Giriş

Açık kalp cerrahisi sonrası mortalite ve morbiditeyi etkileyen faktörler incelenmiş ve önemli bir kısmının da solunum sistemine ait komplikasyonlar olduğu tespit edilmiştir. Bu operasyonların sonrasında solunum fonksiyonlarındaki bozulmanın nedeni multifaktöriyeldir. Hastanın yaşı, cinsiyeti, pre-operatif yandaş hastalıkları yanında frenik sinirin kalbe soğuk uygulanması sonucu hasarlanması, medyan sternotominin mekanik etkileri gibi kalp cerrahisine özel faktörleri nedenler arasında sayabiliriz (1).

Subglottik stenoz, subglottik genişliğin azalması olarak bilinmektedir. Yaşam kalitesini etkileyerek dispne, stridor, disfoni gibi semptomlara neden olabilmektedir. Bu semptomlar ekstübasyondan hemen sonra görülebileceği gibi, ekstübasyondan günler sonra da ortaya çıkabilmektedir. Risk faktörleri arasında entübasyon süresi, hipoperfüzyon, kaflı endotrakeal tüpler ve entübasyona bağlı travma bulunmaktadır (2-4). Kalıtsal olabildiği gibi olguların %90’ında, entübasyon ve mekanik solunum desteğine bağlı olarak edinseldir. Entübasyon süresi çok kısa olan olgularda bile subglottik stenoz gelişebildiği bilinmektedir (2,5,6). Laringeal granülomlu hastalarda da benzer şekilde disfoni, boğazda rahatsızlık ve dispne olabilir. Birçok laringeal granülom, idiyopatik kabul edilir. Granülomların tedavisi için fikir birliği yoktur; bununla birlikte, çoğu zaman proton pompa inhibitörleri ve sistemik/inhale kortikosteroidlerle tedavi edilirler. Farmakolojik tedavi başarısız olursa ve granülom nüks ederse cerrahi endikedir (3).

Bu olgu sunumunda kliniğimizde mitral kapak replasmanı (MVR) ve triküspit annüloplasti uygulanan ve post-operatif (post-op) dönemde laringeal granüloma ve subglottik stenoz nedeniyle solunum sıkıntısı gelişen hastanın takip ve tedavisini anlatmayı amaçladık.

Olgu Sunumu

Altmış yedi yaşında kadın hasta MVR ve triküspit annüloplasti sonrasında entübe olarak yoğun bakım ünitesine (YBÜ) kabul edildi. Hastanın torakotomi ile mitral komissürotomi öyküsü vardı. Post-op ilk gün sorunsuz ekstübe edildi. Post-op 3. gün ateşi olan hastaya ampirik olarak antibiyoterapi başlandı ve servise alındı. Post-op 5. gün hasta solunum sıkıntısı ve takipne nedeni ile yeniden YBÜ’ye kabul edilerek, non-invaziv mekanik ventilasyon (NİMV) desteği ve SVO₂ 50 gelmesi üzerine dobutamin 5 mcg/kg/dk başlandı. İleri hemodinamik monitorizasyon MostCare^UP (Vygon, UK) ile yapıldı, kardiyak indeksin düşük (değeri not alınmamış) ve laktatın 5,1 olması nedeni ile sıvı replasmanı uygulandı. Transtorasik ekokardiyografi takibi yapıldı. Septik şok ön tanısyla piperasilin-tazobaktam 3x4,5 gram başlandı. Post-op 6. gün solunum sıkıntısının artması ve yardımcı solunum kaslarını kullanması nedeni ile entübe edilen hasta, takip eden gün (post-op 7. gün) ekstübe edildi, NİMV uygulanmaya (30 dk/2 saat) başlandı. Post-op 8. gün boğaz ağrısı olduğu için kulak burun boğaz (KBB) bölümüne konsülte edildi. Yapılan görüntülemede uvula, yumuşak ve sert damak, mandibula iç mukoza alveolar proseste yaygın mukozal aftöz lezyonlar görüldü. Bronkoalveoler lavajda galaktomannan pozitif gelmesi üzerine flukanozol 1x400 mg başlandı. Post-op 15. gün hasta eve taburcu oldu. Aynı gece ani gelişen solunum sıkıntısı nedeni ile yeniden YBÜ’ye kabul edilerek yüksek akım nazal oksijen ve NİMV desteği başlandı. Takibi sırasında solunum sıkıntısı artan ve bilinci kapanan hasta entübe edildi. Ertesi gün KBB bölümü tarafından ameliyathane şartlarında direkt laringoskopi (DL) yapıldı ve vokal kord hizasından 3x4 cm boyutlarında polipoid lezyon çıkarıldı (Resim 1), hasta post-op ekstübe kabul edildi. Saatte 15 dk soğuk buhar uygulaması yapılmaya devam edildi. Hastanın wheezingi ve solunum sıkıntısı düzeldi, oksijen ihtiyacı azaldı. Ancak 2 gün sonra hastada yeniden solunum sıkıntısı gelişmesi nedeniyle tekrar DL ile bakıldı, subglottik bölgede posteriorda krikoid kartilaj altında nekroze krutlar temizlendi (Resim 2), post-op solunum sıkıntısı düzelen hastaya soğuk buhar ve nazal oksijen uygulaması devam etti. Post-op 31. gün servise devredilen hasta post-op 33. gün eve taburcu edildi. Hastadan onam alınmıştır.

Tartışma

Kalp cerrahisi geçiren hastalar, hem cerrahi ilişkili faktörler nedeniyle hem de kardiyopulmoner baypasın akciğer üzerine bilinen olumsuz etkileri nedeniyle post-op akciğer komplikasyonları açısından risk altındadır. Kalp cerrahisi sonrası akciğer komplikasyonu gelişmesi tek başına morbidite, mortalite ve hastanede kalış süresini uzatmaktadır (7). Kalp cerrahisi sonrası gelişen akciğer problemleri kardiyak disfonksiyona (akciğer ödemi ve konjestif kalp yetmezliği), intrensek akciğer problemlerine (atelektazi ve pnömoni gibi) ve kardiyopulmoner baypasa sekonder (postpump akciğer sendromu - akut respiratuvar distress sendromu) olabilir. Kalp cerrahisi sonrası, akciğer fonksiyonlardaki azalmanın esas nedeni kardiyak disfonksiyondur. Bu durum beklenmedik değildir, çünkü azalmış kalp debisi direkt ve indirekt olarak akciğer disfonksiyonuna katkıda bulunmaktadır (8,9). Ayrıca, düşük kardiyak debi yorgunluğa neden olarak, hastanın zayıf öksürmesi, hareketliliğinin azalması ve derin solumada azalma ile sonuçlanmaktadır. Bu durum atelektaziyi ve pnömoniye eğilimi de artırmaktadır.

Kalp cerrahisi sonrası akciğer disfonksiyonunun klinik bulguları, ateş ile birlikte sekretuar öksürükten uzamış mekanik ventilasyon gerektiren solunum yetmezliğine kadar değişebilmektedir (8). Cerrahi ve anestezi birlikte vital kapasitede, total akciğer kapasitesinde ve fonksiyonel rezidüel kapasitede %40’a varan azalma gibi bazı solunumsal değişikliler yapar. Kardiyopulmoner baypasın alveolokapiller membranı bozması sonucu gelişen ekstravasküler sıvı birikimi, alveoler kollaps, fonksiyonel rezidüel kapasitenin azalması ve kompleman aktivasyonu nedeniyle pulmoner lökosit sekestrasyonu sonucu akciğer fonksiyonlarında bozulma yapmaktadır (1).

 Plevral ve mediyastinal drenaj tüplerinin varlığı pulmoner fonksiyon bozukluğuna katkıda bulunan faktörlerden biridir. Göğüs tüplerinin zorlu vital kapasite ve 1. saniyedeki zorlu ekspiratuar volümü (FEV₁) azalttığına ve daha yüksek ağrı skorlarına yol açtığını gösteren çalışmalar mevcuttur (1).

Kalp cerrahisi sonrası akciğer fonksiyonlarının, post-op döneme ne kadar etki ettiği değerlendirilirken yoğun bakıma tekrar kaç kez yatırıldığı da önemlidir. İki bin yüz on yedi koroner arter baypas greftleme cerrahisi geçiren hastadan 75’i (%3,6) tekrar yoğun bakıma alınırken, 10 hasta birden çok kez yoğun bakıma kabul edilmiştir (10). Yoğun bakıma tekrar kabul edilme nedenlerinin %47’si solunumsal, %20’si kardiyak nedenlerdendir. Yoğun bakıma tekrar kabulde solunumsal etiyolojiler arasında sekresyonları temizlemede güçlük, pnömotoraks, kronik obstrüktif akciğer hastalığı akut atağı ve geniş plevral effüzyon bulunmaktadır. Yoğun bakım kabulünde neden %43’ü akciğer kaynaklı olup, üçte birinde reentübasyon ve mekanik ventilasyon ihtiyacı olmuştur. Sonuç olarak, kalp cerrahisi sonrası yoğun bakıma birden fazla kabulde önde gelen nedenin solunum kaynaklı problemler olduğu dikkat çekmektedir (11).

Entübasyona ve trakeostomi tüpünün kafının basıncına bağlı gelişen trakea hasarları nadir görülen ancak ölümcül olabilen komplikasyonlardır. Reentübasyon sayısının artması trakeal hasar olasılığını da artırır. Stenozlarda cerrahi endikasyonları solunum fonksiyon bozukluğunun derecesine göre verilir. Efor dispnesi veya stridorla birlikte trakea transvers çapının %50-70 azalması cerrahi gerektiren endikasyonlardır (4). Genelde hastalığın tanısı stenoz ciddiyse konur, bu yüzden hastalar akut solunum yetmezliği ile karşımıza çıkar (4). Bizim hastamız taburcu edildikten sonra ani gelişen solunum sıkıntısıyla yeniden YBÜ’ye kabul edilmiştir. Yüksek akımlı nazal oksijen ve NİMV desteği yeterli olmayıp entübasyon ihtiyacı gelişmiştir. Ekstübe olduğu dönemlerde kullanılan inhale kortikosteroid ajanlardan sonra rutin ağız yıkama yapılmaması laringeal granülom ve fungal enfeksiyonlar için kolaylaştırıcı olmuştur. Literatürde laringeal granülomların en iyi tedavisi konusunda fikir birliği yoktur. Çeşitli tedaviler arasında ses terapisi, ses dinlendirme, proton pompası inhibitörleri, inhale veya oral kortikosteroidler ve botulinum toksin uygulaması vardır (3,6). Farmakolojik tedavi genellikle yavaştır ve diyet ve alışkanlıkları değiştirmeyi gerektirir. Olguların %77’si cerrahi tedavi gerektirir. Cerrahi tedavi hızlıdır, ancak hastane yatışı ve genel anestezi gerektirir ve komplikasyonlar gelişebilir (3). Cerrahi sonrası darlığın en sık nedeni dikiş hattındaki aşırı gerginliktir. Bu da uzun trakeal parça çıkartılmasına bağlıdır. Trakea cerrahisinde tehlikeli gerginlik, yetişkinlerde uzunluğun %50’sinden fazlasının çıkartıldığı durumlarda meydana gelir (5).Hastamızda yaklaşık 4 cm uzunluğunda bir debridman yapılmış olup trakeal rezeksiyona ihtiyaç kalmamıştır.

Post-op solunum sıkıntısı gelişen hastalarda entübe kalınan süre ne kadar kısa olursa olsun laringeal granüloma ve subglottik darlıklar akılda tutulmalıdır.

Etik

Hasta Onayı: Hastadan onam alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: M.A., Konsept: A.G., Dizayn: Ç.Y., A.C.F., Veri Toplama veya İşleme: Ç.Y., Analiz veya Yorumlama: A.C.F., P.Z., Literatür Arama: Ç.Y., A.C.F., Yazan: Ç.Y., A.C.F.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.