ani artışının PRES’in nedeni olduğu kabul edilmektedir. Patofizyolojisinde artan kan basıncı sonucu vazospazm oluşumu, vazospazmın da sitotoksik ödeme sebep olabildiği öne sürülmüştür. Diğer bir hipotezde serebral otoregülasyonun bozulmasıyla serebral arteriollerde dilatasyon geliştiği şeklindedir. Araştırmacılar arasında PRES’in patofizyolojisini açıklayan vazojenik ödemin öncülü olan hiperperfüzyon teorisi güncel olarak kabul görmektedir (3,9).
Bunun yanında ani hipertansiyon, bu sendromun patogenezinde ana faktör iken bazen ciddi hipertansiyon olmadan da bildirilen olgular vardır (1,10). Her iki olgumuzda mevcut hipertansiyon esmolol infüzyonu ardından oral antihipertansifler ile etkin bir şekilde kontrol altına alınmıştır.
Mekanizmayı aydınlatmaya yönelik yapılan diğer çalışmalarda ve patolojik analizlerde, PRES olgularında, arteriol duvarlarında fibrinoid nekroz, interstisyel ödem ve peteşial mikrohemorajiler gözlenmiş fakat infarkt bulgusuna rastlanmamıştır. Hipertansiyonla ilişkili PRES gelişen olgularda yapılan anjiyografik çalışmalarda hipertansif kriz sırasında arka sistem arterlerinde vazospazm geliştiği saptanmıştır (11,12). Birinci olgumuzdaki kraniyal MR anjiyografi görüntülemesinde sol orta serebral arter distalinde vazospazm görünümü dikkati çekmektedir.
Lezyonların yerleşim yerine bakıldığında ise sıklıkla parietooksipital bölgededir. Kan beyin bariyerinin yıkılmasının devam etmesi ile ödem subkortikal beyaz cevhere yayılma eğilimi gösterir ve buna bağlı olarak daha zayıf sempatik innervasyona sahip olan posterior serebral arteriyel dolaşım alanlarında, parietooksipital bölgede daha çok görülmesini açıklamaktadır (13-15). Her iki olgumuzda da lezyonlar parietooksipital bölgede gözlenmekte, buna ek olarak bazal gangliyonlarda ikinci olgumuzda ise frontal temporal bölgede de lezyon alanları mevcuttu.
Farklı etiyolojilere sahip PRES hasta gruplarında, nadir olmasına rağmen, takiplerinde yeni klinik ve radyolojik bulguların saptanması durumunda rekürrens olasılığı daima göz önünde bulundurulmalıdır (16,17). Her iki olguda bazal gangliyonlarda etkilenme olmasına rağmen dirençli nöbetler, ağır klinik tablo ve yoğun bakım takipleri esnasında konvülziyon rekürrensi gelişimi görülmemiştir.
PRES ayırıcı tanısında bilateral posterior lob infarktları, serebral venöz tromboz, herpes virüs ve diğer ensefalitler, serebral vaskülitik etkilenme, mitokondriyal ensefalopati, hipertansif ensefalopati, hipoglisemi ve hiponatremiye bağlı serebral etkilenme akla gelmelidir (18). Özellikle PRES tanısı alan gebelerde unutulmaması gereken ve semptomları karıştırılan en önemli hastalık dural sinüs trombozudur (16). Gene ayırıcı tanıda Sibai ve ark. (19) tarafından bildirilen atipik preeklampsiler de akla getirilmelidir, bu olgular genellikle 20. gebelik haftasından önce veya doğumdan 48 saat sonra görülebilen, trombositopeni ve karaciğer enzimlerinde artma ile seyreden klinik durumlar olup, olgularımızda kraniyal MRG ile venöz tromboz, infarkt iskemi durumları dışlanmış, kraniyal görüntüleme ve laboratuvar parametreleri ile enfeksiyon, hipoglisemi ve hiponatremi dışlanmıştır. Atipik preeklampsi hastalarımızın 28 gebelik haftasında ve 32 gebelik haftasında olması nedeniyle ekarte edilmiştir.
Bu sendromun tedavisi temel olarak nedene yönelik yapılmalıdır. Erken tedavi başlanmazsa etkilenen kraniyal alanlarda hayatı tehdit eden kanamalar gelişebilir. Tansiyon kontrol altına alınmalı, eğer gebeliğe bağlı olduğu düşünülüyorsa sezaryen operasyonu düşünülmeli, elektrolit ve metabolik bozukluklar düzeltilmeli ve antiepileptik tedavi düzenlenmelidir (5). Klinik ve radyolojik anormalliklerin genellikle 1-4 hafta içerisinde kaybolduğu bildirilmiştir (20). Eklampsiye bağlı PRES tanısı konulan her iki olgumuzda gerekli semptomatik ve antiepileptik tedavi ile konvülziyon tekrarı görülmemiş, birinci olgumuzda 1 hafta sonra çekilen kraniyal MRG’de regresyon izlenmiş olup ikinci olgumuzda görme kaybı sekelsiz iyileşmiş kraniyal MRG kontrolü önerilerek taburcu edilmiştir.
Sonuç
Sonuç olarak akut olarak gelişen nörolojik patolojisi olan eklamptik gebelerde PRES sendromu ayırıcı tanı olarak düşünülmeli, erken teşhis ve tedavinin hayati öneme sahip olduğu sekelsiz iyileşmenin mümkün olduğu bilinmelidir. Tanıda kraniyal MRG altın standart ve tedavi etkene yöneliktir. Tedavide geç kalınan olgularda kalıcı beyin hasarına ve nörolojik sekellere neden olabileceği unutulmamalıdır.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: Ş.Ç.T., A.Ş.U., Z.Ç., M.T.İ., D.M., A.T., C.S., F.V., Konsept: M.T.İ., D.M., Ş.Ç.T., A.Ş.U., Z.Ç., Dizayn: M.T.İ., D.M., Ş.Ç.T., A.Ş.U., Z.Ç., Veri Toplama veya İşleme: M.T.İ., D.M., Ş.Ç.T., A.Ş.U., Z.Ç., Analiz veya Yorumlama: M.T.İ., D.M., Literatür Arama: M.T.İ., D.M., Ş.Ç.T., A.Ş.U., Z.Ç., Yazan: M.T.İ., D.M., Ş.Ç.T., A.Ş.U., Z.Ç.