Giriş

Nozokomiyal menenjit (NKM) beyin cerrahisi hastalarında diğer hasta gruplarına göre daha sık gelişen; hastane kalış süresi, morbidite ve mortalitede artışa yol açan ciddi bir komplikasyondur (1,2).

Bu hasta grubunda; kraniyotomiler, invaziv nöromonitörizasyon teknikleri, eksternal ventrikül drenaj kateteri (EVDK), lomber drenaj kateteri (LDK) ve ventriküloperitonel (VP) şant uygulanması gibi prosedürlerden sonra, penetran kafa travmalarında ya da sistemik bir enfeksiyona sekonder olarak NKM gelişebilmektedir (3,4).

Beyin cerrahisi hastalarında NKM gelişmesini kolaylaştıran risk faktörlerini ortaya koymak için birçok çalışma yapılmıştır (5-7). Bu çalışmalarda kortikosteroid kullanımı, EVDK ve tekrarlayan cerrahi girişimlerin kraniyotomi sonrası menenjit gelişme riskini arttırdığı ortaya konmuştur. EVDK ile ilişkili NKM’lerde etken olarak koagülaz negatif stafilokoklar ön plandayken bazı hasta serilerinde Gram-negatif bakteriler daha fazla izole edilmiştir (8,9). Kraniyotomi sonrasında gelişen NKM’lerde Gram-negatif basiller ve Stafiloccusus aureus en fazla izole edilen etkenlerdir (10).

Beyin cerrahisi hastalarında kortikosteroid kullanımının cerrahi alan enfeksiyonu ve menenjit riskini arttırdığını belirten çalışmalar olduğu gibi tersini savunan çalışmalar da bulunmaktadır (11-14). Yoğun bakımda yatan hastalarda kraniyotomi geçirmiş olmanın ve kortikosteroid kullanımının nazokomiyal pnömoni riskini artırdığı gösterilmiştir (15).

Bu çalışmanın amacı 1 Ocak 2012-31 Aralık 2016 tarihleri arasında beyin cerrahisi yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) NKM gelişen hastaları tanımlamak ve kortikosteroid kullanımının bu hastalarda mortalite, nozokomiyal enfeksiyon, cerrahi girişim sayısı ve yoğun bakım yatış süresi üzerine etkisini ortaya koymaktır.

Gereç ve Yöntem

Bu çalışmada 1 Ocak 2012-31 Aralık 2016 tarihleri arasında beyin cerrahisi yoğun bakım ünitesinde yatan 2228 hastadan nozokomiyal meninjit gelişen 13 olgu etik kurul (İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu; 83045809-604.01.02; 06.03.2018) izni ve hasta yakınlarının onamı alındıktan sonra, retrospektif olarak incelendi. NKM tanısı; beyin cerrahisi yoğun bakımda yatan pozitif beyin omurilik sıvısı (BOS) kültürü ya da anormal BOS bulgularından birine (azalmış BOS glukozu, artmış BOS proteini ve BOS’de pleositozis) klinik tablo değişikliklerinden (ateş, bilinç düzeyinde azalma) birinin eşlik etmesi ile kondu.

Hastaların yaş, cinsiyet, diabetes mellitus, kronik böbrek yetersizliği gibi yandaş hastalıkları, immünosupresif olup olmadıkları ve kortikosteroid kullanıp kullanmadıkları kaydedildi.

Tanıları, beyin cerrahisine ait geçirdikleri ameliyat sayısının birden fazla olup olmadığı, BOS kaçağı gelişip gelişmediği, ameliyat olduysa acil şartlarda mı yoksa elektif şartlarda mı yapıldığı kaydedildi.

Hastalara EVDK, LDK ve ventriküloperitoneal şant takılıp takılmadığı belirtildi. Ayrıca EVDK’lerinin değiştirilmeden önce kaç gün kullanıldığı kaydedildi. BOS’de üreme saptandığında EVDK’ler ameliyathanede değiştirildi.

Hastalara mekanik ventilasyon uygulanıp uygulanmadığı, eşlik eden diğer nozokomiyal enfeksiyonların bulunup bulunmadığı, BOS kültürlerinde üretilen mikroorganizmalar kaydedildi. Hastaların BOS kültürlerinde üreme olduğu döneme ait laboratuvar tetkiklerinden kanda C-reaktif protein (CRP), prokalsitonin, lökosit ve % nötrofil sayıları, BOS’de hücre sayısı, glukoz, protein düzeyleri incelendi. Hastaların YBÜ yatış gün sayısı kaydedildi. Hastalarda NKM rekürrensi gelişip gelişmediği kaydedildi. Negatif BOS kültüründen sonra 1 ay içinde yeniden üreme NKM rekürrensi olması olarak değerlendirildi.

NKM tanısı konduktan sonra iki ay içinde eksitus olan hastalar kaydedildi.

İstatistiksel Analiz

Sayısal veriler ortalama, medyan ve yüzde olarak ifade edilirken nominal dikotom veriler var=1 yok=0 şeklinde kaydedildi. İstatistiksel analiz için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 15.0 programı kullanıldı. Veri dağılımının homojen olup olmadığı Shapiro-Wilkinson testi ile ortaya kondu. Kortikosteroid kullanımının mortalite, nozokomiyal enfeksiyon ve cerrahi girişim sayısı üzerine etkisi Fisher exact test ile, YBÜ yatış süresine etkisi Mann-Whitney U testi ile değerlendirildi. P<0,05 değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Beyin cerrahisi yoğun bakım ünitemizde 5 yıllık sürede nazokomiyal menenjit enfeksiyon hızının yıllara göre dağılımı Tablo 1’de gösterilmiştir. NKM gelişen hastaların medyan yaş değeri 37 yıldı (IQR 1-67), 7 hasta kadındı (%53,8). Hastaların hiçbirinde diabetes mellitus yoktu. Sadece bir hastada kronik böbrek yetersizliği mevcuttu (%7,69). Biri poliarteritis nodosaya bağlı vaskülit, diğeri de böbrek transplantasyonu nedeniyle olmak üzere iki hasta (%15,38) immünosupresif tedavi görmekteydi. Hastalarda kortikosteroid kullanma oranı %53,8’di (n=7). Hastaların tanıları, birden fazla beyin cerrahisi ameliyatı geçirip geçirmedikleri, BOS kaçağı gelişip gelişmediği ve ameliyatın acil olup olmadığı Tablo 2’de gösterildi. On hastada EVDK, dört hastada VP şant, bir hastada LDK bulunmaktaydı. EVDK sürelerinin medyan değeri 12 gündü [Interquartil range (IQR) 0-14].

Hastaların tümü mekanik ventilasyon desteğindeydi. NKM olgularının (n=8) %61,53’ünde eş zamanlı nozokomiyal pnömoni geliştiği görüldü (Tablo 2). Etken mikroorganizma olarak Gram-negatif bakteri hakimiyeti vardı (%76,92). BOS kültürlerinde üretilen mikroorganizmalar Tablo 2 ile gösterildi. Hastaların hiçbirinde polimikrobiyal üreme olmadı. Hastaların kan CRP, prokalsitonin, lökosit ve nötrofil % değerleri Tablo 3’te, BOS hücre sayısı, glukoz ve protein miktarları Tablo 4’te verildi.

YBÜ yatış sürelerinin medyan değeri 35 (IQR 13-59) gündü. Hiçbir hastada NKM rekürrensi gelişmedi. NKM gelişen hastalardan sekiz tanesi eksitus oldu (%61,53) (Tablo 2).

Kortikosteroid kullanımının mortalite, nozokomiyal enfeksiyon, cerrahi girişim sayısı ve YBÜ yatış süresine etkisinin olmadığı görüldü (p<0,05) (Tablo 5).

Tabloların tümünde hastalar aynı numara ile kodlandı.

Tartışma

Bu retrospektif tanımlayıcı çalışma; beyin cerrahisi yoğun bakım hastalarında kortikosteroid kullanımının, geçirilen ameliyat sayısının birden fazla olmasının, ameliyatın acil şartlarda yapılmasının, EVDK kullanılmasının, hastaların invaziv mekanik ventilasyon desteğinde olmaları ve pnömoni gibi nozokomiyal enfeksiyonların NKM’le ilişkili olabileceğini, ancak kortikosteroid kullanımının NKM hastalarında mortaliteyi, nozokomiyal enfeksiyon riski, cerrahi girişim sayısı ve YBÜ yatış süresini arttırmadığını gösterdi.

Beyin cerrahisi hastalarında NKM insidansı %2-8,9 arasında değişmektedir (11,12,16). Bizim serimizde literatürden oldukça düşük bir NKM insidansı (%0,58) olduğunu gördük. Bu farkın ameliyathane ve YBÜ’de uyguladığımız enfeksiyon kontrol protokolleri ve enfeksiyon hastalıkları kliniğiyle birlikte çalışmamızın bir sonucu olduğunu düşünüyoruz.

Yaş, cinsiyet ve diabetes mellitus ya da kronik böbrek yetersizliği gibi kronik hastalıkların NKM riskini arttırmadıkları öne sürülmektedir (11,12,16). Sadece Chen ve ark. (10) yaptıkları çalışmada ileri yaşın (>65) kraniyotomi sonrası menenjit gelişme riskini arttırdığını belirtmişlerdir. Bizim hasta grubumuzda medyan yaş 37 yıldı, sadece 2 hasta 65 yaşın üzerindeydi. Literatürde immünosupresif hastalarda NKM riskinin yüksek olduğuna dair herhangi bir bilgiye rastlamadık. Ayrıca perioperatif dönemde kortikosteroid kullanımının beyin cerrahisinde cerrahi alan enfeksiyonu ve menenjit riskini arttırdığını belirten çalışmalar olduğu gibi tersini savunan çalışmalar da bulunmaktadır (11-13,16,17). Bizim hasta grubumuzda biri poliarteritis nodosaya bağlı vaskülit, diğeri de böbrek transplantasyonu nedeniyle olmak üzere iki hasta immünosupresif tedavi görmekteydi. Vaskülit olan hastada intraserebral hematom boşaltılması ameliyatı sonrasında menenjit gelişti. Diğer hastaya daha önce hipertansif nefropati nedeniyle böbrek transplantasyonu uygulanmış, serebellar kitle nedeniyle opere olduktan sonra hidrosefali gelişmesi üzerine EVDK takılmıştı. Bu hastada immünosupresyonla birlikte, ileri yaş, EVDK ve ameliyat sayısının birden fazla olmasının da NKM gelişmesinde katkısı olduğunu düşünüyoruz.

Penetran kafa travmalarında menenjit riskinin yüksek olduğu belirtilmektedir (10,13). Bizim serimizde bir olgu penetran kafa travmasıydı. Cerrahi girişim sayısının birden fazla olması, BOS kaçağı gelişmesi, ameliyatların acil şartlarda yapılması ve ameliyat sonunda EVDK takılması da kraniyotomi sonrası menenjit gelişme riskini artıran faktörler olarak belirtilmektedir (10,12,16,18). Biz de hasta serimizde geçirilen cerrahi girişimin 7 hastada (%53,8) birden fazla olduğunu ve hastaların 9’unun (%69,23) acil şartlarda ameliyata alındığını gördük. BOS fistülü sadece bir olguda gelişti. Kraniyotomi uygulanmış olsun ya da olmasın NKM gelişen olguların 10 tanesinde (%76,92) EVDK bulunmaktaydı.

EVDK ile ilişkili enfeksiyon oranları %1-45 oranında değişmektedir (19). EVDK ilişkili ventrikülit; morbidite ve mortalitesi yüksek, sıklıkla dirençli mikroorganizmaların etken olması nedeniyle de tedavisi zor bir süreçtir (20). Bu nedenle önlemek için EVDK takılması ve bakımı gibi prosedürler konusunda çeşitli protokoller oluşturulmaya çalışılmaktadır (20,21). Bu protokollerde klinik tablonun elverdiği mümkün olan en kısa sürede EVDK’nin çıkarılması, EVDK takılmadan önce antibiyotik profilaksisi yapılması ve sonrasında devam edilmemesi, antimikrobiyal kaplı EVDK’lerin kullanılması, ventrikülit geliştiğinde intravenöz tedaviye dirençli olgularda intratekal tedaviye geçilmesi, rutin BOS örneği alınması yerine klinik gereklilik olduğunda alınması, rutin olarak EVDK’nin değiştirilmemesi, EVDK takılırken giriş yerinin antimikrobiyal bir ajanla silinmesi, steril örtülerin kullanılması, drenaj sisteminin mümkün olan en az şekilde manipüle edilmesi ve her kliniğin EVDK takılması ve bakımı ile ilgili bir protokol geliştirmesi önerilmektedir (20,21,22). EVDK ile ilişkili enfeksiyonların en sık kateterin 4. ve 9. günleri arasında geliştiği gösterilmiştir (23). Bizim çalışmamızda üreme olmadan önce EVDK gün sayısı median değeri 12 gündü (IQR 0-14). Kliniğimizde antibiyotik kaplı EVDK kullanılması dışındaki öneriler protokolümüzde yer almakta ve uygulanmaktadır.

NKM olgularında en sık eşlik eden enfeksiyon ventilatör ilişkili pnömonidir (11). Bizim serimizde hastaların tümü mekanik ventilasyon desteğindeydi ve menenjit gelişen olguların (n=8) %61,53’ünde eş zamanlı nozokomiyal pnömoni geliştiği görüldü. Bunlardan 3 tanesinde endotrakeal aspirattaki (ETA) üreme BOS’deki üremeden önceydi. Bir hastada ETA’da Acinetobacter baumanii, BOS’de metisiline dirençli koagülaz negatif stafilokok üredi. Diğer hastada ETA’da moraxella catarhalis, BOS’de Enterobacter spp. üredi. Diğer bir hastada ise ETA’da Pseudomonas auroginosa, Klebsiella pneumonia ve Acinetobacter baumanii ürerken BOS’de P. auroginosa üredi. Bu hastalar pnömoni için antibiyotik tedavisi altındayken BOS’deki üremelerine yönelik antibiyotik değişiklikleri yapıldı. Ateş ve bilinç değişikliği olup BOS kültürü gönderdiğimiz diğer hastalarda ampirik olarak vankomisin ve meropenem tedavisi başlandı, gram boyamaya göre vankomisin ya da meropenemle devam edildi, üremenin sonucuna göre gerekiyorsa değişiklik yapıldı. İki hastada gram boyamada maya hücreleri görüldü ve antifungal tedavi başlandı. Bir hastada ampirik olarak vankomisin ve meropenem başlanmışken BOS kültüründe karbapenenemaz üreten enterobacter ürediği için tedaviye kolistin ve amikasinle devam edildi. Hastaların tedavinin 2. gününde ateşlerinin düştüğü, kanda CRP ve lökosit sayılarının azaldığı görüldü. Penetran kafa travması olan hastada ampirik başlanan meropenemle kültür uyumlu olmasına rağmen (P. auroginosa) ateşin ancak 5. gün amikasin eklendiğinde, CRP ve lökosit değerlerinin 8. günde azaldığını gördük. SAK tanısıyla EVDK’si bulunan başka bir hastada meropenem duyarlı Escherichia coli üremesine rağmen klinik ve biyokimyasal yanıtı tedaviyi 3. gün meropenem yerine ampisilin-sulbaktam ve amikasin olarak değiştirdikten sonra aldık.

NKM gelişen olguların BOS kültürlerinde etken mikroorganizma olarak Gram-negatif çomak hakimiyeti vardı (%76,92). Enterobakterlerinin ilk sırada yer alması literatürdeki diğer serilerle uyumludur (11). Bazı çalışmalarda ise Stafilokkus aureus en sık etken olarak gözükmektedir (1,2,13). Özellikle EVDK ilişkili menenjitlerde stafilokokların (Staphylococcus epidermidis ve S. aureus) en sık etken olması beklenmekte, ancak Gram-negatif bakterilerin insidansında artış olduğu görülmektedir (9,24). Ayrıca morbidite ve mortalitesi yüksek olan dirençli A. baumaii menenjitlerinin insidansı gün geçtikçe artmaktadır (2,10). Literatürde belirtilen etkenlerin bu derece farklı olmasının; coğrafi, epidemiyolojik farklılıklar ve enfeksiyon kontrol protokollerine uyumla ilgili olduğu belirtilmektedir (10).

NKM tanısı için bir konsensüs bulunmamakla birlikte, pozitif BOS kültürüne anormal BOS bulguları (azalmış BOS glukozu, azalmış BOS/kan glukoz oranı, artmış BOS proteini ve BOS’de pleositozis) ve klinik tablonun (ateş, ense sertliği, bilinç düzeyinde azalma) eklenmesi ile konur (3,25,26). Kanda CRP, prokalsitonin, lökosit ve % nötrofil sayısının artması hastada herhangi bir enfeksiyona bağlı enflamasyonun belirtisi olabilir. Bununla birlikte sepsis kriterlerinin hepsini taşımayan hastalarda serum prokalsitonin yüksekliğinin bakteriyel menenjit için tanı koydurucu olduğu belirtilmektedir (27). Bizim hasta grubumuzda BOS kültürünün pozitif olduğu günlerde kan CRP, prokalsitonin, lökosit ve nötrofil %’lerinin yüksek olduğu görüldü. Bu yükselme genelde üremenin olduğu günden iki gün önce başladı ve daha sonra ateş eklendi. Menenjitle uyumlu olarak BOS’de hücre sayısında ve total proteinde artış, glukoz düzeyinde azalma görüldü.

Hastaların YBÜ yatış süresi medyan değeri 35 gündü. YBÜ yatış süresi uzadıkça (>7 gün) menenjit gelişme riskinin arttığı belirtilmektedir (13).

Sonuç

Kortikosteroid kullanan, geçirilen cerrahi girişim sayısı birden fazla olan, acil şartlarda ameliyat edilen, EVDK kullanılan, invaziv mekanik ventilasyon desteğinde olan ve pnömoni gibi nozokomiyal enfeksiyonları bulunan beyin cerrahisi yoğun bakım hastalarında ateş ve bilinç değişikliği geliştiğinde nozokomiyal menenjitten şüphelenilmelidir. Kortikosteroid kullanımı bu hastalarda mortalite, nozokomiyal enfeksiyon riski, cerrahi girişim sayısı ve YBÜ yatış süresini etkilememektedir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışmanın etik kurul onayı İstanbul Üniversitesi Cerrahpa şa Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan alınmıştır (83045809-604.01.02; 06.03.2018).

Hasta Onayı: Hasta yakınlarının onamı alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir. 

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: A.O.G., E.F.A., Ö.K.D., Y.T., Konsept: E.F.A., Ö.K.D., Y.T., Dizayn: E.F.A., Ö.K.D., Y.T., Veri Toplama veya İşleme: E.F.A., Ö.K.D., Y.T., H.E.V., Analiz veya Yorumlama: A.O.G., E.F.A., Ö.K.D., Y.T., H.E.V., Literatür Arama: E.F.A., Yazan: E.F.A., A.O.G., Ö.K.D., Y.T., H.E.V.

Çıkar Çatışması: Yazarların çıkar çatışması yoktur.

Finansal Destek: Çalışmada hiçbir finansal destek katkısı bulunmamaktadır.