Giriş

Yoğun bakım tedavisinin bir parçası olan beslenme desteği, yoğun bakım hastalarında beslenme yetersizliklerinin önlenmesinde ve hastaların tedavisinde hayati bir role sahiptir. Beslenme kritik hastalarda yara iyileşmesini düzeltir, immün yeterliliği geri kazandırır, morbidite ve mortalite hızlarını düşürür (1). Gastrointestinal sistemin (GİS) fonksiyonel bütünlüğü sağlam ise beslenme desteği için ilk seçilen yol enteral beslenmedir. Enteral beslenme parenteral beslenmeden daha az maliyetli olduğu ve daha fizyolojik bir beslenme yöntemi olduğu gösterilmiştir. Ancak enteral beslenme sıklıkla gastrointestinal intolerans [kusma, regürjitasyon, yüksek gastrik rezidüel volüm (GRV), diyare, abdominal distansiyonu] nedeniyle kısıtlanır.

Gastrik dismotilite yoğun bakım hastalarında sık görülmektedir. Gastrik dismotilite gastrik boşalmanın gecikmesine neden olarak hastalarda kusma, aspirasyon ve ventilatör ilişkili pnömoni gibi komplikasyonlara sebep olabilmektedir. Bu riski azaltmak için kılavuzlar GRV’nin aralıklı olarak kontrol edilmesini ve enteral beslenme hızının GRV’ye göre ayarlanmasını önermektedir (1-4). İdeal enteral beslenme izlemi; gastrointestinal intoleransa yol açmayacak şekilde en kısa sürede hedef kaloriye ulaştıran ve iş yükünü azaltan bir yöntem olmalıdır (5,6).

Günümüze yaklaştıkça; yapılan çalışmalar ile yeni protokoller oluşturulmaktadır. Gastrik distansiyon bulguları olmaksızın yüksek GRV’lere izin verilen protokollerin uygulanması hastaların aspirasyon riskinde artışa sebep olmazken, hedef kaloriye ulaşmada hızlanmaya ve hastanede kalış süresinde kısalmaya yardımcı olmaktadır.

Bu çalışmanın amacı; enteral beslenme uygulanmakta olan yoğun bakım hastalarında, uygulanmakta olan 200 mL ve 400 mL GRV eşiklerinin hedef kaloriye ulaşma hızı ve gastrointestinal intolerans üzerine etkilerinin saptanmasıdır.

Gereç ve Yöntem

Bu çalışma Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Olmayan Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onay alındıktan sonra, hasta/hasta yakınlarının bilgilendirilmiş onamları alınarak Haziran-Aralık 2015 tarihleri arasında Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Yoğun Bakım Ünitesi’ne kabul edilen, entübe, enteral beslenme başlanmış ve GRV eşik değeri 200 mL veya 400 mL olarak belirlenmiş 56 hasta çalışmaya alınmıştır. Çalışmadan yoğun bakımda 3 günden az kalan hastalar, 18 yaş altı hastalar, enteral beslenmesi durdurulan hastalar, gastrostomi/jejunostomi beslenme tüpü bulunan hastalar çıkarıldı. Hastalar her grupta 28 hasta olacak şekilde 2 gruba ayrıldı. Grup 1’e GRV 200 mL olarak alınan, 6 saatte bir ölçüm yapılan 20 mL saat-1 hızda enteral beslenme başlanarak besin artış hızı 10 mL saat-1 olan olgular; grup 2’ye GRV 400 mL olarak alınan, 6 saatte bir ölçüm yapılan 20 mL saat-1 hızda enteral beslenme başlanarak besin artış hızı 10 mL saat-1 olan olgular alındı. Hastaların anamnez ve fizik bakılarının ardından demografik verileri, yoğun bakıma yatış tanıları, yandaş hastalıkları, 6 saatte bir ölçülen GRV’leri, gastrik intolerans bulguları, beslenmeye ara verilme nedenleri ve ara verilme süreleri, APACHE II skorları, vücut kitle indeksleri (VKİ), yoğun bakımda kalış süreleri ve bazal metabolizma hızları kaydedildi. Hastalara yoğun bakım ekibi tarafından 12 F nazogastrik beslenme sondası takılıp yeri doğrulandıktan sonra standart polimerize formülle enteral beslenme başlandı. Enteral beslenme uygulanan tüm hastaların yatak başı 300-450 yukarı pozisyonda tutularak enerji gereksinimleri uygun stres faktörü kullanılarak Schofield formülü ile hesaplandı.

Enteral beslenmeye 20 mL/saat hızında başlandı ve hedef kaloriyi alacakları hıza ulaşıncaya kadar GRV ölçüm değerleri ve klinik intolerans belirtilerine bakarak 6 saatte bir 10 mL/saat artırıldı. GRV eşik değeri olarak 200 ve 400 mL olmak üzere iki farklı değer kullanıldı. GRV 50 mL’lik enjektör ile aspire edilerek ölçüldü ve beslenmeye ara verilmediği takdirde aspirat geri verildi. Hastada gastrointestinal intolerans klinik belirtileri (abdominal distansiyon, kusma, regürjitasyon, ishal) yoksa ve GRV eşik değerin üzerinde değilse beslenmeye 10 mL artırılarak devam edildi. Gastrointestinal intolerans klinik belirtilerinden herhangi biri görülen hastalarda bir sonraki kontrole kadar (6 saat) beslenmeye ara verildi, intolerans bulguları devam ettiği sürece enteral beslenme uygulanmadı. Beslenmeye ara verilen bu hastalar tekrar değerlendirildiğinde intolerens klinik belirtisi yoksa nütrisyon 20 mL/saat başlangıç hızında terer başlatıldı. Gastrointestinal intolerans gözlenmemesi halinde GRV değerlendirilip eşik değerin altında ise planlanan artış (10 mL) yapıldı ancak GRV’nin eşik değeri aşması durumunda artış yapılmayarak en son uygulanan hızda nütrisyona devam edildi. Hedef hız tolere edildiğinde GRV ölçümlerine 6 saatte bir devam edildi.

Hastaların hedef kaloriye ulaşma süresi (saat), yüksek GRV sayısı, miktarları, toplam diyareli gün sayısı, toplam kusma sayısı, demografik özellikleri, yoğun bakıma kabul nedenleri, yandaş hastalıkları, APACHE II skorları, hastaların hedeflenen kalori değerleri, beslenmeye ara verme nedenleri kaydedildi.

Her iki uygulamanın hedef kaloriye ulaşma hızı açısından farkını saptamak için Pinilla ve ark.’nın (19) çalışması baz alınarak yapılan güç analizinde hedef kaloriye ulaşma hızı birinci uygulama (GRV-200 mL) için 22±22 ortalama ± standart sapma (ort ± SS) saat ve ikinci uygulama (GRV-400 mL) için 12±8 (ort ± SS) saat alınarak %95 güven aralığı ve %80 güçte her bir grup için minimum 34 hasta sayısına ulaşılması gerektiği saptanmıştı. Ancak belirlenen sürede yeterli hasta sayısına ulaşılamadığından ara güç analizi yapılarak %80 güç ile alfa hata oranı 0,10 olarak alınarak her grupta 28 hasta alındığında aradaki farkı yakalayabileceğimiz hesaplandı. Alfa hata oranını 0,10 yaparak çalışmanın n=56 sayısı ile sonlandırıldı.

İstatistiksel Analiz

erilerin istatistiksel analizinde SPSS 15.0 istatistik paket programı kullanıldı. Veriler proje yürütücüsü tarafından girildi. Veri giriş kontrolleri yapıldıktan sonra istatistiksel analizler gerçekleştirildi. Veriler, sürekli veri için ort ± SS, sayımla elde edilen veri için yüzde dağılımlarla sunuldu. Bağımsız değişkenler açısından GRV eşik değeri 200 ve 400 mL olan gruplar arası fark değerlendirildi. Sayımla belirtilen verilerin değerlendirilmesinde Mann-Whitney U testi ve gruplar arası farkın değerlendirilmesinde ki-kare testi kullanıldı.

Bulgular

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yoğun Bakım Ünitesi’nde mekanik ventilasyon desteği altında 3 günden fazla kalması beklenen enteral başlanan ardışık 62 hasta çalışmaya alındı. Hastalardan 3’ü izlem süresi dolmadan servise çıkarıldı, hastalardan 1’inin ileus nedeniyle enteral beslenme durdurularak parenteral beslenmeye geçildi, 1 hastanın kolesistit şüphesi nedeniyle enteral beslenmesi durduruldu, 1 hasta eksitus oldu. Toplam 6 hasta çalışmadan çıkarılarak 56 hastanın verisi istatistiksel değerlendirmeye alındı.

Hastaların cinsiyet, yaş, vücut ağırlığı, VKİ, APACHE II skorları, Schofield formülüne göre hesaplanan kalori değerleri, hedef kaloriye ulaşama süreleri açısından iki grup arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmamıştır.

Grup 1 ve grup 2’deki hastaların üç günlük izlemleri boyunca GRV’leri benzerdir ve iki grubun 6 saat ara ile izlemleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (Tablo 1).

Grup 1’de yandaş hastalığı olmayan 6 hasta grup 2’de 9 hasta saptanmıştır. Grup 1’de yer alan hastaların %78,6’sında grup 2’de yer alan hastaların %67,9’unda yandaş hastalık bulunmaktadır. Gastrointestinal motiliteyi bozduğu bilinen diabetes mellitus grup 1’de %17,9, grup 2’de %7,1 oranında; tiroid hastalıkları ise yalnızca grup 2’de %1,8 oranında görülmektedir. Grup 1 ve grup 2 arasında yandaş hastalıklar açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır (Tablo 2).

Hastaların yoğun bakıma kabul nedenleri nöroşirurji hastaları grup 1’de %14,3 grup 2’de %35,7; politravma ve diğer cerrahi uygulamalar yapılan hastalar grup 1’de %42,9 grup 2’de %39,3; göğüs hastalıkları olanlar grup 1’de %32,1 grup 2’de %21,4 ve diğer sebeplerle yoğun bakıma kabul eden hastalar grup 1’de %10,7 grup 2’de %3,6 olarak bulunmuştur ve istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (Tablo 3).

Hastaların beslenmeye ara verilme nedenleri olarak grup 1’de operasyon nedeniyle 1 (%3,6) hastada 1 saat ara verilmiştir. Grup 2’de 2 hastaya bilgisayarlı tomografi çekimi için 20 dakika beslenmeye ara verilmiştir. Aynı grupta trakeostomi operasyonu nedeniyle, 2 (%7,1) hastada 60 ve 90 dakika beslenmeye ara verilmiştir.

Hastaların GİS intolerans sonuçları grup 1’de 2 (%7,1) hastada grup 2’de (%10,7) hastada kusma görüldü. Grup 1’de 1 (%3,6) hastada ishal görüldü.

Hastaların yoğun bakım ünitesinde hastaların kalış süreleri grup 1’de 14,32±8,33 gün, grup 2’de ise 14,60±11,90 gün olarak bulunmuş, her iki grup arasında istatistiksel fark saptanmamıştır.

Tartışma

Çalışmamızda GRV eşik değeri 200 mL olan grup ile GRV eşik değeri 400 mL olan grup arasında hedef kaloriye ulaşma süreleri açısından ve gastrik intolerans anlamlı bir fark saptanmamıştır. Enteral beslenme gastrointestinal sistemi normal fonksiyona sahip olan, protein kalori malnütrisyonu olan veya malnütrisyon gelişmesi beklenen hastalarda besin maddelerinin nazogastrik, nazojejunal, gastrostomi veya jejunostomi yoluyla sürekli ya da aralıklı olarak uygulanmasını tanımlamaktadır. Güvenli, ekonomik ve fizyolojiye daha uygun bir yöntemdir (7,8). Enteral beslenme uygulanan hastaların belli aralıklarla GRV ölçümü yapılması konusu genel kabul görmektedir (9-13). Yoğun bakım hastalarında enteral beslenmenin gerekliliği hakkında fikir birliği olmasına rağmen yaklaşık 50 yıldır kullanılan bu yöntemin uygulama şeması literatürde çok değişkenlik göstermektedir. GRV eşik değeri konusunda fikir birliğine varılamamıştır (11,14-17). Enteral beslenme uygulanan hastaların takibinde GRV eşik değerinin 50-500 mL aralığında olabileceğini savunan pek çok çalışma bulunmaktadır (9,10,18). Bununla birlikte GRV ölçümlerinin enteral beslenmeye sık ara verilmesine sebep olduğunu, hedef kaloriye ulaşma süresini uzattığını ve yetersiz beslenmeye sebep olduğunu bu yüzden gastrik intolerans bulguları olmadıkça GRV ölçülmesine gerek olmadığını savunan yeni çalışmalar da bulunmaktadır (10).

Literatürdeki çalışmalar kronolojik incelendiğinde 2001’de Pinilla ve ark. (19) 150 ve 250 mL GRV eşik değerleri kusma sıklığı açısından karşılaştırmış ve iki grup arasında fark saptanmamıştır. 2005’te McClave ve ark. (14) 200 mL ve 400 mL GRV eşik değerlerini aspirasyon ve regürjitasyon açısından karşılaştırmış ve yüksek GRV’nin riski artırmadığını saptamıştır. 2007’de Desachy ve ark. (20) GRV eşik değerini 300 mL olarak belirlediği çalışmasında GRV>300 mL ve GRV<300 mL olan hastaların kusma sıklığını karşılaştırmış ve anlamlı fark bulamadıklarını bildirmişlerdir. Bankhead ve ark. (21) 2009’da yüksek GRV ile aspirasyon olasılığı ve buna bağlı pnömoni gelişmesi arasında ilişki saptamamıştır. 2010 yılında Montejo ve ark. (9) 200 mL ve 500 mL eşik değerleri karşılaştırmış ve mekanik ventilatöre bağlı hastalarda GRV eşik değerinin artırılmasının gastrointestinal komplikasyonlar ile ilişkili olmadığını ortaya koymuştur. 2013’te Reigner ve ark. (10) yaptığı bir çalışmada da 250 mL GRV ile GRV ölçülmeyen grup (beslenmeye sadece gastrointestinal intolerans olması halinde ara verilerek) karşılaştırılmıştır. GRV ölçülmeyen grubun hedef kaloriye daha çabuk ulaştığı, ventilatör ilişkili pnömoni (VİP), enfeksiyon, aspirasyon gibi komplikasyonların ve yoğun bakım yatış sürelerinin iki grupta benzer olduğu görülmüştür. Çalışmamızda GRV eşik değeri 200 mL ve 400 mL olan gruplar karşılaştırılmıştır, hedefe ulaşma süresi ve gastrik intolerans bulguları olması açısından fark bulunmamıştır.

Hastaların GRV kontrolleri yapıldığında aspire edilen materyal grup 1’de 200 mL’nin grup 2’de 400 mL’nin altındaysa ve aspirat kanlı, bozulmuş değil ise hastaya geri verilmiştir. Benzer şekilde Williams ve Leslie (22) yaptığı çalışmada da gastrik aspiratın geri verilmesi önerilmiş ve Juvé-Udina ve ark’nın (16) yaptığı çalışmada ise aspiratın geri verilmesinin komplikasyon riskini artırmadığı gösterilmiştir. Aspiratın geri verilmesi ile hastaların günlük alması gereken kaloride kayıp olmamasını sağlamaktadır.

Yoğun bakım hastalarının hastalık şiddetini belirlemek için APACHE, Simplified Acute Physology Score, Septic Severity Score, Rapid Acute Physiology Score, Physiology Stability Index, Sepsis-related Organ Failure Assessment ve Therapeutic Intervention Scoring System gibi skorlama sistemleri kullanılmaktadır (10,11,13,15,23,24). Çalışmamızda hastaların APACHE II skorları karşılaştırılmıştır ve hastaların APACHE II skorları ile gastrik intolerans bulguları arasında korelasyon saptanmamıştır.

Yoğun bakım hastalarında günlük enerji gereksinimi Harris-Benedict ve Schofield gibi formüller ile ve indirekt kalorimetre gibi yöntemlerle hesaplanabilmektedir. Çalışmamızda hastaların enerji gereksinimi Schofield formülüyle hesaplanmıştır. Literatürde hastaların enerji gereksinimi başlangıç fazında 20-25 kcal/kg/gün anabolik fazda 25-30 kcal/kg/gün formülü ile hesaplanması genel kabul görmektedir (4,25). Benzer çalışmalarda McClave ve ark. (14,25), Desachy ve ark. (20), Yip ve ark. (26) yoğun bakım hastalarının enerji gereksinimini 25 kcal/kg gün-1 formülü ile hesaplamışlardır. Aytünür ve ark. (27) da bizim çalışmamıza benzer şekilde Schofield formülü ile enerji gereksinimini hesaplamıştır. Hedeflenen enerji gereksinimleri formülle de denklemle de benzer bulunmuştur ve hastaların günlük enerji gereksinimini karşılamıştır.

Çalışmamızda grup 1 ve grup 2’deki hastaların hepsi hedef kaloriye ulaşmıştır. Çalışmamıza benzer şekilde Clifford ve ark. (28) 2007’de yaptığı bir çalışmada hastaların hedef kaloriye ulaşması ortalama 22 saat ve 13 saat olarak, Pinilla ve ark. (19) 2001 yılında yaptığı çalışmada hedef kaloriye ulaşma süresi 22 saat ve 15 saat olarak bulunmuştur.

Çalışmamızda hastalardan sadece ikisinde hedef kaloriye ulaşma süresi uzamıştır. Grup 1’de bir hastanın kusma nedeniyle hedef kaloriye ulaşma süresi 12 saat gecikmiştir, grup 2’de ise ishal nedeniyle altı saat gecikmiştir. Pinilla ve ark. (19) çalışmasında bir gruptaki hastaların günlük enerji gereksinimi daha yüksek olduğundan hedefe ulaşma süresi daha uzun sürmüştür, çalışmamızda ise gruplar homojen olduğundan hedefe ulaşma süreleri açısından fark bulunmamıştır.

Çalışmamızda gastrointestinal intolerans dışı nedenlerle beslenmeye toplam beş hastada ara verilmiştir. Enteral beslenmenin gastrointestinal komplikasyonları; yeniden beslenme sendromu, regürjitasyon, bulantı/kusma, ishal, konstipasyon ve ileus olarak sıralanmaktadır (29-31). Grup 1’de iki (%7,1), grup 2’de üç (%10,7) hastada kusma görülmüştür ve iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Çalışmamızda grup 1’de üç, grup 2’de iki hastada metoklopramid kullanılmıştır. Diğer ajanların kullanılmasına yoğun bakım ekibi tarafından gerek görülmemiştir. Reignier ve ark. (10) GRV ölçülmeyen grup ile GRV eşik değeri 250 mL olan gruplarda VİP gelişme sıklığını karşılaştırmış ve kusma oranlarını %39,6 ve %27 olarak bulmuştur. Elpern ve ark. (32) iki farklı GRV eşik değer karşılaştırdığı çalışmasında kusma oranı %9,2 bulunmuştur. Hastaların sırtüstü pozisyonda yatarken kusma ve aspirasyon görülme sıklığının arttığı savunulmaktadır (17). Bu nedenle çalışmamızda hastalar Kozeniecki and Fritzshall (17) ve Williams ve Lessie (22) çalışmalarında da önerildiği üzere enteral beslenme 30-45 derece baş yukarı pozisyonda yapılmıştır.

Çalışmamızda sadece bir hastada ishal görülmüştür. İshal elektrolit anormallikleri, dehidratasyon, emilim bozukluğu ve yetersiz besin alımına sebep olabilen ciddi bir komplikasyondur (17). Büyükçoban ve ark. (33) çalışmalarında 100 mL ve 200 mL GRV karşılaştırılmış ve çalışmamızın aksine 100 mL’lik grupta daha az GİS komplikasyonları izlenmiştir. Çalışmamızda ise gruplar arasında GİS komplikasyonu açısından fark bulunmamıştır. İzlem süremizin üç günle sınırlı olması da sonunu etkilemiş olabileceğini düşünmekteyiz.

Hastaların yoğun bakımda kalış süresine enteral beslenme veya parenteral beslenmenin etkilerini araştıran çalışmalar da bulunmaktadır ve yoğun bakım kalış süresine beslenme yönteminin etkisinin olmadığı belirtilmektedir (29). Diğer yandan yeni çalışmalar gastrik distansiyon bulguları olmamak kaydıyla yüksek GRV’lere izin verilen protokollerin uygulanmasının hastaların aspirasyon riskinde artışa sebep olmazken, hedef kaloriye ulaşmada hızlanmaya ve hastanede kalış süresinde kısalmaya yardımcı olacağını savunmaktadır.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmadaki kısıtlılıklarımız; çalışma izlem süresinin 3 gün gibi kısa bir süre olması ve hasta sayısının az olmasıdır.

Sonuç

GRV eşik değeri 200 mL olan grup ile GRV eşik değeri 400 mL olan grup arasında hedef kaloriye ulaşma süreleri açısından ve gastrik intolerans açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır. Bu nedenle kritik hastalarda gastrik intolerans bulguları olmadığı sürece GRV 400 mL’ye ulaşana kadar beslenmeye ara verilmeyebilir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Olmayan Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır (2015-14-16).

Hasta Onayı: Hasta ve hasta yakınlarından bilgilendirilmiş onam alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: M.A., Dizayn: M.A., Veri Toplama veya İşleme: E.T., M.A., U.K., N.K., Analiz veya Yorumlama: E.A., A.N.G., Literatür Arama: E.T., S.Ö., Yazan: E.T., S.B., A.N.G.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.