Giriş

Hastane ile ilişkili enfeksiyonlar arasında üriner sistem enfeksiyonlarından sonra ikinci sırada olan nozokomiyal pnömoni, yatış sırasında inkübasyon döneminde olmadığı bilinen, yatıştan 48 saat sonrasında veya hastaneden taburcu olduktan sonraki ilk 48 saat içinde gelişen pnömoniler için kullanılan bir tanımlamadır (1). Bunun yanı sıra ventilatör ilişkili pnömoni (VİP); entübasyon sırasında pnömonisi olmayan invazif mekanik ventilasyon desteği altındaki bireylerde, entübasyondan en erken 48 saat sonra gelişen nozokomiyal pnömonidir (1-3). Mekanik ventilatör bağımlı hastalarda pnömoni tanısı zordur ve hala “altın standart” tanı yöntemi yoktur (4). Mekanik ventilatöre bağımlı, yoğun bakım hastalarında fiberoptik bronkoskopi tekniği ile yapılan örnekleme nozokomiyal pnömoni teşhisinde referans teknik olarak bilinmektedir. Ancak bu teknik invazif olup akut solunum yetmezliği olan hastalarda hipoksemi, tansiyon pnömotoraks ve bronşiyal hemorajiye yol açtığını bildiren literatürler de bulunmaktadır (5). Biz bu çalışmada, yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) yatan 30 hastada, nozokomiyal pnömoni tanısında yeni bir yöntem olan mini-bronkoalveolar lavaj (mini-BAL) yöntemi ile klasik yöntemler olan endotrakeal aspirasyon (ETA) ve BAL yöntemini karşılaştırmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Çalışmaya, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ndan 16.08.2013 tarihinde 14 sayılı toplantı ile 1136 numaralı etik kurul onayı alınmıştır (karar no: 14). Çalışmamızda Şubat 2014-Ocak 2015 tarihleri arasında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon  Anabilim Dalı YBÜ’de VİP şüphesi olan 30 hastaya nozokomiyal pnömoni tanısında yeni bir yöntem olan mini-BAL yöntemi uygulanarak (Şekil 1), klasik yöntemler olan ETA ve BAL ile karşılaştırmak amaçlanmıştır.

Çalışmaya alınma kriterleri şu şekilde belirlenmiştir:

A. Hastalar 48 saatten daha uzun süre yoğun bakımda kalmış olmalı ve 24 saatten daha uzun süre endotrakeal yerleştirilmiş tüpü olmalıdır.

B. Bu hastalardan akciğer grafisinde yeni gelişen veya uzun süredir devam eden pulmoner infiltrasyonu olan ve aşağıdaki kriterlerden en az iki tanesini karşılaması gerekmektedir:

a. Ateş (>38 °C) veya hipotermi (<36,5 °C),

b. Lökositoz (>10.10³/L) veya lökopeni (<4.10³/L),

c. Pürülan trakeal sekresyon.

Ciddi hipoksemik hastalar (PaO₂/FiO₂<120), hemodinamik açıdan stabil olmayan hastalar, ciddi koagülasyon bozukluğu olan hastalar ve yoğun bakıma girişte akciğer enfeksiyonu olan hastalar çalışma dışında bırakılmıştır.

Çalışmaya alınan hastalardan ETA, mini-BAL ve BAL örnekleri aynı gün içinde 1 saat aralıklarla; önce ETA sonrasında sırasıyla mini-BAL ve BAL örnekleri alınmıştır. Örnekler enfeksiyon laboratuvarında Gram-boyama yapılmamış, direkt kültürlere ekilmiştir. ETA örneğinde >100.000 cfu/mL, BAL örneğinde >10.000 cfu/mL koloni sayısı anlamlı üreme olarak kabul edilmiştir.

Hastalar; demografik özellikler (yaş, cinsiyet), entübasyon/trakeotomi tarihi, mekanik ventilasyon süresi, önceki pulmoner enfeksiyonlar, örnekleme tarihi, örneklemeden önceki antibiyoterapi, giriş Basitleştirilmiş Akut Fizyoloji Puanı-III (SAPS III) skoru, Akut Fizyoloji ve Kronik Sağlık Değerlendirmesi-II (APACHE-II) skoru, Klinik Akciğer Enfeksiyonu skoru (CPIS), mini-BAL ve bronkoskopi antibiyogram sonuçları ve trakeal kültür sonuçları açısından değerlendirildi.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analizler SPSS (Statistical Package for Social Sciences, version 15, Inc, USA) programı kullanılarak yapıldı. Sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma ve parantez içinde en düşük ile en yüksek değer olarak verildi. Kategorik değişkenler sıklık ve yüzdeler ile ifade edildi. Verilerin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov-Smirnov testi ile değerlendirildi. Gruplar arası farkı değerlendirmek için kategorik verilerde Pearson ki-kare ve Fisher’in kesin testi kullanıldı. Sayısal veriler için ise normal dağılıma uyan verilerde Student t-testi ve ANOVA testi, normal dağılım koşullarının sağlanmadığı durumlarda ise Mann-Whitney U testi ve Kruskal-Wallis varyans analizi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi olarak bütün testler için p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Çalışmaya dahil edilen 30 hastanın demografik verileri Tablo 1’de özetlenmiştir, %40’ı (12 kişi) kadın, %60’ı (18 kişi) erkektir. Hastaların yaş ortalaması 54,23±21,37 yaş olup en küçük hasta yaşı 20, en büyük hasta yaşı ise 87’dir. Ortalama mekanik ventilasyonda kalma süreleri ise 9,7±22,8 gün olarak hesaplanmıştır. Hastaların ortalama SAPS III skoru 36,06±8,46, APACHE-II skoru 21,36±4,90 ve CPIS skoru ise 5,90±1,91 olarak hesaplanmıştır.

Hastaların mini-BAL yöntemi ile alınan örneklerindeki üreme durumu bronkoskopi ile karşılaştırıldığında; 26 hasta sonucunun tutarlı olduğu saptanmıştır. Mini-BAL yönteminin bronkoskopiye göre tutarlılığı %86,7 olarak tespit edilmiştir (Tablo 2). Ayrıca hastaların mini-BAL yöntemi ile alınan örneklerindeki üreme durumu trakeal aspirat ile karşılaştırıldığında; 19 hasta sonucunun tutarlı olduğu saptanmıştır. Mini-BAL yönteminin trakeal aspirata göre tutarlılığı %63,3 olarak tespit edilmiştir. ETA ile bronkoskopi ile alınan örnekler karşılaştırıldığında; 18 hastada sonuçların tutarlı olduğu saptanmış olup 3 yöntemin birbiriyle tutarlılığı %60 olarak hesaplanmıştır.

Tartışma

YBÜ’de yatan hastalarda mini-BAL tekniğinin bronkoskopi ile elde edilen sonuçlara göre duyarlılığını incelediğimiz bu çalışmada, mini-BAL tekniğinin %86,7 oranında bronkoskopik BAL sonuçları ile uyumlu olduğu gösterilmiştir.

Bronkoskopinin olmadığı merkezlerde VİP tanısında en yaygın olarak kullanılan yöntem ETA kantitatif kültürü olmakla beraber, bu yöntemin en önemli dezavantajı üst solunum yolları florası kontaminasyonudur. Salata ve ark.’nın (6) çalışmasında ETA kantitatif kültürünün özgüllüğü %29-59 arasında bulunmuştur. Marquette ve ark.’nın (7) çalışmasında pnömoni tanısında, akciğer dokusunun histolojik incelenmesi altın standart olarak kabul edilmekle birlikte, ETA, korumalı fırça numune tekniği (PSB), BAL yöntemleri ile alınan örneklerin kantitatif kültürü birbirleri ile kıyaslanmış ve yöntemler arasında benzer duyarlılık ve özgüllük saptanmıştır.

Mortalite açısından VİP’ye sebep olan bakterinin doğru tanımlanması, erken tanı konularak uygun tedaviye zamanında başlanması önemlidir. Brun-Buisson ve ark.’nın (8) çalışmasında mini-BAL’nin ve kantitatif kültürünün yapılması ve direkt Gram-boyamasının incelenmesi %80 hastada 2-24 saat içinde doğru tanı ve uygun tedavinin verilmesini sağlamıştır. Aynı çalışmada hastaların yaklaşık üçte ikisi antibiyotik almayan grup olarak belirlenmiş ve gereksiz antibiyotik kullanımının önüne geçilmiştir.

Neves ve ark. (9) yaptığı çalışmada kritik hastalarda mini-BAL ve ETA örnekleri ile pulmoner tüberküloz tanısının doğrulanması karşılaştırılmıştır. Mini-BAL, ETA ile karşılaştırıldığında pulmoner tüberküloz tanısı için benzer sonuçlar verdiği görülmüştür. Ayrıca, mini-BAL ile elde edilen solunum numunelerinde M. tuberculosis’in tespit edilebildiği ve pulmoner tüberküloz varsayımı olan kritik hastalarda ETA’ya kabul edilebilir bir alternatif olduğu gösterilmiştir. Ferreira-Coimbra ve ark. (10) VİP tanısında kullanılan tekniklerin de karşılaştırıldığı çalışmasında invaziv teknikler arasında mini-BAL ilk sırada, ardından BAL, teleskopik kateter ve transbronşiyal biyopsi yer almakta idi. Bu teknikler arasında mini-BAL en güvenli ve BAL daha riskli (transbronşiyal biyopsiden sonra, nadiren kullanılan) olarak saptanmıştır. Ayrıca mini-BAL uygulamasında daha az deneyime ihtiyaç olduğu belirtilmiştir. Bu durum, bazı yerlerde bronkoskopik BAL konusunda deneyimsiz ekibin olması veya deneyimli uygulayıcıların her zaman mevcut olmaması nedeniyle önemli olduğunu belirtmişlerdir.

Literatürdeki çalışmalarda, mini-BAL ve bronkoskopik fırça yöntemleriyle elde edilen materyal sonuçları arasında güçlü bir uyumun (%77-88) olduğu gözlenmiştir (11-13). Buna karşın, Khilnani ve ark. (12) ETA yönteminin, distal hava yolu örneği elde etmek için kullanılan yöntemler arasında, en başarısız yöntem olduğunu belirtmişlerdir. Bacakoğlu ve ark. (14) ETA ile mini-BAL arasındaki uyumu %67 olarak bildirmişler, Artuk ve ark. (15) ise ETA ile mini-BAL arasındaki uyumu %50 gibi düşük bir oranda tespit etmişlerdir. Bizim çalışmamızda da diğer çalışmalara benzer şekilde mini-BAL ile ETA arasındaki uyum %60 olarak saptanmıştır.

Nozokomiyal pnömoni riskini 2-3 kat artıran önemli risk faktörlerinden biri ileri yaştır. Bunun yanı sıra mekanik ventilatöre bağlı olunan her gün VİP gelişimi riskini %1-3 oranında artırmaktadır (16). Gedik ve ark.’nın (17) çalışmasında, VİP gelişen hastaların ortalama mekanik ventilasyona bağlı kalma süresi 20 gün, yaş ortalaması 56 yıl olarak saptanmıştır. Khilnani ve ark.’nın (12) yaptığı çalışmada ortalama mekanik ventilasyon süresi 34,88±32 gün, yaş ortalaması 55,6±16,17 yıl; Bacakoğlu ve ark.’nın (14) yaptığı diğer bir çalışmada ortalama mekanik ventilasyon süresi 7,4±6,3 gün yaş ortalaması 63,9±19 yıl olarak bildirilmiştir. Artuk ve ark.’nın (15) yaptığı çalışmada ise VİP hastalarının ortalama mekanik ventilasyon süresi 29,57±15,78 gün, yaş ortalaması 68,23±16,19 yıl olarak rapor edilmiştir. Ayrıca çok değişkenli lojistik regresyon analizi değerlendirilmesi sonucunda, mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda mekanik ventilasyon uygulama süresi (p<0,001) ve hasta yaşı (p<0,001) VİP gelişimi açısından birer risk faktörü olarak saptanmış olup mekanik ventilasyon süresi ile yaş arasında anlamlı bir korelasyon bulunduğu rapor edilmiştir. Bu çalışmada ise hastaların yaş ortalaması 54,23±21,37 yaş olarak saptanmış olup ortalama mekanik ventilasyon süresi ise 9,7±22,8 gündür. Olguların ortalama değerleri genel olarak literatür ile uyumlu bulunmuştur.

VİP tanısında kullanılan CPIS skoru hesaplamasında değişkenlerin subjektif olması ve bunun sonucunda yanlış hesaplanması bu skorlamanın en büyük dezavantajıdır (18). CPIS’nin 6’nın üzerinde bulunması pnömoni olasılığını güçlendirmektedir. Yapılan bir çalışmada VİP tanısı koymada; CPIS ≥6 olarak hesaplanmasının duyarlılığı %93, özgüllüğü %100 olarak saptanmıştır. Ancak bazı araştırmacılar ise CPIS’nin, tedavinin yönlendirilmesi ve değerlendirilmesi aşamasında kullanılması gerektiğini belirtmektedirler. Khilnani ve ark. (12), VİP tanısı konan hastaların ortalama CPIS skorunu 6,76±1,67 puan; Bacakoğlu ve ark. (14) ise 7,2±2,1 puan olarak rapor etmişlerdir. Artuk ve ark. (15) ise VİP tanısı konan hastalarda CPIS skoru ortalamasını 6,8±1,15 puan olarak hesaplamışlardır. Bizim çalışmamızda ise CPIS skoru 5,90±1,91 puan olarak hesaplanmıştır.

Sonuç

YBÜ’de VİP şüphesi olan hastalarda nozokomiyal pnömoni tanısında kullanılan yöntemlerin karşılaştırılmasında mini-BAL’nin erken dönemde elde edilen güvenilir sonuçları ve bronkoskopiye göre tutarlılığının yüksek olması dikkat çekmektedir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışmaya, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ndan 16.08.2013 tarihinde 14 sayılı toplantı ile 1136 numaralı etik kurul onayı alınmıştır (karar no: 14).

Hasta onamı: Hasta yakınlarından onam alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: P.A., Konsept: P.A., Ö.P., P.E.Ö., Dizayn: P.A., A.A.Ç., M.K., Veri Toplama veya İşleme: P.A., İ.A., G.O., Analiz veya Yorumlama: A.A.Ç., P.E.Ö., M.K., Literatür Arama: P.A., Ö.P., Yazan: P.A., Ö.P., P.E.Ö.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.