Giriş
Özellikle kırsal kesimlerde ve elverişsiz koşullarda yaşayan kişilerde kemirgenlerin idrarıyla bulaşan leptospiroz olgularında son yıllarda bir artış olduğu görülmüştür. İkterohemorajik leptospiroz tüm leptospiroz olgularının %10-15’inde görülebilen mortalitesi yüksek olan bir tablodur (1). Tanı için erken klinik şüphe ve laboratuvar ile doğrulama gereklidir ve tanının gecikmesi halinde mortalite artar. Hastalarda gelişebilecek klinik durumlara göre sıkı yoğun bakım takibi ve sistematik destek tedavileri gerekebilir (2). Bu olgu sunumunda yoğun bakımda takip ettiğimiz hızlı ilerleyen bir ikterohemorajik leptospiroz olgusunu sunmayı amaçladık.
Olgu Sunumu
Daha önce bilinen hastalığı olmayan 27 yaşında erkek hasta, 1 haftadır devam eden bulantı, kusma, yüksek ateş, solunum sıkıntısı, hemoptizi şikayetleriyle hastanemize dış merkezden sevk edildi. Taşikardik (115 atım/dakika), takipneik ve skleralarda sarılığı olan hastanın fizik muayenesinde batında defans, rebound ve organomegali saptanmadı. Akciğer oskültasyonunda her iki akciğerde kaba raller mevcuttu. Elektrokardiyografisinde (EKG) sinüs taşikardisi gözlendi. Çekilen posterior-anterior düz grafisinde bilateral non-homojen opasite artışı görüldü (Resim 1). Ekokardiyografide ejeksiyon fraksiyonu %60 olarak ölçülüp, sağ kalp boşluklarında genişleme saptandı ve pulmoner emboliden şüphelenildi. Bilgisayarlı toraks tomografisinde alveolar hemorajiyle uyumlu olarak her iki akciğer üst loblarında ve alt lob süperior segmentlerinden bazale doğru uzanan, buzlu cam dansitesinde asiner konsolidasyon alanları olduğu görülürken (Resim 2); pulmoner vasküler yapılarda dolum defekti izlenmedi. Alveolar hemoraji için ilk 3 gün yüksek doz steroid infüzyonu (Metil prednizolon 1000 mg/gün) ve proton pompa inhibitörü infüzyonu (Esomeprozol 200 mg/gün) verildi. Laboratuvar incelemesinde trombositopeni (25,000 103/µL), lökositoz (13,900 103/µL) hiperbilirubinemi (total 15,5 mg/dL, direkt 11,1 mg/dL) ile birlikte aspartat aminotransferaz 81 IU/L, alanin aminotransferaz 79 IU/L, üre 51 mg/dL, kreatinin 1,19 mg/dL, kreatin kinaz 474 IU/L olarak ölçüldü (Tablo 1).
Hepatit A, B ve C serolojileri, Brucella aglütinasyon testleri negatif olarak raporlandı. Sarılık, hemoraji nedeniyle leptospirozdan şüphelenildi. Antibiyoterapi olarak seftriakson tedavisi başlandı. Hastadan alınan serum örneği ile yapılan mikroskopik aglütinasyon testinde serovar Patoc suş Patoc 1’e karşı 1/400 titrede antikor pozitifliği saptandı. Derin trakeal aspirat kültüründe sekonder enfeksiyon olarak Acinetobacter baumannii üremesi olması üzerine antibiyoterapisine meropenem ve kolistin tedavileri eklendi. Yoğun bakım yatışının 1. gününde aralıklı non-invaziv mekanik ventilasyon desteği ile takip edilirken 3. gününde entübe edildi. Radial arter kanülüze edilip sürekli invaziv kan basıncı monitörizasyonu yapıldı ve noradrenalin infüzyonu 0,01 mcg/kg/dakika hızında başlanıp, ortalama arteriyal basınç 65 mmHg’nin üstünde olacak şekilde titre edildi. PaO2/FiO2 oranı sürekli düşüp ağır akut respiratuvar distres sendromu (ARDS) gelişen hasta pron pozisyonuna alındı. Optimal ekspirasyon sonu pozitif basınç (PEEP) hesaplanıp basınç ayarlı volüm kontrollü (PRVC) modunda mekanik ventilasyona devam edildi. Karaciğer aminotransferaz enzim düzeyleri ve bilirubin düzeylerinin yükselmeye devam etmesi üzerine 50 mL/kg taze donmuş plazma ile 5., 7. ve 9. günlerde toplam 3 defa plazmaferez yapıldı. Hastanın üre kreatinin değerleri yükselip oligürik ve hipotansif olması ve sıvı tedavisine yanıt vermemesi üzerine sürekli venö-venöz hemofiltrasyon uygulandı. Anemi ve trombositopeni nedeniyle hastaya yatışı boyunca toplam 9 ünite eritrosit süspansiyonu ve 3 ünite random trombosit süspansiyonu ile replasman yapıldı. Sepsis, septik şok ve multi organ disfonksiyon sendromuna (MODS) hızlıca ilerleyen klinik tablo nedeniyle eş zamanlı plazma filtrasyon ve adsorbsiyonu (CPFA) tedavisi planlandı. Dört ve 8 saatlik 2 seans şeklinde CPFA tedavisi yatışının 9. ve 10. günlerinde uygulandı. Mevcut tedavi ve sistem desteklerine cevap vermeyen hasta yatışının 11. gününde eksitus oldu.
Tartışma
Gram-negatif aerobik spiroket türü olan Leptospira’nın neden olduğu leptospiroz kolonize olmuş hayvanların kontamine idrarının hasarlanmış deriden veya mukozadan geçişiyle oluşur. Enfeksiyon döngüsünde en önemli basamak rodent, fare gibi küçük kemirgenlerin böbrek tübüllerinde bakterinin kronik enfeksiyon şeklinde kolonize olmasıdır (3). Dünya Sağlık Örgütü’nün bildirdiği ölüm oranı %10 olmakla beraber bu oran medikal tedaviye erişebilme ve hastalığın ciddiyetine göre değişebilmektedir (4). Hayvancılıkla uğraşanlar, tarım işçileri, kırsal kesimde veya elverişsiz ortamlarda yaşayan evsizler ve göçmenler risk grubundadır. Özellikle son dönemlerde yaşanan göç dalgaları nedeniyle enfeksiyonun görülme sıklığı artmıştır (5).
Leptospiroz klinikte, fokal organ fonksiyon bozukluklarıyla ortaya çıkan subklinik enfeksiyon, influenza benzeri, hastalık sebebi ayırt edilemeyen ateşli bir hastalık veya en şiddetli şekli olan ikterohemorajik form şeklinde karşımıza çıkabilir. Bu ciddi formda genellikle hepato-renal disfonksiyon, hemorajik diatez ve nadiren ilerleyip MODS sonuçlanan bir tablo görülür (6). Karaciğer ve böbrek hasarı genellikle geri dönüşümlü olmakla beraber ikterohemorajik formda hasar hızlı ilerler. Hiperbilirubineminin nedeni sepsis ilişkili kolestaz ve safra kesesine bilirubin sekresyonunun inhibisyonudur. Hastalığın şiddetiyle korele olarak trombositopeni olguların yarısında görülebilir. Kan ve kan ürünlerinin replasman ihtiyacı, hastalığın şiddetine göre artabilir (4,6).
Leptospirozda %20-70 oranında pulmoner tutulum görülmekle beraber semptomlar genellikle sekelsiz ve hafiftir. Tümör nekroz faktör-alfa gibi sitokinler de vaskülit patogenezinde rol oynayabilir (7). Ayrıca immün sistemin enfeksiyona yanıt olarak aktive olması antikor üretimini arttırır. Mekanik ventilasyon gerektiren ARDS nadir görülür ve en büyük sebebi endotelial hasar nedeniyle oluşan alveolar hemorajidir. Bu durumda mortalite (%51) yüksektir (8,9). Leptospiralar, organizmanın kan ve/veya beyin omurilik sıvısından izole edilmesiyle teşhis edilebilirken, aynı zamanda serokonversiyon veya mikroskopik aglütinasyon testinde antikor titresinde bir artış ile de teyit edilebilir (9).
Tedavide; olgularının çoğunda spontan düzelme görülür ve spesfik bir tedavi gerekmez. Hafif olgularda enfeksiyon kendini sınırladığından antibiyotik kullanılmasının, kullanılmamasına karşı bir üstünlüğü bulunamamıştır. Ciddi leptospiroz olgularında ise antibioterapinin mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir. Penisilin, tetrasiklin, seftriakson ve doksisiklin tercih edilen antibiyotiklerdir. Doksisilin genellikle orta dereceli olgularda tercih edilirken, ciddi seyirli olgularda penisilin veya sefalosporin türevleri (seftriakson, sefotaksim) tercih edilebilir. Kan kültürü mümkünse antibiyotik tedavisinden hemen önce alınmalıdır. Sistematik antibiyotikler kandaki spiroketleri etkileyebilir (10,11).
İkterohemorajik şeklindeki ciddi leptospirozlarda glikokortikoit, immünoglobulin veya plazmaferez gibi immünomodülasyon tedavilerinin faydalı olabilir. Steroid tedavisinin pulmoner semptomlar başladıktan sonraki ilk 24 saatinde yüksek dozlarda verilmesi mekanik ventilatör ihtiyacını azalttığı, fakat geç dönem ciddi solunum yetmezliği gelişmiş hastalarda ise mortaliteye etkisi olmadığı bildirilmiştir (12).
Respiratuvar yetmezlikte uygulanacak olan destek hastalığın seyrine göre olmalıdır. Hafif-orta yetmezliklerde non-invaziv ventilasyon; ARDS’ye ilerlemiş ciddi yetmezliklerde ise prone pozisyon, yüksek PEEP, permisif hiperkapni ve farklı ventilasyon modları denenebilir. Refrakter hipoksi olgularında ekstrakorporeal membran oksijenatörünün faydalı olduğu da bildirilmiştir (13).
Dünya genelinde aşırı nüfus, sel ve göç dalgalarının artmasıyla leptospiroz olgularında artış saptanmıştır. Hastalık, ülkemizde sık olmasına rağmen genellikle olgu düzeyinde bildirimler yapılmaktadır (14,16).
Sonuç
Klinik olarak şüphelenilen hastaların hikayelerinin iyi sorgulanması ve sistematik tedaviye erken dönemde başlanılması bu nadir fakat ölümcül olan enfeksiyonda mortalite açısından çok önemlidir.
Etik
Hasta Onayı: Nadir görülen bir enfeksiyon nedeniyle kaybedilen bir hastanın bilgilerinin paylaşıldığı bu olgu sunumunda, hastanın Suriyeli bir mülteci olması ve yakınlarına ulaşılamamış olması nedeniyle hasta onayı alınamamıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: N.A., O.B., İ.B., Z.H.A.S., E.B., Konsept: E.B., M.A.K., O.B., Dizayn: E.B., M.A.K., Veri Toplama veya İşleme: İ.B., Z.H.A.S., N.A., Analiz veya Yorumlama: E.B., M.A.K., N.A., Literatür Arama: E.B., M.A.K., Z.H.A.S., Yazan: E.B., M.A.K.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.