Giriş

Noninvazif mekanik ventilasyon (NIMV) hastaya endotrakeal tüp yerleştirilmeden, genellikle yüz maskesi ya da nazal maske ile uygulanan, pozitif basınçlı bir solunum destek tedavisidir. Uygun hastalarda NIMV uygulaması, invazif mekanik ventilasyon sırasında görülebilen endotrakeal entübasyona bağlı veya enfeksiyöz komplikasyonlar gibi bazı komplikasyonların oluşmasını engelleyerek mortalite ve morbiditeyi azaltabilir. En önemli endikasyonları arasında kronik obstrüktif akciğer hastalığının (KOAH) aktivasyon dönemleri, akut kardiyojenik pulmoner ödem ve postoperatif solunum yetmezliği (POSY) sayılabilir (1). Özellikle akut pulmoner ödem (APÖ) olgularında medikal tedavinin yanında kullanılması önerilir (2,3). Postoperatif olgularda ise genellikle atelektazi ile ilişkili solunum yetmezliği görülmektedir. Bu olgularda da NIMV’nin entübasyon gereksinimini ve buna bağlı gelişebilecek komplikasyonları azalttığı gösterilmiştir (4). Ancak NIMV’nin akut solunum yetmezliği olgularında entübasyonu geciktirerek mortaliteyi arttırabileceği yönünde endişeler de bulunmaktadır (5,6).

APÖ nedeni ile NIMV uygulanan hastalarda pozitif ekspirasyon sonu basınç alveollerdeki sıvının intravasküler alana geçişini arttırırken, POSY olgularında ise problem atelektazi gelişimine bağlı olup bu olgularda uygulanan pozitif basınç akciğerin tüm alanlarına aynı şekilde yansımamakta ve atelektatik alanların açılması beklenilen düzeyde olmamaktadır (7).

Bu çalışmada APÖ ve POSY olan olgularda NIMV uygulamasının etkinliğinin değerlendirilmesi amaçlandı.

Gereç ve Yöntem

Çalışmamızda, kliniğimizde 01.01.2011-15.12.2012 tarihleri arasında kardiyovasküler cerrahi ve kardiyoloji yoğun bakımlarında yatan, APÖ ve POSY nedeni ile NIMV uygulanan 100 erişkin hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Çalışma için Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır (no: 2013/15).

Kliniğimizde Amerikan Solunum Koruma Vakfı [American Respiratory Care Foundation (ARCF)] uzlaşı raporu kriterleri göz önüne alınarak NIMV’ye başlanmasına karar verilmektedir (Tablo 1). Hastaların demografik özellikleri, ek hastalıkları, NIMV uygulaması sonrası entübasyon gereksinimi olup olmadığı, entübasyon yapıldı ise NIMV uygulamasından ne kadar süre sonra yapıldığı, ejeksiyon fraksiyon (EF) değerleri, sistolik pulmoner arter basınçları (SPAP), APACHE II skorları, yoğun bakımda ve hastanede kalış süreleri ve hastanın son durumuna ait veriler hasta kayıtlarından alınarak değerlendirildi.

NIMV uygulamasında; sürekli pozitif havayolu basıncı [Continuous positive airway pressure (CPAP)] için oronazal yüz maskesi kullanıldı (Bousiggnac Vygon, 95440 ECOUEN, France). Hastalar yataklarında yarı oturur (yaklaşık 45° eğimle) durumda iken NIMV yapıldı. Oksijen akım hızı 20 lt/dk ve FiO2 %50 olacak şekilde ayarlandı. Kan gazı ve hemodinamik parametreler değerlendirilerek CPAP basıncı belirlendi. Tedavi başarısı; dispnenin hafiflemesi, solunum sayısı <25/dak, pH >7,35, SpO2 >%90 olması olarak kabul edildi, hastalar bu parametreleri sağlayıncaya kadar her 1 saatte 15 dakika süreyle NIMV uygulandı. Maskenin tolere edilememesi, dispne ve gaz alışverişinde iyileşme olmaması, hemodinamik olarak dengesiz hale gelme, yeni kardiyak iskemi ve aritmi bulgularının ortaya çıkması, hava yolu korunmasının sağlanamaması ve sekresyonların yeterince atılamaması gibi acil endotrakeal entübasyon durumlarında NIMV uygulamasına son verildi (Tablo 2).

Hastalar tanılarına göre iki gruba ayrıldı.

Grup 1 (n=51): Akut akciğer ödemi nedeniyle NIMV uygulananlar,

Grup 2 (n=49): POSY nedeniyle NIMV uygulananlar.

Daha sonra her iki grup kendi içinde endotrakeal entübasyon uygulanan ve uygulamayanlar olarak ikiye ayrıldı. Bu alt gruplar da kendi içinde yaş, hastane/yoğun bakım kalış süreleri, APACHE II, SPAP, EF’leri ve mortalite açısından değerlendirildi.

İstatistiksel değerlendirme Windows XP işletim sistemi altında çalışan SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 16.0 programında ANOVA table test ve ki-kare testi kullanılarak yapıldı. P<0,05 olması anlamlı olarak kabul edildi. Veriler hasta dosyaları kullanılarak toplandı.

Bulgular

Çalışmaya alınan 100 hastanın 59’una akut akciğer ödemi ve 41’ine POSY nedeni ile NIMV uygulandığı belirlendi. Akut akciğer ödemindeki 59 hastanın 13’ü, POSY gelişen 41 hastanın 15’i Tablo 2’deki kriterler dahilinde entübe edildi. Hastaların yaş ve cinsiyet dağılımları, KOAH, koroner arter hastalığı (KAH), diabetes mellitus (DM), atriyal fibrilasyon, Parkinson, serebrovasküler olay, hipertansiyon, malignite, obstrüktif uyku apne sendromu (OSA) ve pnömoni gibi yandaş hastalıklara ait veriler Tablo 3’de gösterilmiştir.

İki grup arasında entübasyon sıklığı açısında istatistiksel olarak anlamlı fark olmamasına rağmen grup 1’de grup 2’ye göre daha az sıklıkta endotrakeal entübasyon gerektiği belirlendi (sırasıyla; n=13/59, %22 n=15/41 %36,6, p=0,086).

İki grup arasında cinsiyet, yaş, APACHE II, KOAH, DM, atriyal fibrilasyon, Parkinson, serebrovasküler olay, OSA ve pnömoni varlığı, taburcu/eksitus açısından anlamlı fark saptanmadı. Hastanede ve yoğun bakımda kalış süreleri ve malignite varlığı grup 2’de grup 1’e göre anlamlı olarak yüksekti. KAH varlığı ve SPAP grup 1’de grup 2’ye göre anlamlı olarak yüksek, EF’leri anlamlı olarak düşüktü (Tablo 3).

Her grup kendi içinde endotrakeal entübasyon uygulanıp uygulanmamasına göre alt gruplara ayrıldı ve yaş, hastane ve yoğun bakımda kalış süreleri, APACHE II, SPAP, EF ve mortalite açısından değerlendirildi. Her iki grupta da endotrakeal entübasyon uygulanan ve uygulanmayan hastalar arasında yaş, ek hastalıklar ve SPAP açısından anlamlı fark yokken, uygulananlarda hastane ve yoğun bakımda kalış süreleri, APACHE II skorları ve mortalite oranları anlamlı olarak yüksekti. Grup 1’de entübe olan hastaların KOAH’li olma oranı olmayanlara göre anlamlı olarak yüksekken, grup 2’deki entübe olan hastaların EF’leri entübe olmayanlara göre anlamlı olarak düşüktü (Tablo 4).

Gruplar arasında NIMV ile entübasyon arasında geçen süreler arasında anlamlı fark yoktu (sırasıyla 5,5 ve 7,8 gün, p=0,287). Her iki grupta da NIMV ile entübasyon arası geçen sürenin mortalite üzerine etkisi değerlendirildi. Grup 1’de NIMV entübasyon arası geçen ortalama sürenin 5 gün olduğunu ve 5 günden önce entübe edilenlerin mortalite oranlarının 5 günden sonra entübe edilenlere göre istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde yüksek olduğu, grup 2’de bu sürenin 5-6 gün olduğu ve yine 5-6 günden önce entübe edilenlerin mortalite oranlarının 5-6 günden sonra entübe edilenlere göre istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde yüksek olduğu belirlendi (sırasıyla p<0,001 p<0,001).

Tartışma

Akut solunum yetmezliğine neden olan pnömoni, akut akciğer ödemi, akut akciğer hasarı, atelektazi, aspirasyon ve pulmoner emboli gibi farklı durumlarda solunum desteği sağlanmalıdır. Bu desteğin hangi yöntemle yapılacağı çoğunlukla hastanın klinik durumuyla ilişkilidir. Tedavi seçenekleri arasında NIMV uygulaması giderek artan bir ilgi kazanmaya başlamıştır. Artan kullanım oranlarına rağmen bu yöntem ile ilgili en büyük endişe endotrakeal entübasyonu geciktirerek mortalite artışına neden olabileceğidir (5,6,8).

Akut solunum yetmezliği nedeni ile takip edilen olgularda medikal tedaviye NIMV eklenmesinin yararlı olup olmadığını sorgulayan iki meta analizde, NIMV’nin medikal tedaviyle birlikte kullanılmasının tek başına medikal tedavi uygulanmasına göre mortaliteyi, entübasyon gereksinimini, nozokomiyal pnömoni insidansını, komplikasyon oranlarını azalttığı ve hastanede yatış süresini kısalttığı saptanmıştır (9,10). Buna karşın akut akciğer ödemi dışı nedenlerle akut hipoksemik solunum yetmezliği gelişen olgularda NIMV’nin etkinliğini değerlendiren bir meta analizde standart tedaviye NIMV eklenmesinin endotrakeal entübasyon gereksinimini azalttığı ancak mortalite üzerine etkisinin anlamlı olmadığı belirtilmiştir. Araştırmacılar akut akciğer ödemi olguları dışındaki akut solunum yetmezliği olgularında NIMV uygulanmasının mortalite üzerine anlamlı etkisinin olmadığını belirtmektedirler (11,12). Bizim çalışmamızda ise akut solunum yetmezliğine neden olan iki ayrı klinik durumda NIMV’nin etkinliği değerlendirildi. Akut akciğer ödemi nedeni ile NIMV uygulanan hastaların %22’sinde, POSY nedeni ile NIMV uygulananların ise %36,6’sında endotrakeal entübasyona gereksinim duyulduğu saptandı. Ancak bu farklılık istatistiksel olarak anlamsızdı. Akut akciğer ödemi nedeni ile NIMV uygulanan hastalarda daha az oranda entübasyon ihtiyacı olmasının uygulanan pozitif basıncın iki önemli etkisine bağlı olduğu düşünülmektedir. Birincisi uygulanan pozitif basıncın tüm alveollerdeki sıvının intravasküler alana geçişini arttırmasıdır. İkincisi ise konjestif kalp yetmezliğine bağlı gelişen akut akciğer ödeminde ön yükü azaltarak kardiyak liflerin gerilimini azaltmakta bu yolla sol ventrikül kasılmasını arttırmaktadır (2). POSY olgularında ise solunum yetmezliği atelektazi gelişimine bağlı olup bu olgularda uygulanan pozitif basınç akciğerin tüm alanlarına aynı şekilde yansımamaktadır (7). Bu nedenle atelektatik alanların açılması beklenilen düzeyde olmamaktadır. Bu nedenle NIMV uygulamasının akciğeri total olarak etkileyen akut akciğer ödemi gibi patolojilerde akciğeri lokalize olarak etkileyen atelektazi gibi patolojilere göre daha yararlı olabileceği sonucuna varıldı.

Akut akciğer ödemi ve POSY olguları kendi içinde KOAH varlığına göre kıyaslandığında; akut akciğer ödemine giren hastalardan özellikle entübasyon uygulananlarda, KOAH varlığı anlamlı olarak daha yüksek bulundu. KOAH varlığı konjestif kalp yetmezliğine bağlı alveollerde sıvı artışı olan akut akciğer ödemi olgularında NIMV’nin yetersiz kaldığını bu nedenle endotrakeal entübasyonun gecikmeden uygulanması gerektiğini düşündürmektedir. Bununla birlikte, grup 2’de entübasyon uygulananlarda EF’nin daha düşük olması postoperatif dönemde solunum yetmezliği gelişen kardiyak fonksiyon bozukluğu olan olgularda gecikmeden endotrakeal entübasyona gidilmesi gerektiğini düşündürmektedir.

NIMV’nin başarı oranı %50-95 arasında değişmekte olup, bu oran doğru hasta ve ekipman seçimiyle uygulayıcıların tecrübesinden etkilenmektedir. Farklı yüz maskeleri ve ventilatör modlarının hasta-makine uyumunu arttırarak NIMV’nin sonuçlarını olumlu yönde etkileyebileceği belirtilmiştir (13). Rialp Cervera ve ark. (14) KOAH ile akut akciğer ödemi olgularında NIMV’nin etkinliğini değerlendirdikleri çalışmalarında, her iki hastalık grubunda da NIMV uygulamasının semptomları, kan gazı değerlerini düzelttiğini ve entübasyon gereksinimini azalttığını göstermiştir. Biz çalışmamızda her iki hasta grubunda da NIMV yöntemi olarak boussignac CPAP aleti kullandık. Boussignac CPAP ile NIMV uyguladığımız akut akciğer ödemi olgularında entübasyon sıklığının anlamlı şekilde daha az olduğunu ve entübe edilmeyen olgularda %100 hasta taburculuğu sağlandığını belirledik.

Çalışmamızda her iki hasta grubunda ilk NIMV uygulamasıyla entübasyon arasındaki sürenin mortalite üzerine etkisini değerlendirdiğimizde; bu sürenin gruplar arasında anlamlı fark göstermediğini, ama her iki grupta da ortalama süreden daha önce entübe edilenlerde edilmeyenlere göre mortalitenin daha yüksek olduğunu saptadık. Ortalama süreden önce entübe edilenlerde bazal APACHE II skorları da anlamlı olarak daha yüksekti. Bu durum NIMV ile entübasyon arasında geçen sürenin uzamasının mortalite üzerine olumsuz etkisi olmadığını, NIMV kararı verilen hastanın klinik durumunun mortalite üzerine anlamlı etkisi olduğunu göstermektedir. Bu nedenle; NIMV uygulanırken doğru hasta seçimini takiben, hastanın oksijenasyon ve hemodinamik durumu dikkatle takip edilmeli, hatta birinci saatteki FiO2, PaO2 düzeyleri ve pH’da düzelme olduğu mutlaka görülmelidir (15). Biz de çalışmamızda bu kriterleri arter kan gazıyla takip ederek, Tablo 2’deki sonlandırma kriterlerine göre entübasyon uygulamasına karar verdik.

Sonuç

Bu çalışmada, akut akciğer ödemi nedeniyle NIMV uygulanan hastalarda, postoperatif atelektaziye bağlı solunum yetmezliği nedeniyle NIMV uygulanan hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı olmasa da daha az oranda endotrakeal entübasyon gereksinimi olduğu gözlemlendi. NIMV ile entübasyon gereksinimi arasında geçen sürenin uzamasının mortalite üzerine olumsuz etkisinin olmadığını ancak NIMV uygulamasına başlanan hastanın bazal APACHE II skorunun yüksek olmasının mortalite açısından daha anlamlı olduğu sonucuna varıldı.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma için Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır (no: 2013/15).

Hasta Onayı: Hasta onayı alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Ş.B., B.E., Konsept: S.T., D.K., Dizayn: H.Y., D.B., Veri Toplama veya İşleme: D.B., Ş.B., Analiz veya Yorumlama: D.K., Ö.E., Literatür Arama: B.T., S.T., Yazan: B.T., S.T.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.