Özgün Araştırma

Yoğun Bakımda Kullandığımız Tidal Volümler Koruyucu Akciğer Ventilasyonuna Uygun mu? Eğitim ile Uygunluk Sağlanabilir mi?

10.4274/tybd.galenos.2019.43434

  • Pınar Küçükdemirci Kaya
  • Nermin Kelebek Girgin
  • Halil Erkan Sayan
  • Murad Kaya

Gönderim Tarihi: 20.12.2018 Kabul Tarihi: 20.08.2019 J Turk Soc Intens Care 2020;18(3):122-128

Amaç:

Günümüzde invaziv mekanik ventilasyonla (İMV) ilişkili akciğer hasarını önlemek için düşük tidal volüm (VT) ile koruyucu akciğer ventilasyonu (KAV) önerilmektedir. Çalışmamızda İMV uygulanan kritik hastalarda VT/ideal vücut ağırlığı (İVA) değerlerinin KAV için önerilen değerlere (6-8 mL/kg) uygun olup olmadığını, yüksek VT uygulanma riski olan hastaları, KAV ilkeleri ile ilgili bilgilendirme ve uygulanan kısa bir testin KAV’e uygun İMV’ye katkısının olup olmadığını bulmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem:

Çalışmamız Bursa’daki 3 hastanenin yoğun bakımında nokta-prevalans çalışması olarak planlandı. İMV uygulanan, 18 yaşından büyük ve akut solunum sıkıntısı sendromu tanısı olmayan hastalar çalışmaya alındı. Hastaların demografik verileri ve İMV parametreleri kaydedildi. Takiben İMV parametrelerini ayarlayan hekimlere KAV ilkelerini içeren bir test yapıldı ve İVA’ya göre uygulanması gereken VT değerleri gösterildi. Yirmi dört saat sonra ventilatör parametreleri tekrar kaydedildi. Vücut kitle indeksleri (VKİ), uygulanan ortalama tidal volüm Vort=dakika volümü (MV)/ solunum sayısı (RR) ve İVA’ya göre Vort (Vort/İVA) değerleri hesaplandı.

Bulgular:

Çalışmaya 56 hasta alındı. Hastalar 65,43±18,87 yaşında olup %58,9’u (n=33) erkekti. VKİ 27,84±7,0 olan hastalarda en sık kullanılan ventilasyon modu senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon (%75) idi. Ortalama VT: 549,32±151,00 mL (9,31±3,07 mL/kg İVA) saptandı. Vort/İVA’ya göre kadın cinsiyet (10,77±2,74 mL/kg) ve VKİ ≥30 (10,82±3,80 mL/kg) olmasının erkek (8,31±2,91 mL/kg) ve VKİ <30 (8,67±2,47 mL/kg) olmasına göre yüksek VT ile ventilasyon için risk faktörü olduğu belirlendi (sırasıyla p=0,002, p=0,015). İlk ölçümlerden sonra KAV ilkelerinin sorulduğu testin uygulanmasını ve İVA’ya göre uygulanması gereken VT değerlerinin gösterilmesini takiben yapılan 2. ölçümde VTort/İVA’nın (8,81±3,49 mL/kg) anlamlı olarak düştüğü saptandı (p=0,026).

Sonuç:

Çalışmamızda VTort/İVA değerlerinin, KAV için önerilen 6-8 mL/kg’nin üzerinde olduğu saptandı. Kadın ve VKİ ≥30 olan hastaların yüksek VT ventilasyonu ile ilişkili olduğu, İMV parametrelerini ayarlayan hekimlere KAV ilkelerini içeren bir değerlendirme testinin yapılmasının ve İVA’ya göre uygulanması gereken VT değerlerinin gösterilmesinin KAV’ye uygun VT’ler ile ventile edilen hasta sayısını artırdığı görüldü.

Anahtar Kelimeler: Koruyucu akciğer ventilasyonu, kritik hasta, mekanik ventilasyon, yoğun bakım

Giriş

Son yıllarda invaziv mekanik ventilasyon (İMV) tedavisinin, daha önce hasarlanmış veya hasarlanmamış normal akciğere zarar verebileceği gösterilmiştir. Bu hasar patolojik olarak enflamatuvar hücre infiltratları, hyalin membranlar, pulmoner vasküler permeabilite artışı ve pulmoner ödem ile karakterizedir (1). İMV’nin pulmoner etkileri, ventilatör ile ilişkili akciğer hasarı [ventilator-induced lung injury (VILI)] olarak adlandırılır (1,2).

Koruyucu akciğer ventilasyonunun (KAV) özellikle de düşük VT’nin VILI’yı azaltarak sağkalımı artırdığı ortaya konmuş ve akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) olan hastalarda standart tedavi haline gelmiştir (2). Günümüzde ARDS tanısı olmayan kritik hastalarda ve genel anestezi ile opere edilen hastalarda düşük VT’nin konvansiyonel VT’ye göre potansiyel faydaları araştırılmaktadır. Yapılan bir çalışmada ideal vücut ağırlığına (İVA) göre 6 mL/kg ile ventile edilen kritik hastalar, 10 mL/kg ile ventile edilenlerle karşılaştırılmış ve düşük VT ile ventile edilenlerde plazma sitokin düzeyleri belirgin olarak düşük bulunmuştur. Yazarlar, düşük VT ile ventile edilenlerde ARDS gelişme insidansının daha az olacağını ileri sürmüşlerdir (3). ARDS tanısı olmayan kritik hastaların alındığı başka bir çalışmada da ilk 48 saat yüksek VT uygulanmasının pulmoner komplikasyonlar ile ilişkili olduğu saptanmıştır (4). Kritik hastalarda VILI’nın İMV tedavisinin hangi aşamasında başladığı ve hastaların ne kadarında oluştuğu da araştırılmış ve tıbbi kayıtlarında herhangi bir akciğer hasarı olmayanların %24’ünde 5 günlük İMV tedavisi sonunda VILI geliştiği gözlenmiştir. Yazarlar ayrıca yüksek VT (>6 mL/kg İVA), kan ürünü transfüzyonu ve asideminin (pH <7,35) VILI için risk faktörü olduğunu ileri sürmüşlerdir (5).

VILI’yı önlemek amacıyla İMV tedavisi uygulanacak hastalarda KAV ilkelerine uygun tidal volüm ayarlanması ARDS hastalarında olduğu kadar, günlerce hatta aylarca İMV tedavisine ihtiyacı olan kritik hastalarda da önemlidir. ARDS hastalarında ve anestezi verilen hastalarda düşük tidal volüm uygulanırlığının sorgulandığı birçok çalışma (2,6-8) mevcut olmasına rağmen, ARDS tanısı olmayan kritik hastaların bu ilkelere uygun olarak ventile edilip edilmediğini sorgulayan yeterli çalışma yoktur.

Bu çalışmada ARDS tanısı olmayan ve İMV tedavisi uygulanan kritik hastalarda, VT/İVA değerlerinin KAV için önerilen değerlere (6-8 mL/kg) uygun olup olmadığını, yüksek VT uygulanma riski olan hastaları, KAV ilkeleri ile ilgili bilgilendirme ve uygulanan kısa bir testin KAV’ye uygun İMV’ye katkısının olup olmadığını araştırmayı amaçladık.


Gereç ve Yöntem

Çalışmamız Bursa il merkezindeki 3 hastanenin 3. basamak erişkin yoğun bakımında (YB) nokta-prevalans çalışması olarak planlandı. Etik kurul onayı alınarak (no: 2011-KAEK-25 2018/06-32) YB’de İMV uygulanan hastaların aynı gün demografik verileri (yaş, cinsiyet, boy, kilo), yatış tanıları, akut fizyoloji ve kronik sağlık değerlendirme (APACHE) II skorları, solunum ara yüzleri (entübasyon tüpü, trakeostomi kanülü), ventilatördeki gün sayıları ve ventilatör parametreleri [ventilasyon modu, mevcut tidal volüm, dakika volümü, solunum sayısı, pozitif soluk sonu basıncı (PEEP) ve tepe inspiratuvar basınç (PİP)] kaydedildi. Çalışmaya katılan hastanelerde kullanılan mekanik ventilatör cihazlarının teknik özellikleri nedeniyle, her hastada Pplato basıncı ölçülemedi. Bu nedenle çalışmamızda Pplato yerine PİP değeri kullanıldı. On sekiz yaşından küçük ve ARDS tanılı hastalar çalışmaya alınmadı.

Hastaların İVA’sı [erkek: 50+0,91 (boy-152,4), kadın: 45,5+0,91 (boy-152,4)] ve vücut kitle indeksleri (VKİ: vücut ağırlığı/boy2) hesaplandı. Mekanik ventilasyonda uygulanan dakika volümü (VE), solunum sayısına (RR) bölünerek ortalama VT (VTort=VE/RR) bulundu. İdeal vücut ağırlığına göre VTort (VTort/İVA) değerleri de hesaplandı.

Takiben İMV parametrelerini ayarlayan hekimlere KAV ilkelerini içeren bir test yapıldı (Tablo 1). Ayrıca görsel olarak kadın ve erkek için boy ve İVA’ya göre KAV’ye uygun tidal volümlerin (VT/İVA: 6-7-8 ml/kg) tabloları gösterildi (Tablo 2) (9).

Yirmi dört saat sonra aynı hastaların ventilatör parametreleri tekrar kaydedildi. Uygulanan VTort ve İVA’ya göre Vort değerleri yeniden hesaplandı. Hastalarda uygulanan İMV’de KAV’ye uygunluk [İVA’ya göre tidal volümler (6-8 mL/kg)] değerlendirildi.


İstatistiksel Analiz

Çalışmanın analizleri SPSS 20.0 programında yapıldı. Sonuçlar yüzde ve ortalama ± standart sapma olarak verildi. Gruplar arasındaki karşılaştırmalarda ki-kare ve t-test kullanıldı. P≤0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.


Bulgular

Çalışmaya 60 hasta alındı. İkinci ölçüm sırasında ventilatör tedavisi sonlanmış 4 hasta çalışma dışı bırakıldı. Kalan 56 hasta 65,43±18,87 yaşında, %58,9’u (n=33) erkek ve VKİ’leri 27,84±7,0 idi. APACHE II skorları 24±6,57 olan hastaların %57,1’i (n=32) orotrakeal entübe, %42,9’u (n=24) trakeostomiliydi. İMV modları %75 senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon (SIMV) ve %25 basınç destekli ventilasyon (PSV) olarak ayarlanmıştı. Hastalarda ortalama VTort: 549,32±151.00 mL, PEEP: 6,30±1,66 cmH2O, PİP: 24,80±6,21 cmH2O saptandı (Tablo 3).

Hastalar 9,31±3,07 mL/kg İVA ile ventile edilmekteydi. Kadınların VTort/İVA’ları (10,77±2,74 mL/kg İVA) erkeklerinkinden (8,31±2,91 mL/kg İVA) yüksekti (p=0,002).

VKİ ≥30 (n=17) olan hastaların VTort/İVA değerleri (10,82±3,80 mL/kg İVA), VKİ <30 (n=39) olanlardan (8,67±2,47 mL/kg İVA) anlamlı olarak yüksek saptandı (p=0,015).

İlk ölçümlerden sonra ventilasyon parametrelerini ayarlayan hekimlere KAV ilkelerinin sorulduğu testin uygulanmasını ve görsel olarak İVA’ya göre VT’lerin gösterilmesini takiben 2. gün yapılan ölçümde tüm hastalarda VTort/İVA’larının  (8,81±3,49 mL/kg) ilk günkü ölçüme (9,31±3 07 mL/kg) göre anlamlı olarak düştüğü görüldü (p=0,026). Bu ölçümde de kadınlar (10±3,25 mL/kg) erkeklere (7,72±3,27 mL/kg) göre anlamlı olarak daha yüksek volümlerle ventile edilmekte idi (p=0,05).

Kadınların ortalama PİP değerleri erkeklerinkinden her iki ölçümde de daha yüksek olmasına rağmen, bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (Tablo 4).

Vort/İVA’da ilk ölçüm ve 2. ölçümdeki sonuçlar karşılaştırıldığında düşüş oranlarında cinsiyete ve VKİ’ye göre istatistiksel anlamlı farklılık saptanmadı. İkinci ölçümde VKİ <30 olanların Vort/İVA’ları düşerken VKİ ≥30 olanların Vort/İVA’ları yükselmiş idi. Ölçümlerin sonuçları cinsiyet ve VKİ’ye göre (VKİ <30, VKİ ≥30) Şekil 1 ve 2’de görülmektedir.


Tartışma

İMV uygulanan kritik hastalarda KAV uygulanırlığını, mekanik ventilasyonu ayarlayan hekimlere KAV ile ilgili kısa bir test yapılmasının ve İVA’ya göre kadın ve erkekte uygulanması gereken VT’lerin gösterilmesinin KAV uygulanırlığına etkisini araştırdığımız çalışmamızda; VT/İVA değerlerinin KAV için önerilen (6-8 mL/kg) değerlerden yüksek olduğunu, özellikle kadın ve VKİ ≥30 olan hastaların İVA’ya göre 8 mL/kg’den daha fazla volümle ventile edildiğini, KAV ile ilgili değerlendirme testinin uygulanmasından sonra VT değerlerinin düşerek KAV için önerilen değerlere yaklaştığını ve KAV’ye uygun olarak ventile edilen hasta sayısının arttığını saptadık.

Bilgimiz dahilinde ARDS tanısı olmayan kritik hastalarda KAV stratejilerinin uygulanırlığını araştıran ve bu konudaki bilgilendirmenin KAV uygulanırlığına etkisini araştırmaya yönelik nokta prevelans çalışması bulunmamaktadır. Ülkemizde YB’lerde binlerce hastaya İMV tedavisi uygulanmakta fakat bu hastalarda gelişen VILI insidansı bilinmemektedir. İyatrojenik bir komplikasyon olan VILI’ya neden olmak ya da VILI oluşumunu önlemek ventilasyon parametrelerini ayarlayan hekimin sorumluluğundadır. ARDS dışı nedenlerden dolayı İMV tedavisi uygulanan kritik hastalarda kullanılacak uygun tidal volüm değeri kesin olmamakla birlikte birçok çalışmada düşük tidal volüm (6-8 mL/kg İVA) uygulanarak VILI riskinin azaltılabileceği gösterilmiştir (3-5). Yapılan bir metanalizde 15 randomize ve 5 gözlemsel çalışma incelenmiş, ARDS tanısı bulunmayan 2,822 hastada yüksek veya düşük tidal volüm ile ventile edilenler karşılaştırılmış ve düşük tidal volüm uygulananlarda daha az akciğer hasarı ve daha düşük mortalite oranı saptanmıştır (10).

KAV’nin uygulanırlığını sorgulayan veya faydalarını araştıran çalışmalarda hasta grubu olarak daha çok ARDS hastaları ve genel anestezi altındaki hastalar seçilmiştir. Genel anestezi uygulanan hastalarda KAV ilkelerinin konvansiyonel yöntemlerle karşılaştırıldığı birçok çalışma mevcuttur (6-8). Abdominal cerrahi uygulanan hastalarda yapılan randomize kontrollü bir çalışmada peroperatif konvansiyonel mekanik ventilasyon uygulanan grup (10-12 mL/kg İVA, PEEP: 0 cmH2O) ile KAV uygulanan grup (6-8 mL/kg İVA, PEEP: 6-8 cmH2O) karşılaştırılmış ve KAV uygulanan grupta postoperatif 7. gün akciğer ve akciğer dışı komplikasyonların daha düşük olduğu saptanmıştır. Bu çalışmanın sonunda peroperatif 6-8 mL/kg İVA ile ventile edilen hastalarda, postoperatif komplikasyonların daha az görüldüğü bildirilmiştir (6).

Son dönemde kritik hastalarda yapılmış iki büyük çalışmanın sonuçları ise çelişkilidir. Bu çalışmaların ilkinde 2184 kritik hasta, uygulanan tidal volüme göre 3 gruba (<7 mL/kg/İVA, 7-10 mL/kg/İVA, >10 mL/kg/İVA) ayrılmış ve düşük tidal volüm ile ventile edilen grupta ARDS ve pnömoni oranı belirgin olarak düşük saptanmıştır. Pulmoner komplikasyonların azalmasının YB’de yatış süresini ve hastanede kalış süresini kısalttığı, 28. gün sağkalımı artırdığı ve mortalitenin azaldığı bildirilmiştir (4). İkinci büyük çalışma olan ProVENT çalışmasında ise pulmoner komplikasyonlar ile düşük tidal volüm ventilasyonu arasında herhangi bir ilişki bulunamamıştır (11). Bu iki çalışmayı karşılaştıran editöryal bir yazıda ise kesin yargılara varmak için daha fazla çalışmaya ihtiyaç olduğu belirtilmiştir (12). Bizim çalışmamızda bu çalışmalardaki gibi kritik hastalarda yapıldı ancak KAV’ye uygun olmayan mekanik ventilasyonun pulmoner komplikasyonlarla ilişkisi veya mortaliteye etkisi araştırılmadı. Ayrıca çalışmamızdaki hastalar diğer iki çalışmadaki hastalara göre daha ileri yaşta, APACHE II skorları daha yüksek ve mekanik ventilasyon süreleri daha uzundu.

Günümüzde genel kanı VILI’yı azaltmak için KAV ilkelerine uygun mekanik ventilasyon uygulanması yönündedir. Ancak YB’lerde mekanik ventilatör ayarları yapılırken KAV ilkelerine dikkat edilip edilmediğini, hangi hasta gruplarında İVA’ya göre yüksek tidal volümler uygulandığını bilmemekteyiz. Bu konudaki çalışmalar çeşitli ventilasyon modlarında solutulan hastalarda standardizasyonun yapılamamasından kaynaklanan metadolojik çelişkiler nedeniyle çoğunlukla genel anestezi alan ve zorunlu soluklarla ventile edilen hasta gruplarında yapılmış olup hastaların cinsiyet ve/veya VKİ’lerine göre farklı sonuçlar elde edilmiştir. Avustralya’da genel anestezi uygulanan 272 hastada yapılan prospektif bir çalışmada ortanca tidal volüm 9,7 mL/kg İVA ve PEEP değerleri 5 cmH2O bulunurken erkeklerin İVA’ya göre daha yüksek volümlerle ventile edildiği saptanmıştır (7). Yine peroperatif 2960 hasta ile yapılan çok merkezli bir çalışmada kadınların ve obez hastaların İVA’ya göre daha yüksek tidal volümlerle ventile edildiği bulunmuştur (8). Bizim çalışmamızda da kadınlar erkeklere, VKİ ≥30 kg/m2 olanlar ise VKİ <30 kg/m2 olanlara göre belirgin olarak daha yüksek VT/İVA ile ventile edilmekte idi. Mekanik ventilatör kullanıcılarının ideal vücut ağırlığını dikkate almadan, tidal volümü güncel vücut ağırlığına göre ayarlamalarının bu sonuca yol açmış olabileceğini düşünmekteyiz.

Çalışmamız kritik hastalarda yapılan diğer çalışmalar (4,11) gibi farklı ventilasyon modlarında (PSV, SIMV) solutulan hastalarda yapıldı. Farklı dinamiklere sahip solutma şekillerinde standardizasyonu sağlayabilmek amacıyla dakika volümü, hastanın toplamda aldığı soluk sayısına bölünerek ortalama bir değer elde edildi. Bu değerin zorunlu soluklarla ventile edilen hastadaki gibi kesin sonuçlar içermemesi nedeniyle, bu değerin kullanılmasının çalışmamızın en önemli sınırlaması olduğunu düşünmekteyiz.

Yapılan bir araştırma, YB hekimlerinin bir günde tek bir hastanın tedavisi hakkında 80-200 arasında karar vermek zorunda olduklarını göstermiştir (13). Bu kararlardan biri de İMV uygulananlarda KAV’ye uygun tidal volümün belirlenmesidir. Bizim çalışmamız ve güncel çalışmalar göz önünde bulundurulduğunda bu uygulamayı günlük YB pratiğinde doğru olarak yapamadığımız ve bu konuda gerek bilgi eksikliği gerekse farkındalığımızın yeterli olmadığı ortadadır. İngiltere’de yapılan prospektif gözlemsel bir çalışmada mekanik ventilatörlere 8 mL/kg İVA hedef tidal volüm konmuş, böylece tidal volüm fazla ayarlandığında cihazın alarm vermesi ile hedeflenen tidal volüm değerlerinin KAV’ye uygun olması sağlanmıştır (14).

Statik inspiratuvar basıncın (plato basıncı) 30 cmH2O altında olması ve İVA’ya göre uygun VT (6-8 mL/kg) uygulanması ile KAV’ye uygunluğun değerlendirilmesini planladığımız çalışmamızda, 3 hastanede bulunan mekanik ventilatör cihazlarının teknik özelliklerinin farklı olması nedeniyle hastaların hepsinde plato basınçları ölçülemedi ve PİP kaydedildi. Plato basınçları ölçülememesine rağmen PİP ortalamasının 30 cmH2O’dan düşük olduğu ve cinsiyete göre anlamlı bir fark olmadığı saptandı. Tidal volümlerin İVA’ya göre değil güncel vücut ağırlığına göre ayarlandığı hipotezi ile yaptığımız bu çalışma sonucunda, ne yazık ki düşüncemizin doğru olduğunu göstermiş olduk. Bu çalışmada mekanik ventilasyon kullanan yoğun bakım hekimlerine bu konuda küçük bir test yaparak ve görsel olarak da uygun tidal volümleri gösterek KAV’ye uygun volümleri elde etmeyi amaçladık. Çalışmayı etkileyen birçok unsur bir yana bırakıldığında çalışmamızın en önemli sonucu; test yapılmadan ve görsel olarak uygun VT’ler gösterilmeden önce İMV uygulanan kritik hastalardaki TV’lerin KAV için önerilen 6-8 mL/kg İVA’nın üzerinde olduğunun saptanması, özellikle kadınlar ve VKİ ≥30 olan hastaların gereğinden yüksek tidal volümler ile ventile edilmesi idi. KAV ile ilgili değerlendirme testi yapıp, görsel olarak KAV’ye uygun VT’leri gösterdikten sonra yaptığımız ikinci değerlendirmede ise uygulanan ortalama VT değerleri anlamlı olarak düşmekle birlikte VKİ ≥30 olan hastalara uygulanan VT’lerin düşürülmediği görüldü.


Sonuç

Hastaların İVA’ları dikkate alınarak İMV ayarlarının yapılmasının, kadın ve obez hastalarda VT hedeflerinde daha dikkatli olunmasının ve YB hekimlerinin KAV ilkeleri hakkında bilgilendirilmesinin KAV’ye uygun VT’ler ile mekanik ventilasyon uygulanmasının sağlanmasında etkili olabileceği kanısındayız.

Etik

Etik Kurul Onayı: Etik kurul onayı alındı (no: 2011-KAEK-25 2018/06-32).

Hasta Onayı: Hasta yakınlarından bilgilendirilmiş onam formu verilerek alındı.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: P.K.K., Dizayn: P.K.K., N.K.G., Veri Toplama veya İşleme: P.K.K., H.E.S., M.K., Analiz veya Yorumlama:  P.K.K., N.K.G., Literatür Arama: H.E.S., M.K., Yazan: P.K.K., N.K.G.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.


  1. Slutsky AS, Ranieri VM. Ventilator-induced lung injury. N Engl J Med 2013;369:2126-36.
  2. Acute Respiratory Distress Syndrome Netwok, Brower RG, Matthay MA, Schoenfeld D, Thompson BT, Wheeler A. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000;342:1301-8.
  3. Determann RM, Royakkers A,Wolthuis EK, Vlaar AP, Choi G, Paulus F, et al. Ventilation with lover tidal volumes as compared with conventional tidal volumes for patients without acute lung injury: A preventive randomized controlled trial. Crit Care 2010;14:R1.
  4. Neto AS, Simonis FD, Barbas CSV, Biehl M, Determann RM, Elmer J, et al. Lung-Protective ventilation with low tidal volumes and occurrance of pulmonary complications in patients without acute respitory distress syndrome: A systematic review and individual patient data meta-analysis. Crit Care Med 2015;43:2155-63.
  5. Gajic O, Dara SI, Mendez JL, Adesanya AO, Festic E, Caples SM, et al. Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation. Crit Care Med 2004;32:1817-24.
  6. Futier E, Constantin JM, Paugam-Burtz C, Pascal J, Eurin M, Neuschwander A, et al. A trial of intraoperative low-tidal-volume ventilation in abdominal surgery. N Engl J Med 2013;369:428-37.
  7. Karalapillai D, Weinberg L, Galtieri J, Glassford N, Eastwood G, Darvall J, et al. Current ventilationpractice during general anaesthesia: A prospective audit in Melbourne, Australia. BMC Anesthesiology 2014;14;85.
  8. Jaber S, Coisel Y, Chanques G, Futier F, Constantin JM, Michelet JM, et al. A multicentre observational study of intraoperative ventilatory management during general anesthesia:tidal volumes and relation to body weight. Anesthesia 2012;67:999-1008.
  9. ARDSNet Studies. www.ardsnet.org/files/pbwtables_2005-02-02.pdf (Erişim tarihi: 28/11/2018).
  10. Neto AS, Cardoso SO, Manetta JA, Parreira VG, Esposito DC, Pasquallucci Mde O, et al. Association between use of lung-protective ventilation with lower tidal volumes and clinical outcomes among patients without acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis. JAMA 2012;308:1651-9.
  11. Neto AS, Barbas CSV, Simonis FD, Artigas-Raventos A, Canet J, Determann RM, et al. Epidemiological characteristics, practice of ventilation, and outcome in patients at risk of acute respiratory distress sydrome in intensive care units from 16 countries (PRoVENT): an international, multicentre, prospective study. Lancet Respir Med 2016;4:882-93.
  12. Alencar R, D’Angelo V, Carmona R, Shultz JM. Patients with uninjured lungs may also benefit from lung-protective ventilator settings. F1000Res 2017;6:2040.
  13. Pronovost PJ. Enhancing physicians use of clinical guidelines. JAMA 2013;310:2501-2.
  14. Bourdeaux CP, Thomas MJ, Gould TH, Malhotra G, Jarvstad A, Jones T, et al. Increasing compliance with low tidal volume ventilation in the ICU with two nudge-based interventions: evaluation through intervention time-series analyses. BMJ Open 2016;6:e010129.