Giriş

Bilindiği üzere Akut Respiratuvar Sendrom Koronavirüs-2 (SARS-CoV-2) virüsü, Aralık 2019’dan beri Dünya çapında 150’den fazla ülkede 560.000’dan fazla ölüme neden oldu. Çin hastalık kontrol ve önleme merkezinin raporunda 44,500 doğrulanmış SARS-CoV-2 virüsünün neden olduğu enfeksiyon tablosunda %81 hafif hastalık semptomları (hafif pnömoni veya pnömoni olmadığı durumlar), %4 ileri hastalık semptomları (hipoksemi, nefes darlığı, akciğer radyolojisinde %50’den fazla tutulum), %5’inde ise kritik hastalık bulguları (solunum yetmezliği, şok, multiorgan yetmezliği gibi) olduğu bildirildi (1).

Gattinoni ve ark. (1,2) tarafından hipoksemi kliniği, pulmoner perfüzyonun disregülasyonu, akciğer parankiminde mikrotrombüsler ve kardiyojenik olmayan pulmoner [Akut Solunum Sıkıntısı sendromu (ARDS) benzeri] ödem olarak 3 farklı mekanizma ile açıklanmaktadır. Hastalar H ve L olmak üzere 2 fenotipe ayrılmaktadır. Fenotip L olan hastalardaki mekanizma, pulmoner perfüzyonda disregulasyon ve mikrotrombüslerle açıklanırken bu fenotipe sahip hastaların elastanslarının ve ventilasyon-perfüzyon oranlarının düşük olduğu, hastaların rekruitment manevrası, pron pozisyonu ve yüksek pozitif ekspirasyon sonu basınca (PEEP) cevap vermedikleri gözlenmektedir. Bu hastalarda şant fraksiyonu yüksek olduğundan sağ kalp venöz doluşunu etkileyecek yüksek PEEP uygulanması vazoaktif ajan gereksinimini artırabilmektedir. Fenotip H’deki hastalarda ise elastans yüksek ve kompliyans düşük olarak saptanmıştır. Bu hastalarda rekruitment manevrası, pron pozisyonu ve yüksek PEEP uygulamasının ARDS tedavisine benzer şekilde olumlu etkileri olduğu gözlenmektedir. Hastalığın ilerleyen safhalarında L fenotipinden H fenotipine geçiş olabileceği belirtilmektedir (1,2).

Pron pozisyonu oksijenasyonun düzeltilmesi amacıyla ARDS tedavisinde sıkça kullanılan bir mekanik ventilasyon stratejisidir (3). Pron pozisyonunda oksijenasyonun düzelmesinin en önemli nedenlerinden biri kan akımının ventile olmayan alanlardan ventile olan alanlara redistribüsyonu ve böylece ventilasyon perfüzyon oranının düzelmesidir. Bu durum daha önceden atelektatik olan ancak sağlıklı alveollerin açılması ile açıklanmaktadır (4). Diğer bir mekanizma ise end ekspiratuvar akciğer volümünün pron pozisyonunda iken artmasıdır (5). Mekanizma ne olursa olsun pron pozisyonu ile ARDS hastalarının %60-70’inde oksijenasyonda iyileşme gözlenmektedir. Pron ve supin pozisyonlarında yapılan akciğer tomografisi incelemelerinde, dansitelerde yer çekimi ile ilgili bir değişiklik gözlenmiş ve bu değişim doku dansitesindeki değişime bağlanmıştır (6). Yapılan çalışmalarda entübe olmamış hastalarda entübe hastalara oranla pron pozisyonunun oksijenin düzeltilmesinde daha faydalı olabileceği böylece hem entübasyondan kaçınılacağı gibi entübasyonun ve mekanik ventilasyonun neden olabileceği olası komplikasyonlardan da kaçınılabileceği gösterilmiştir (7).

Olgu sunumumuzda oksijen tedavisi gerektiren, uyanık pron pozisyonu uygulanan Koronavirüs hastalığı-2019 (COVID-19) pnömonisi olan iki hastada pron pozisyonunun oksijenasyonun düzeltilmesi üzerindeki etkilerini paylaşmayı amaçladık.

Olgu 1

Altmış sekiz yaşında, kronik hastalık öyküsü bulunmayan, 10 gündür devam eden solunum sıkıntısı şikayeti olan hastanın başvuru esnasında bilinci açık, koopere, oryante, kan basıncı 168/53 mmHg, nabız hızı 104/dakika, oksijen satürasyonu %83, solunum sayısı 24/dakika, vücut ısısı 38,5 °C, fizik muayenede dinlemekle akciğer seslerinde iki taraflı kaba ral, ronküs mevcut idi. Hemogram sonucunda hemoglobin 14,7 gr/dL, hemotokrit %46, trombosit 262.000/µL, beyaz küre 7,230/µL, lenfosit 980/µL idi. Hastada lenfopeni mevcut olup koagülasyon değerleri ise normal olarak değerlendirildi. Laboratuvar parametrelerinden sadece aspartat aminotransferaz: 113 Ü/Lt, alanin aminotransferaz: 65 Ü/Lt değerleri anormal olarak tespit edildi. Akciğer grafisinde bilateral alt loblarda opasite artışı mevcut olup (Resim 1), çekilen bilgisayarlı toraks tomografisinde (BT) her iki akciğerde alt loblarda ve periferik kesimlerde daha belirgin yaygın buzlu cam dansiteleri ve Arnavut kaldırımı görünümünde alanlar olduğu gözlendi (Resim 2). Hastanın ilk kan gazı örneğinde pH: 7,49, kısmi karbondioksit basıncı (PCO₂): 30 mmHg, PaO₂: 33 mmHg, SpO₂: %70, HCO₃: 25 mmol/Lt , BE: 0 mm/L olarak saptandı.

Mevcut klinik bulgularıyla Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR) testi için sürüntü örneği alınan ve COVID-19 pnömonisi ön tanısı ile yoğun bakıma kabul edilen hastaya invaziv monitörizasyon uygulandı. Nazal kanül ile 6-8 Lt/dakika oksijen, plequenil 2x200 mg/gün, enfluvir 2x75 mg/gün, levofloksasin 2x500 mg/gün, meropenem 3x1 g/gün tedavileri başlandı. Hipoksemisi mevcut olan hastaya non-invaziv mekanik ventilasyon (NIMV) uygulanması planlandı ancak hastanın NIMV’u tolere edememesi üzerine tekrar nazal kanül ile 6-8 Lt/dk oksijen tedavisine devam edildi. Hasta 4 saat pron, 4 saat supin pozisyonu dönüşümlü olacak şekilde uyanık halde takip edildi. Hastanın kan gazı takipleri Tablo 1’de yer almaktadır. Hastanın oksijenasyonunun normalleşmesi, entübasyon ihtiyacının olmaması ve akciğer grafisinde belirgin düzelme olması (Resim 3) üzerine, COVID-19 pnömoni tedavisinin sonlandırılmasını takiben 5. gününde göğüs hastalıkları anabilim dalına devredildi.

Olgu 2

Seksen bir yaşında, ani gelişen nefes darlığı ve ateş şikayeti olan hastanın bilinen diabetes mellitus, hipertansiyon, kalp yetmezliği tanıları mevcut olup başvuru esnasında bilinci açık, koopere, oryante idi. Kan basıncı 158/88 mmHg, nabız hızı 110/dakika, oksijen satürasyonu %68, solunum sayısı 29/dakika, vücut ısısı 38,2 °C, fizik muayenesinde akciğer seslerinde iki taraflı kaba ral mevcuttu. Hemogram sonucunda hemoglobin 13,3 gr/dL, hemotokrit %40, trombosit 240.000/µL, beyaz küre 9.880/µL, lenfosit 1.130/µL olan hastanın koagülasyon değerleri normal olarak tespit edildi. Laboratuvar parametrelerinden sadece C-reaktif protein: 40,66 mg/dL, kan şekeri: 158 mg/dL, üre: 50,7 mg/dL değerleri anormal olarak tespit edildi. Akciğer grafisinde her iki akciğerde özellikle orta-alt zonlarda perihiler parakardiyak alanlarda fokal retiküler ve buzlu cam dansitesinde alanlar saptandı (Resim 4), çekilen toraks BT’sinde her iki akciğerde tüm loblarda konsolidasyon ve buzlu cam alanları ve septal kalınlaşmalar mevcuttu (Resim 5). Hastanın ilk kan gazı örneğinde; pH: 7,37, PCO₂: 46 mmHg, PaO₂: 42,4 mmHg, SpO₂: %68,4, HCO₃: 24 mmol/Lt , BE: 1,7 mm/L olarak saptandı.

PCR testi için sürüntü örneği alınan COVID-19 ön tanısı ile yoğun bakıma yatırılan hastaya invaziv monitorizasyon uygulandı. Nazal kanül ile 6-8 lt/dk oksijen, plequenil 2x200 mg/gün, enfluvir: 2x75 mg/gün, levofloksasin: 2x500 mg/gün tedavileri başlandı. Hasta diğer hastada olduğu gibi 4 saat pron, 4 saat supin pozisyonu dönüşümlü olacak şekilde uyanık halde takip edildi. Hastanın kan gazı takipleri Tablo 2’de gösterilmektedir. Hastanın takip ve tedavisi esnasında PaO₂’de belirgin artış ve akciğer grafisinde opasitelerde azalma, buzlu cam görünümünde düzelme olması (Resim 6) ve hastanın klinik olarak stabil seyretmesi üzerine tedavinin 5. gününde göğüs hastalıkları anablim dalına devredildi.

Tartışma

Akciğer mekanikleri açısından supin ve pron pozisyonunun etkileri farklılık göstermektedir. Supin pozisyonunda iken akciğerin ventral kısımlarının, kalbin ve abdominal organların ağırlığı nedeni ile dorsal plevranın basıncı artmaktadır. Bu basınç artışı dorsal akciğer bölgelerindeki transpulmoner basınçta azalmaya yol açar. Tüm bu faktörlere bağlı olarak dependent dorsal akciğer bölgeleri kollabe olma eğiliminde iken perfüzyon devam etmektedir. Ayrıca supin pozisyonda hem yerçekimi hem de göğüs duvarı dependent akciğer alanlarını sıkıştırır ve havalanmada büyük dengesizliklere neden olur. Sonuç olarak düşük ventilasyon ve yüksek perfüzyon dengesi oluşmakta ve klinik olarak hipoksemi ortaya çıkmaktadır (7).

Bu nedenle yapılan birçok çalışmada, ARDS’li olguların ventilasyon stratejilerinde akciğerlerin daha homojen bir şekilde havalandırılması önerilmektedir. Bu amaçla kullanılan pron pozisyonu ile dependent akciğer alanlarından independent alanlara olacak şekilde plevral basınç gradiyentinin düşmesi, akciğerlerin toraks boşluğunda uygun şekilde yer değiştirmesi, akciğerlerin havalanması ve gerilimi daha homojen hale gelerek oksijenasyonun iyileştirilmesine katkı sağlanmış olur (8,9).

Pron pozisyonu ARDS’de oksijenasyonu düzeltmesinin yanı sıra atelektatik olan alveollerin açılmasını ve ventile olan alveol sayısının artırarak dakika ventilasyon artışı olmaksızın karbondioksit klerensinde artış sağlayabilir. Ayrıca pron pozisyonu ile ARDS olgularında dependent akciğer alanlarının havalanması, rekruitment manevrası ile alveollerin açılması ve independent akciğer alanlarındaki hiperinflasyonun azaltılması sonucunda daha homojen bir akciğer havalanması sağlanarak ventilatör ilişkili akciğer hasarı azaltılmış olur (8,9).

Sonuç olarak pron pozisyonu fonksiyonel rezidüel kapasiteyi artırır, atelektatik olan dorsal akciğer alanlarını açar, göğüs duvarı elastansında artışa neden olur, akciğer elastansının tüm akciğer alanlarına eşit dağılımını sağlar, ventilasyon/perfüzyon oranını düzeltir, alveolar şant miktarını azaltır, sekresyonların mobilizasyonunu sağlar (10).

Çok merkezli randomize kontrollü bir çalışma olan PROSEVA’da ciddi ARDS’li olgularda (PaO₂/FiO₂<150) günde 16 saatten fazla pron pozisyon uygulamasının (supin yarı-yatar pozisyonda standart koruyucu akciğer ventilasyonu ile karşılaştırıldığında) 28 ve 90 günlük mortalitede belirgin derecede azalma sağladığı gösterilmiştir (10). Bu konudaki diğer bir randomize kontrollü çalışmada ise sağkalımda fayda görülmemesine rağmen oksijenasyonda iyileşme görülmüştür (11). Ancak güncel bir meta-analizde ise kritik hastalarda (PaO₂/FiO₂<100) pron pozisyon kullanıldığında sağ kalımda artış görülmüştür (12). Bütün bu yararlarına rağmen tedaviye cevap veren hastalarda bu tedavinin ne kadar sürdürülmesi gerektiğine dair görüş birliği yoktur ve halen araştırmacılar bu tedavi süresinin 8-12 saati geçemediğini bildirmektedirler.

Hipoksemik solunum yetmezliği olan uyanık, entübe edilmemiş hastalarda pron pozisyonunun faydalarını gösteren çok az sayıda çalışma mevcuttur. Fukaya ve ark.(7) yaptıkları çalışmada hipoksemik solunum yetmezliği olan uyanık ve entübe edilmemiş 4 olguda pron pozisyonunu ile PaO₂’de belirgin düzelme olduğunu belirtmektedirler. K. Rollas, N. Şenoğlu ‘‘COVID-19 hastalarının yoğun bakım ünitesindeki yönetimi’’ başlıklı derlemelerinde pron pozisyonu uygulamasının COVID-19 hastalarında gelişen hipoksemi üzerine olan olumlu etkisinden bahsetmektedirler (13). Surviving Sepsis Campaign (SSC) tarafından hazırlanan kılavuzda da COVID-19 hastalarının yönetiminde pron pozisyonu uygulaması öneri olarak sunulmaktadır (14). SARS-CoV-2 virüsünün tetiklediği pnömoni tablosu ile yoğun bakıma kabul ettiğimiz hastalarımıza 4’er saatlik aralıklarla (supin-pron) günlük toplam 12 saat pron pozisyonu uyguladık. Sonuç olarak hastalarımızın oksijenasyonlarında belirgin bir düzelme olduğunu gözlemledik. Elde ettiğimiz sonuçlar Valter ve ark.’nın yaptıkları çalışma ile benzerlik göstermektedir.

Sonuç

Bu olgulardan elde ettiğimiz sonuçlardan yola çıkarak COVID-19 hastalarına erken dönemde uygulanan uyanık pron pozisyonu, oksijenasyonu düzelterek hastaların entübe edilmeden tedavisini mümkün kılmaktadır. Böylece hastalarda hem entübasyonun, hem de mekanik ventilasyonun neden olabileceği komplikasyonların önüne geçilebileceğini düşünmekteyiz.

Etik

Hasta Onayı: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: A.A.A., Konsept: A.A.A., Dizayn: A.A.A.,Veri Toplama veya İşleme: F.Ö., Analiz veya Yorumlama: A.A.A., Literatür Arama: F.Ö., Yazan: A.A.A.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması olmadığı bildirilmiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek olmadığı bildirilmiştir.