Olgu Sunumu

Endotrakeal Tüp Malpozisyona Bagli Sag Trakeobronsiyal Yaralanma: Olgu Sunumu

10.4274/tybdd.70188

  • Serkan Uçkun
  • Tamer Kuzucuoglu

Gönderim Tarihi: 16.01.2014 Kabul Tarihi: 01.12.2014 J Turk Soc Intens Care 2014;12(3):106-109

Olgumuz, karaciger kist hidatik hastaligi nedeniyle genel anestezi altinda ameliyata alinan 49 yasinda bayan hastaydi. Cerrahi girisimin 30. dakikasinda desatürasyon (SpO2

Anahtar Kelimeler: Entübasyon, subkutan amfizem, anestezi

Giris

Trakeobronsial yaralanma (TBY) endotrakeal entübasyon sonrasi olusabilen nadir ve ölümcül bir komplikasyondur. Bu tip yaralanmalar için bir oran vermek mümkün olmamakla birlikte yapilan çalismalarda bu oranin %0,05 ile %0,37 arasinda oldugu gösterilmistir (1,2). TBY etyolojisinde; deneyimsiz uygulayicilarin tekrarlayan entübasyon denemeleri, balonu indirilmeden endotrakeal tüp (ETT) yerinin degistirilmesi ve balonun asiri sisirilmesi yer almaktadir. Literatürde kisa boylu kadinlarda TBY riskinin belirgin derecede arttigi gösterilmistir (1). Trakeobronsial hasar genellikle trakeanin membranöz bölümünde ve lineer sekilde gözlenmekte ve lezyonlar genellikle distal trakea ve ana bronslarda olusmaktadir. Tani konulmasi fiberoptik bronkoskopi (FOB), klinik ve radyolojik degerlendirilmelerle olmaktadir (1-4). Çalismamizda; karaciger kist hidatik ameliyati için genel anestezi altinda entübe edilen, kisa boyun nedeniyle sag bronsial tüp malpozisyonu sonrasinda sag bronsial yaralanma gelisen ve postoperatif yogun bakim ünitesinde (YBÜ) tedavi edilen TBY olgusunun sunulmasi amaçlanmistir.


Olgu Sunumu

Kirk dokuz yasinda kisa boyunlu, 75 kg agirliginda sigara kullanimi (1 paket/gün, 30 yil) olan bayan hasta, karaciger kist hidatik nedeniyle (Mallampati III, ASA II) operasyona alindi. Ameliyat masasina alinan hasta 5 kanalli EKG, non-invaziv kan basinci, pulsoksimetre ile monitörize edildi, intravenöz damar yolu açildi. Anestezi indüksiyonundan sonra hasta ETT (No. 7 portex) ile sorunsuz olarak entübe edildi. IPPV modunda (TV: 8 ml/kg, f: 12/dk, PIP: 30 mmHg) mekanik ventilasyon baslandi. Nazogastrik sonda yerlestirildi. Her iki akcigerin dinlemekle esit olarak havalandigi saptandi. Cerrahi girisimin 30. dakikasinda hastada oksijen satürasyonunun azaldigi (SpO235 mmHg tespit edildi. Cerrahi girisime ara verilerek radyolojik görüntüleme saglandi. Gögüs cerrahisi ile konsültasyon sonucu akciger grafisinde (Resim 1) sol akcigerde atelektazi, minimal pnömotoraks düsünülerek sol toraks tüpü takildi. Hastaya ETT içerisinden FOB yapildi. Her iki bronsial sistemde solda daha belirgin olmak üzere yogun sekresyon oldugu izlendi ve bu sekresyonlar aspirasyon ile temizlendi. Cerrahi girisim sirasinda yapilan FOB’de belirgin trakeobronsial hasar görülmedi. Nazogastrik sondadan hava kabarcigi olmadigi için trakeoösofageal rüptür düsünülmedi. Sag yerlesimli ETT yerlesimi karina üzerinde olacak sekilde sabitlendi. Hastanin hava yolu basinçlarinin düzelmesi (PIP<30 mmHg) ve hemodinamik açidan stabil olmasi üzerine cerrahi girisime devam edildi. Cerrahi girisim sonrasi toraks tomografisi çekildi yaygin subkutan amfizem ve pnömomediastenum oldugu görüldü (Resim 2). Entübe sekilde yogun bakim ünitesine alinan hastaya SIMV-PC (FiO2: %60, f: 12/dk, PEEP: 3 cmH2O, PIP: 20 mmHg) modunda mekanik ventilasyon ve sedoanaljezi (midazolam 3 mg/saat, remifentanil 0,5 mg/saat) ile destek tedavisine baslandi. Alinan arter kan gazinda pH: 7,45, PCO2: 42 mmHg, PaO2: 85 mmHg, BE: -2, HCO3: 22 mmol/l bulundu. Hasta basinç kontrollü modda 5-7 ml/kg TV olusturuyordu. Hastanin yogun bakim ünitesinde yatisinin 2. gününde “weaning”e geçildi. Önce sedasyon kesilerek CPAP modunda (FIO2: %45, PEEP: 3 cmH2O, PSV: 15 mmHg) takip edildi. Oksijen satürasyonun ve kan gazlarinin uygun olmasi üzerine “easy breathe” solunumuna alindi, ekstübasyon denendi. Tolere edemedi, oksijen satürasyonun düsmesi SpO2<%80 üzerine hasta yeniden entübe edildi. Hastaya tekrar FOB yapildi sag akciger alt lob lateral segmente ulasildiginda subsegment agzindan minimal hava kabarciklarinin geldigi görüldü. Hastaya sag toraks tüpü takildi ve ek cerrahi girisim düsünülmedi. Yatisinin 3. günü hastanin toraks tomografisi tekrarlandi, subkutan ve mediasten amfizemin geriledigi görüldü (Resim 3). Yatisinin 5. günü sag toraks tüpü çekildi sol toraks tüpü yerinde birakildi. Suur açik, koopere, GKS:15 olan hasta ayni gün ekstübe edildi. Maske oksijen 4 lt/dk ile ventilasyon saglandi. Ses kisikligi gelistigi görüldü. Vital bulgulari stabil olan hasta yatisinin 6. günü ilgili klinige sifa ile taburcu edildi.


Tartisma

Trakeobronsial yaralanmalarin %80’i karina çevresindeki 2,5 cm’lik alanda gerçeklesir ve genellikle sag ana bronsu kapsadigi belirtilmektedir (5). Olgumuzda sag ETT malpozisyonu ve uygulanan pozitif basinçli ventilasyona bagli barotravma nedeniyle sag brons alt segmentte rüptür oldugunu düsünüyoruz. Travmatik trakea yaralanmasinda cerrahi yaklasimlar ön planda olmakla birlikte, klinik ve endoskopik bulgular göz önüne alinarak bazi seçilmis olgularda konservatif tedavi uygulanmasi önerilmektedir (6-8). Olgumuzda yapilan ilk FOB’de rüptür saptanmadi, ancak klinik bulgulardan dolayi entübe halde destek tedavisi devam ettirilerek konservatif yaklasim planlandi. Yatisinin ikinci günü yapilan FOB’de sag alt segmentte rüptür saptandi. Trakeobronsial yaralanma olgularinda, subkutan amfizem sik görülmektedir ve miktari hem mediastinal plevra durumu hem de TBY’nin boyut ve lokalizasyonuna baglidir. Mediastinal plevranin yirtildigi durumlarda, plevral bosluk ve rüptüre olmus brons arasinda serbest bir baglanti olustugundan, hava mediastende birikemez, plevral bosluga gelir. Servikal trakeanin penetran yaralanmalarinda da, trakeada kalan hava ciltteki kesiden kolayca disari çikabildiginden yogun bir subkutan amfizem beklenmez. Mediastinal plevranin saglam kaldigi durumda ise hava plevral bosluga geçip siddetli bir pnömotoraks olusturamaz ve daha ziyade mediastende birikme egilimi vardir. Bu biriken hava ilerleyen saatlerde gögüs duvarina ve yükselerek servikal planlar arasina yayilma egilimindedir. Özellikle eslik eden yaralanmalar nedeniyle entübasyon uygulanan hastalarda subkutan amfizem kisa süre içinde gelisebilmektedir (2,3,4,5,6,7,8,9,3,4,5,6,7,8,9,10). Olgumuzda siddetli pnömotoraks olusmamasi ve pnömomediastinum ve subkutan amfizem bulgularinin ön planda olmasi mediastinal plevranin saglam oldugunu göstermektedir. Moschini ve ark. akciger grafisi ve toraks tomografisi sonrasi acil FOB ile TBY tanisi konulan hastada entübasyon, mekanik ventilasyon ve toraks tüpü drenajindan olusan konservatif tedavinin benimsedigi olgu sunumunda 5 gün sonra tam iyilesmenin gerçeklestigi bildirmistir (11). Bizim olgumuzda da yogun bakima yatisinin 6. gününde servise transfer edildi. Trakeobronsial yaralanmalarda gelisen trakea kikirdak hasarinin cerrahi olarak tedavi edilmesi gerektigi gösterilmistir (12). Penetre ve künt toraks travmalari nedeniyle trakeobronsial rüptür gelisen olgularda bronkoskopi yapilmasina ragmen laserasyonlarin ancak operasyon sirasinda farkedilebildigi bildirilmistir (13). Ramos Izquierdo ve ark. ekstübasyon sonrasi subkutan amfizem görülen FOB ve tomografi ile pnömomediastenum ve bilateral pnömotoraks gelistigi gösterilerek acil cerrahi onarimi yapilan olgular bildirmislerdir (14). Olgumuzda da subkutan amfizem ve pnömomediastenum gelisti, ancak sag subsegment rüptür ameliyat sonrasi yapilan ikinci FOB degerlendirmesi ile saptandi. Ancak bu durum cerrahi operasyon gerektirecek boyutta degildi. Cerrahi girisim esnasinda, özellikle kisa boyunlu hastalarda sag bronsial tüp malpozisyonu gelisebilecegi ve brons yaralanmasi olusturma riskinin her zaman mevcut oldugu hatirlanmalidir. Bu hastalarda ameliyat esnasinda gelisen desatürasyonlarda ETT yerinin oskültasyonla dogrulanmasi büyük önem tasimaktadir.


Sonuç

Tomografi ve FOB ile trakeal kikirdak hasari olmadigi saptanan endotrakeal tüp nedenli trakeobronsiyal yaralanmalarin; YBÜ sartlarinda takip edilmesi ve basinç kontrollu ventilasyon modu uygulayarak tedavinin devam ettirilmesinin uygun olacagi kanisindayiz.


1. Grillo HC. Tracheal and bronchial trauma. In: Grillo HC, editör. Surgery of the trachea and bronchi. Hamilton London: BC Decker Inc. 0;0:0-0.

2. Minambres E, Gonzalez-Castro A, Buron J, Suberviola B, Ballesteros MA, Ortiz-Melon F. Management of postintubation tracheobronchial rupture: Our experience and a review of the literature. Eur J Emerg Med . 2007;14:0-177.

3. Naghibi K, Hashemi SL, Sajedi P. Anaesthetic management of tracheobronchial rupture following blunt chest trauma. Acta Anaesthesiol Scand . 2003;47:0-901.

4. Medina CR, Camargo Jde J, Felicetti JC, Machuca TN, Gomes Bde M, Melo IA. Post-intubation tracheal injury: report of three cases and literature review. J Bras Pneumol  . 2009;35:0-809.

5. zdülger A. Trakeobronsiyal yaralanmalar. TTD Toraks Cerrahisi Bülteni . 2010;0:0-0.

6. zyurtkan MO, Kiliç M, Balci AE. Trakeaya penetran saçma yaralanmasi: Olgu Sunumu. Firat Tip Dergisi . 2013;18:0-188.

7. Welter S, Hoffmann H. [Injuries to the tracheo-bronchial tree]. Zentralbl Chir . 2013;138:0-111.

8. Fong PA, Seder CW, Chmielewski GW, Welsh RJ. Nonoperative management of postintubation tracheal injuries. Ann Thorac Surg . 2010;89:0-1265.

9. Karmy-Jones R, Avansino J, Stern EJ. CT of Blunt tracheal rupture. AJR . 2003;180:0-0.

10. Ishibashi H, Ohta S, Hirose M, Akimoto T. Blunt tracheal transection and long tear in posterior membranous trachea. Eur J Cardiothorac Surg . 2006;30:0-945.

11. Moschini V, Losappio S, Dabrowska D, Iorno V. Tracheal rupture after tracheal intubation: effectiveness of conservative treatment. Minerva Anestesiol . 2006;72:0-1007.

12. Gómez-Caro A, Ausín P, Moradiellos FJ, Díaz-Hellín V, Larrú E, Pérez JA, et al. Role of conservative medical management of tracheobronchial injuries. J Trauma . 2006;61:0-1426.

13. Tunçözgür B,Yildiz H, Üstünsoy H,Sanli M, Sivrikoz C, Elbeyli L. Trakeobronsiyal yaralanmalar.Türk Gögüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi . 1999;7:0-459.

14. Ramos Izquierdo R, Moya Amorós J, Morera Abad R, Pujol Rovira R, Perna V, Ferrer Recuero G. Iatrogenic tracheal rupture after endotracheal intubation. Cir Esp . 2006;80:0-46.