Giriş

Yoğun bakım üniteleri invaziv işlemlerin sıklığına paralel olarak dirençli mikoorganizmaların da yaygın olarak izole edildiği birimlerdir. Bu durum %5-10 oranlarında olan hastane enfeksiyonu sıklığının yoğun bakımlarda %20-25’lerin üzerine çıkmasına neden olmaktadır (1). Tüm hastane enfeksiyonlarının %8-21’ini ise yoğun bakımlardaki üriner sistem enfeksiyonları oluşturmaktadır (2). Bunun en öne çıkan nedenleri yoğun bakım hastalarında kalıcı kateter kullanımının sıklığı ve hastaların metabolik olarak değişkenlik göstermeleridir (3,4). Üriner kateterizasyon sonucu gelişen enfeksiyonlarda kaynak, hastanın kendi kolon veya periüretral florası olabileceği gibi sağlık çalışanlarının elleri de olabilmektedir (5). Üriner sistem enfeksiyonlarında en sık karşılaşılan mikroorganizmalar Enterobacteriaceae üyeleridir. Bu mikroorganizmalar içinde Escherichia coli ve Klebsiella pneumoniae gibi dirençli olabilen bakterilerin yer alması antibiyotik duyarlılıklarının belirlenmesini önemli hale getirmiştir. Antibiyotik duyarlılık profilleri sadece bölgeler arasında değil, hastaneler ve aynı hastanedeki klinikler arasında dahi değişkenlik göstermektedir. Bu değişkenlikler hastanelerin kendilerine ait mikroorganizma dağılımını ve direnç profilini belirlemesinin enfeksiyon kontrol programları açısından önemini ortaya koymaktadır (6-8).

Bu çalışmada son dört yıl içinde hastanemiz yoğun bakım ünitesinde yatan hastalardan gönderilen idrar kültürlerinde üreyen mikroorganizmaların dağılımının belirlenmesi ve izole edilen Gram-negatif bakterilerin antibiyotiklere direnç durumlarının araştırılması amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Çalışmada Temmuz 2014-Temmuz 2018 tarihleri arasında hastanemiz Mikrobiyoloji Laboratuvarı’na yoğun bakımda yatan hastalardan gönderilen idrar kültürlerinden izole edilen mikroorganizmaların dağılımı ve Gram-negatif bakterilerin antibiyotiklere direnç oranları geriye dönük olarak değerlendirildi. İlk üremenin ardından aynı hastaya ait tekrarlayan üremeler çalışma dışı bırakıldı. İdrar örnekleri %5 koyun kanlı agar ve eosin metilen blue agara kantitatif yöntemle ekilip 37 °C’de 18-24 saat inkübasyonun ardından kültür değerlendirmeleri yapıldı. Kontaminasyon olarak görülmeyen ve koloni sayısı ≥10⁵ cfu/mL olan plaklar işleme alındı. Bakteri tanımlamaları konvansiyonel yöntemlerle yapılıp antibiyotik duyarlılıkları Klinik ve Laboratuvar Standartları Enstitüsü (Clinical and Laboratory Standards Institute-CLSI) direktifleri doğrultusunda Kirby Bauer disk difüzyon yöntemi ile belirlendi. Genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) üretimleri de CLSI önerileri doğrultusunda kombine disk yöntemi ile araştırıldı (9).

İstatistiksel Analiz

Veriler SPSS 20.0 paket programında analiz edildi ve tanımlayıcı ölçütlerden, yüzde kullanıldı.

Bulgular

Dört yıllık süre içinde mikrobiyoloji laboratuvarına yoğun bakım servisinde yatan hastalardan toplam 930 (506 kadın, 424 erkek) idrar örneği gönderildi. Gönderilen idrar örneklerinin 692’sinde (%74,4) üreme olmazken, 238’inde (%25,6) çeşitli mikroorganizmalar üredi. Kadınlardan gönderilen kültürlerdeki pozitiflik oranı erkeklerden daha fazla idi (%56). Mikroorganizma üremesi pozitif olan kültürlerin 61’inde (%25,6) Gram-pozitif bakteriler, 64’ünde (%26,8) Candida spp. ürerken 113 (%47,4) kültürde ise Gram-negatif bakteri üremesi saptandı. Üreyen Gram-negatif bakterilerin ve diğer mikroorganizmaların dağılımları Şekil 1 ve Şekil 2’de görülmektedir.

Gram-negatif bakterilerin antibiyotik duyarlılık sonuçlarına bakıldığında E. coli ve K. pneumoniae suşlarında duyarlılığın en yüksek olduğu antibiyotiğin imipenem, Pseudomonas aeruginosa suşlarında tobramisin olduğu görüldü (%100). Proteus suşlarının antibiyotiklere genel olarak duyarlı olduğu gözlemlenirken Acinetobacter suşlarında ise yüksek oranda direnç belirlendi. GSBL üretimi açısından ise 28 E. coli (%53,8) ve 13 K. pneumoniae (%46,4) suşu pozitif bulundu. Gram-negatif suşların antibiyotik duyarlılıkları Tablo 1’de görülmektedir.

Tartışma

Üriner sistem enfeksiyonları yoğun bakım ünitelerinde tedavi gören hastalar arasında en sık karşılaşılan enfeksiyonlardandır (10). Yoğun bakım hastalarında yaygın olarak kullanılan kateter hastaların çoğunda ilk 1 ay içerisinde bakteriüri gelişimine neden olmaktadır (1,2). Bir eğitim ve araştırma hastanesinin dahiliye yoğun bakım ünitesinde gelişen hastane enfeksiyonlarının araştırıldığı bir çalışmada enfeksiyonların %41,5’inin kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu olduğu saptanmıştır (11). Konuyla ilgili başka bir çalışmada da üriner sistem enfeksiyonlarının büyük oranda kateter ilişkili olduğu belirlenmiş ve kateter takılması esnasında dikkatli olunması gerektiği belirtilmiştir (12). Üretranın kısalığından dolayı barsak florasının üriner sisteme kolayca ulaşabilmesi kadınları üriner sistem enfeksiyonlarına karşı daha savunmasız bırakmaktadır (6). Çalışmamızda da kadın hastalarda erkeklere oranlara daha yüksek oranda kültür pozitifliği saptanmıştır (%56).

Üriner sistem enfeksiyonlarının %95’ten fazlasında etken tek bir mikroorganizma türüdür (13). Kısa süreli kateterizasyonlardan sonra gelişen enfeksiyonlarda genellikle tek tip mikroorganizma izole edilirken uzun süreli kateterizasyonlardan sonra polimikrobiyal enfeksiyonlar görülebilmektedir (1). Üriner sistem enfeksiyonlarında etken mikroorganizmaların dağılımı ve antibiyotiklere duyarlılık oranları bölgeden bölgeye ve zamana göre değişimler göstermektedir (14).

Yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalarda Candida spp. enfeksiyonlarına sıklıkla rastlandığı bildirilmektedir (15). Çalışmamızda mikroorganizma üremesi pozitif olan 238 (%25,6) kültürün 64’ünde (%26,8) Candida spp. üremesi gözlemlendi. İzole edilen tüm mikroorganizmalar cins bazında değerlendirildiğinde en yüksek oranda üreyen mikroorganizmanın Candida spp. olduğu tespit edildi. Literatürdeki farklı çalışmalar incelendiğinde de, üriner sistem enfeksiyonlarında yüksek oranda Candida spp. üremesi bildirildiği görülmektedir (16,17).

Bulgularımız incelendiğinde, 61 (%25,6) idrar örneğinde Gram-pozitif bakteriler (31 koagülaz negatif stafilokok, 6 Staphylococcus aureus, 17 Enterococcus spp., 7 diğer streptokok türleri) tespit edildi. Bu bakteriler genel olarak idrar kültürlerinden izole edilebilen bakteriler olup yapılan farklı çalışmalarda da bildirildiği gibi sıklık açısından Gram-negatif bakterilerin gerisinde kalmaktadır (11,16,17).

Tüm yaşlardaki üriner sistem enfeksiyonlarının en sık karşılaşılan etkeni Enterobacteriaceae familyası üyeleridir ve E. coli dünyada en sık izole edilen bakteridir (7,13,18). E. coli’den sonra sıklıkla izole edilen diğer Gram-negatif bakterilerin K. pneumoniae ve P. aeruginosa olduğu bildirilmektedir (8,19). Çalışmamızda 113 (%47,4) kültürde Gram-negatif bakteri üremesi tespit edildi ve en sık izole edilen bakterinin E. coli (%46) olduğu belirlendi. İkinci sıklıkla üreyen bakteri ise K. pneumoniae (%24,7) idi. İzole edilen mikroorganizma dağılımları daha önceki çalışmalarda bildirilen oranlarla uyumlu idi (7,8,19).

Üriner sistem enfeksiyonlarında antibiyotiklerin ampirik kullanımının sıklığı direnç sorununu da beraberinde getirmiştir. Genellikle E. coli ve Klebsiella suşlarında görülen beta laktamaz enzimi üretimi penisilinleri, sefalosporinleri ve monobaktamları hidrolize ederek antibiyotiklerin inaktivasyonuna sebep olmakta ve tedaviyi zorlaştırmaktadır. Bu sebeple bu yeni beta laktamazlara GSBL denmiştir (18,20). GSBL üreten suşlar birey ve toplum sağlığı açısından sıklıkla karşılaşılan ciddi patojenler olarak değerlendirilmektedir (21). Çalışmamızda 28 E. coli (%53,8) ve 13 K. pneumoniae (%46,4) suşunun GSBL enzimi ürettiği tespit edildi. Gözütok ve ark. (11) dahiliye yoğun bakım ünitesinde 2013 yılında gelişen hastane enfeksiyonlarını değerlendirdikleri çalışmalarında GSBL oranını E. coli suşlarında %82,7, K. pneumoniae’larda %83 olarak tespit etmişlerdir. Farklı çalışmalarda ise daha düşük oranlarda GSBL pozitifliğine rastlanmıştır (18,22). GSBL oranlarının sadece ülkeler ve bölgeler bazında değil aynı hastanenin farklı servislerinde dahi görülme oranının farklı olduğu bildirilmektedir (23). Sonuçlarımız ve benzer çalışmaların sonuçları da bu durumu gözler önüne sermektedir.

Sonuçlarımızda E. coli, K. pneumoniae ve Proteus spp. suşlarının hiçbirinde imipenem direncine rastlanmadı. Taken ve ark.’nın (8) yaptıkları çalışmada imipenem direnç oranları E. coli ve Klebsiella spp. suşları için sırasıyla %0,3 ve %1,7 olarak bildirilmiştir. Bir başka çalışmada da E. coli izolatlarında imipenem direnci saptanmamıştır. Gündem ve ark. (24) çalışmalarında Klebsiella spp. suşlarında imipeneme direnç olmadığını, GSBL pozitif E. coli suşlarında ise %4,7 oranında direnç görüldüğünü tespit etmişlerdir. İstanbullu Tosun ve ark. (7) bu şuşlarda imipenem direncinin yatan hastalarda ayaktan hastalara göre daha fazla olduğunu bildirmişlerdir. Farklı çalışmalarda da değişen oranlarda imipenem dirençleri bildirilmiştir (25,26).

Günde tek doz uygulanabilmesiyle tedavi ve maliyet açısından avantaj sağlayan ertapenemin, bir diğer avantajı da GSBL gibi beta laktamazların çoğuna dirençli oluşudur (27). Çalışmamızda Proteus spp. suşlarının tümünün ertapeneme duyarlı olduğu tespit edilirken E. coli ve K. pneumoniae suşlarında sırasıyla %9,6 ve %25 oranlarında direnç tespit edildi. Kömürlüoğlu ve ark. (26) ertapenem direncinin E. coli ve Klebsiella spp. suşlarında sırasıyla %1,7, %7,8 olduğunu saptamışlar ve yatan hastalardaki direncin poliklinik hastalarına oranla daha yüksek olduğu sonucuna varmışlardır. Lockhart ve ark. (25) E. coli ve Klebsiella spp. suşlarında sırasıyla %1 ve %2 oranlarında direnç bildirmişlerdir. Bu sonuçlara kıyasla hastanemizde ertapenem direncinin daha yüksek olduğu anlaşılmaktadır.

Nitrofurantoin, üriner sistem enfeksiyonlarında siprofloksasin, trimetoprim/sülfametoksazol, 2.ve 3. kuşak sefalosporinlerle birlikte en sık kullanılan antibiyotiklerdendir (8). Çalışmamızda E. coli suşlarında %9,6, K. pneumoniae suşlarında ise %25’lik nitrofurantoin direnci saptandı. Şay Coşkun (28) E. coli ve K. pneumoniae suşlarında nitrofurantoin direncini sırasıyla %94 ve %30,4 olarak tespit ederken, Taken ve ark. (8) %4,5 ve %42,8 olarak saptanmıştır. Kendi sonuçlarımız dahil tüm bu sonuçlar direnç durumundaki değişkenliği ortaya koymaktadır.

Çalışmamızda üriner sistem enfeksiyonlarında sıklıkla tercih edilen antibiyotikler olan siprofloksasin, trimetoprim/sülfametoksazol direnci E. coli için sırasıyla %44,2, %19,2; K. pneumoniae suşları için ise sırasıyla %53,6 ve %42,9 olarak tespit edildi ve bu sonuçların diğer çalışmalarla benzer olduğu belirlendi. Faklı çalışmalarda E. coli suşlarında siprofloksasin direnci %16-53, K. pneumoniae suşları için %16-42 aralığında bildirilmiştir. Trimetoprim/sülfametoksazol dirençleri ise E. coli ve K. pneumoniae suşlarında sırasıyla %30-54 ve %43-51 oranlarında bildirilmiştir (7,8,13,25,26).

Literatür verileri, aminoglikozit direncinin genel olarak Klebsiella spp. suşlarında E. coli suşlarına oranla daha yüksek olduğunu göstermektedir. Bununla beraber amikasin direncinin ise gentamisin ve tobramisine göre daha nadir olduğu bildirilmektedir (7,8,13,25). Hastanemizde amikasin direnci diğer çalışmalara oranla biraz daha yüksek bulunmakla (E. coli için %11,5, K. pneumoniae için %10,7) birlikte tobramisin (E. coli için %15,4, K. pneumoniae için %14,3) ve gentamisin (E. coli için %28,8, K. pneumoniae için %50) dirençlerinin diğer çalışmalarla benzer aralıklarda olduğu saptandı.

E. coli ve K. pneumoniae suşlarımızda yarı oranda GSBL pozitifliği saptanması penisilin ve sefalosporin grubu antibiyotiklerde yoğun olarak görülen direncin en önemli nedeni olarak yorumlandı. Beta laktamaz inhibitörlü amoksisilin/klavulanik asit ve ampisilin/sulbaktam da bakterilerin dirençli olduğu diğer antibiyotikler olup piperasilin/tazobaktam direncinin ise K. pneumoniae suşlarında daha yaygın olduğu tespit edildi. Sonuçlarımız ülkemizde bildirilen diğer sonuçlarla uyumlu idi (8,26).

Çalışmamızda 4 yıllık süreçte toplam 14 P. aeruginosa suşu izole edildi. Antibiyotik duyarlılıkları incelendiğinde bu suşlarda aminoglikozit direncinin nadir olduğu saptandı. Özellikle tobramisin direncine hiç rastlanmadı. Direncin en yüksek olduğu antibiyotikler ise seftazidim ve piperasilin olarak belirlendi. Er ve ark. (29) yatan hastaların idrar kültürlerinden 5 yıllık süreçte izole ettikleri P. aeruginosa suşlarındaki tobramisin direncinin her yıl gittikçe düştüğünü tespit etmişlerdir. Aynı çalışmanın günümüze en yakın tarihi 2012 yılında gentamisin direnci %23, amikasin direnci %13 olarak bildirilmiştir. Ayrıca suşlarda seftazidim direncinin yüksek olduğu saptanmıştır.

Yoğun bakım hastalarından izole edilen Acinetobacter spp. suşlarında karbapenemler de dahil pek çok antibiyotiğe direnç yaygındır (30). Çalışmamızda izole edilen 10 Acinetobacter spp. suşunun tamamında çalışılan antibiyotiklerin neredeyse tümüne direnç saptanmış ve bu sonuç Acinetobacter spp. enfeksiyonlarındaki yaygın direnç sorununa bağlanmıştır. Ancak farklı oranlarda direncin bildirildiği çalışmalar da mevcuttur. Atasoy ve ark. (31) idrar örneklerinden izole ettikleri Acinetobacter baumannii suşlarında gentamisin, imipenem, meropenem, tetrasiklin, siprofloksasin ve sefepim dirençlerinin düşük olduğunu saptamışlardır. Çalışma incelendiğinde imipenem ve meropenem direncinin %50 oranında olduğu görülmektedir. Aynı konudaki bir başka çalışmada ise imipenem ve meropenem direncine hiç rastlanmadığı bildirilmiştir (32).

Sonuç

Kendi bulgularımız, gerek ülkemizdeki gerek yurt dışındaki çalışmalarla kıyaslandığında antibiyotik duyarlılıkları arasında farkların olabileceğini göstermektedir. Mikroorganizma dağılımları ve duyarlılık sonuçlarındaki bu değişkenlikler, ampirik tedavide doğru tercih için her merkezin kendine ait verilerini gözden geçirmesinin önemini açıkça ortaya koymaktadır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Bu çalışma, verilerin retrospektif olarak toparlandığı, hastalara herhangi bir medikal uygulamanın yapılmadığı bir çalışma olup, etik kurul onay belgesi gerektirmemektedir.

Hasta Onamı: Retrospektif çalışma.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: H.İ., H.H., Dizayn: H.İ., H.H., Veri Toplama veya İşleme: H.İ., H.H., Analiz veya Yorumlama: H.İ., H.H., Literatür Arama: H.İ., H.H., Yazan: H.İ., H.H.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.