Özgün Araştırma

Yoğun Bakım Sedasyonunda Ramsay-Richmond Skalaları ve Hemşire-Doktor Arasındaki Uyumun Karşılaştırılması

10.4274/tybdd.20592

  • Aslı Hepkarşı
  • Canan Bor
  • Kubilay Demirağ
  • İlkin Çankayalı
  • Mehmet Uyar

Gönderim Tarihi: 03.07.2015 Kabul Tarihi: 17.08.2015 J Turk Soc Intens Care 2015;13(3):112-116

Amaç:

Yoğun bakımda (YB) özellikle mekanik ventilasyon tedavisi altındaki hastalarda sedasyona günlük ara verilmesi, sedasyonun skalalar yardımıyla monitörize edilerek sedatif ilaçların titrasyonu önerilmektedir. Bu amaçla Richmond ajitasyon-sedasyon skalası (RASS) ve Ramsay sedasyon skalası (RSS) gibi skalalar sık olarak kullanılmaktadır. Sedasyon skalalarında sedasyon düzeyleri iyi bir şekilde tanımlanmış olmalarına rağmen uygulayıcılar tarafından farklı algılamalar ve sonuçlar oluşabilmektedir. Bu prospektif gözlemsel çalışma subjektif olan bu değerlerin hemşire, asistan ve uzman doktor düzeyinde uygulayıcılar arasındaki uyumu saptamak, skalanın kolaylık derecesini belirlemek amacıyla yapıldı.

Gereç ve Yöntem:

Etik kurul onayı alındıktan sonra yapılan tek merkezli prospektif gözlemsel çalışmada; bilinç açık, motor ve duyu kusuru olmayan 128 erişkin hasta çalışmaya dahil edildi. Her hastada RASS ve RSS hemşire, asistan ve uzman doktor tarafından eşzamanlı değerlendirilerek, hastaya uygun skala puanı ve skalanın uygulama kolaylık derecesi değerlendirenlerin diğerini göremeyeceği şekilde kaydedildi. Veriler tıp fakültesi tıbbi bilişim ve istatistik anabilim dalı tarafından analiz edilerek, uygulayıcılar arasındaki Weighted Kappa değerlerine bakıldı.

Bulgular:

Çalışmaya dahil edilen 128 hastadan toplam 482 gözlem yapıldı. Uygulayıcılar her iki sedasyon skalasını eş zamanlı olarak değerlendirdi. Uygulayıcıların skala değerleri karşılaştırıldığında eşleşen gözlem sayıları arasındaki uyumda Weighted Kappa değerleri 0,71-0,77 arasında bulundu ve bu değerler istatistiksel olarak anlamlı olup uyumluluk “iyi” derecede olarak sonuçlandı. Her iki skalanın uygulama kolaylık derecesi “çok kolay” olarak belirlendi.

Sonuç:

Çalışmamız RASS ve RSS arasında farklı eğitim düzeyindeki araştırmacılar arasında korelasyon olduğunu ortaya koymaktadır. Her iki skalanın da uygulanışı “çok kolay” olarak belirtilmiş olup, YB izleminde hasta başında değerlendirilerek sedasyon düzeyinin belirlenmesinde uygun bulunmuştur. RASS ve RSS’nin uygulayıcıdan bağımsız olarak hasta sedasyon düzeyini belirlemede güvenle kullanılabilir olduğu sonucuna varılmıştır.

Anahtar Kelimeler: Yogun bakim, Ramsay sedasyon skalasi, Richmond sedasyon skalasi

Giriş

Yoğun bakımda (YB) özellikle mekanik ventilasyon desteğindeki kritik hastalarda anksiyete ve ajitasyonun azaltılması, tedavi uygulamalarının kolaylaştırılması, konfor ve hasta güvenliğinin sağlanması açısından sedasyon önemlidir (1,2). Uygulanan sedasyonun yetersiz veya aşırı olması, kritik hastanın tedavi sürecinde istenmeyen durumlara yol açabilmektedir (3).

Sedasyon düzeyini değerlendirmede sayısal değer gösteren bispektral indeks cihazı (BİS) (4), fasiyal elektromyografi (EMG) (5) kullanılabileceği gibi, geçerlilik ve güvenilirliği kanıtlanmış çeşitli öznel göstergeler de uzun süredir kullanılmaktadır (6). İngiltere’de yapılan bir anket çalışmasında YB’lerin %2’sinde BİS, %88’inde sedasyon skalalarının kullanıldığı; kullanılan skalaların %66’sının Ramsay sedasyon skalası (RSS), %5’inin ise Richmond ajitasyon sedasyon skalası (RASS) olduğu saptanmıştır (7).

RSS yaklaşık 30 yıl önce YB’de kullanılmaya başlanmıştır. Geçerlilik ve güvenilirliği daha önce yapılmamış olmasına rağmen günümüze kadar YB çalışanları tarafından en sık kullanılan skaladır (8). RSS altı düzeyden oluşmakta olup ideal sedasyon düzeyi “2” olarak tanımlanmıştır. Sık kullanılan diğer bir sedasyon skalası olan RASS, sözlü uyaranı takiben diğer skalalarda olmayan göz temasının da kullanılarak değerlendirildiği on düzeylik bir skaladır (9,10). Ölçekte “0” puan ideal düzeyi gösterirken “+4”‘e kadar olan değerler giderek artan ajitasyonu ve “-5”‘e kadar olan değerler ise giderek artan sedasyon düzeyini yansıtmaktadır.

Sedasyon skalalarında düzeyleri gösteren puanlamalar iyi bir şekilde tanımlanmış olmalarına rağmen uygulayıcılar tarafından farklı değerlendirmeler oluşabilmektedir. Bu araştırmada YB ekibi içinde yer alan hemşire, uzmanlık öğrencisi doktor ve uzman doktor düzeyinde RASS ve RSS skalalarından elde edilen değerlerin arasındaki uyumu saptamak, uygulayıcılar arasındaki değerlendirme farklılıklarını belirlemek ve skalaların uygulama kolaylık derecelerini göstermek amaçlanmıştır.


Gereç ve Yöntem

Çalışma, etik kurul onayı alındıktan sonra, 27 yataklı anesteziyoloji yoğun bakım kliniğinde prospektif gözlemsel olarak gerçekleştirilmiştir.

Bilinci açık motor, duyu ve işitme kusuru olmayan, akut veya kronik serebral hasar bulunmayan, dolaşım şokunda olmayan, nöromusküler bloker kullanılmayan 18 yaş üzerindeki hastalar çalışmaya dahil edildi. Çalışmayı yürütecek olan hemşire, uzmanlık öğrencisi ve uzman doktorlara sedasyon skalalarının uygulanması konusunda eğitim verildi. RASS ve RSS sedasyon puanları Tablo 1’de görüldüğü şekilde eşleştirildi. Her iki skalanın değerlendirilmesinde sesli uyaran, her hastaya aynı sözcükler ve tonda olmak üzere uzman doktor tarafından verildi ve hastanın yanıtı hemşire, uzmanlık öğrencisi ve uzman doktor tarafından eş zamanlı olarak birbirlerinin değerlendirmelerini göremeyecekleri şekilde kaydedildi.

Hastaya uygun sedasyon puanı, uygulanan sedasyon skalalarının uygulama kolaylık derecesi (çok kolay, kolay, orta, zor olacak şekilde) işaretlendi. Hastaların demografik verileri, akut fizyolojisi ve kronik sağlık değerlendirme ‘Acute Physiology and Chronic Health Evaluation’ (APACHE) II skorları, YB’ye yatış tanıları, YB’de yatış süreleri ve mekanik ventilatör izlem durumları kaydedildi.

Veriler, tıp fakültesi tıbbi bilişim ve istatistik anabilim dalı tarafından SPSS 20.0’da (Statistical Package for Social Sciences) analiz edilerek, verilerin tanımlayıcı istatistiklerinde ortalama, standart sapma, medyan, en düşük, en yüksek, oran ve frekans değerleri kullanıldı. Değişkenlerin dağılımı kolmogorov smirnov testi ile değerlendirildi. Kategorik değişkenlerin gruplar arası karşılaştırılmasında ki-kare testi uygulandı. Parametreler arasındaki bağlantının incelenmesinde spearman korelasyon testi uygulandı ve uygulayıcılar arasındaki uyumun değerlendirilmesi amacıyla Weighted Kappa değerlerine bakıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.


Bulgular

Çalışmamıza dahil edilen 128 hastadan toplam 482 sedasyon değerlendirmesi yapıldı. Çalışma grubuna ait demografik veriler Tablo 2’de gösterildi.

Hastalarda sedasyon düzeyinin çoğunlukla sakin-koopere (RASS=0 ve RSS=2) olarak seyrettiği görüldü. Uygulayıcılar tarafından değerlendirilen her iki skalanın puanları karşılaştırıldığında eşleşen gözlem sayıları ve Weighted Kappa değerleri Tablo 3’de gösterildi. Bu değerler istatistiksel olarak anlamlı olup uyumluluk “iyi” derecede olarak belirlendi.

Sedasyon skalaları birbirleriyle karşılaştırıldığında gözlemler arasındaki uyumun Weighted Kappa değeri hemşire, uzmanlık öğrencisi ve uzman doktor için sırasıyla 0,87, 0,83, 0,92 olarak bulundu ve bu değerlerin istatistiksel olarak “çok iyi” derecede olduğu saptandı (Tablo 4).

Uygulanan sedasyon skalası, kullanım kolaylığı açısından hemşire, uzmanlık öğrencisi ve uzman doktor tarafından “çok kolay, kolay, orta zor” derecede olmak üzere sınıflandırılarak değerlendirildi. Sedasyon skalalarının değerlendirme kolaylığı açısından uygulayıcılar ve sedasyon skalaları arasında istatistiksel fark saptanmadı, her iki skalanın kullanımı hemşire, uzmanlık öğrencisi, uzman tarafından sırasıyla RASS için %77, 68, 71, RSS için %78, 64, 70 “çok kolay” olarak değerlendirildi.


Tartışma

YB ünitesinde özellikle mekanik ventilasyon ihtiyacı olan hastalarda sedasyon uygulaması tedavinin vazgeçilmez bir komponentidir (1). Sedasyon monitörizasyonun önemi yayınlarda vurgulanmasına rağmen halen Kanada’da (11) YB’lerin %49’unda, Fransa’da (12) %43’ünde, Malezya’da (13) %35’inde sedasyon monitörizasyonu uygulanmaktadır. Monitörizasyonda uygulanan öznel sedasyon skalaları birçok araştırmacı tarafından çalışılmış ve çoğunun değişik dillerde geçerlilik ve güvenilirlikleri yapılmıştır. RASS geçerlilik ve güvenilirlik çalışması yapılmış ve uygulayıcılar arası uyumun en yüksek bulunduğu skalalardandır (14). Son kılavuzda Ramsay skalası için çalışmalarda kanıt kalitesinin düşük olduğu ve yeniden geçerlilik ve güvenilirlik çalışmasının yapılması gerektiği belirtilse de YB’lerde halen yaygın olarak kullanılmaktadır (15). Çalışmalardan da görüldüğü gibi sedasyon düzeylerini belirlemede uygulayıcılar arasında farklılıklar (16) olabildiği gibi çoğu çalışmada bu farklar istatistiksel olarak anlamlı değildir ve iyi derecede uyumluluk saptanmıştır (17). Çalışmamızda öznel skalalar olan RSS ve RASS’nin uygulayıcılar arası değerlendirmedeki uyumluluğunda Weighted Kappa değerleri minimum 0,71 olarak saptandı ve istatistiksel olarak ‘’iyi’’ derecede uyumlu bulundular.

Ely ve ark. (9) tarafından yapılan yetişkin dahili ve koroner YB hastalarının dahil edildiği prospektif kohort çalışmada uygulayıcılar arasındaki RASS güvenilirliği araştırılmıştır. Hastalar YB’de kalışları süresince birden fazla uygulayıcı (iki YB hemşiresi, bir YB sorumlusu ve bir nöropsikiyatri uzmanı) tarafından birden fazla kez değerlendirmeye alınmışlardır. Uygulayıcılar tarafından yapılan 290 değerlendirmede ortalama RASS değerleri birinci hemşire için -1,60±2,16; ikinci hemşire için -1,88±2,20; YB sorumlusu için -1,61±2,17 ve nöropsikiyatri uzmanı için -1,50±2,25 olarak saptanmıştır. Aynı çalışmada uygulayıcılar arasındaki eşleşen gözlem sayıları 127 ile 290 gözlem arasında değişirken Weighted Kappa değerleri 0,79 ile 0,91 arasında değişmiştir.

Bu çalışmaya benzer şekilde çalışmamızda üç ayrı uygulayıcı için ortalama RASS değerleri; uzman doktor için -0,39±1,16; uzmanlık öğrencisi doktor için -0,36±1,14 ve hemşire için -0,40±1,24 olarak bulunmuştur. Uygulayıcılar tarafından yapılan gözlemlerin karşılaştırılması sonucu eşleşen gözlem sayıları RASS için 376 ile 391 arasında değişirken; Weighted Kappa değerleri 0,72 ile 0,77 arasında literatür ile paralel olarak belirlenmiştir.

RASS’nin en önemli ayrıcalığı sedasyon düzeyini daha ayrıntılı olarak göstermesi ve ilaç tedavisinde titrasyonun daha kolay yapılmasına olanak verebilmesidir. Bu geniş puanlama sisteminin klinisyenler için sedatif ilaçların titrasyonunda önemli olduğu vurgulanmıştır.

Bu çalışmada yapılan değerlendirmeler iki skalanın da güvenle kullanılabileceğini, uygulayıcıların değerlendirmeleri arasında fark olmadığını ortaya koymuştur. Uygulayıcının skala değerlendirme eğitimini aldıktan sonra, öğrenim düzeyinin (uzman, uzmanlık öğrencisi doktor veya hemşire) fark oluşturmadığını, hastayı izleyen doktor ve hemşire tarafından rahatlıkla kullanılabileceğini göstermiştir.


Sonuç

Çalışmamızda skalayı değerlendirenlerin eğitim-öğrenim düzeyinden bağımsız olarak, her iki skalanın da benzer sedasyon düzeyini gösterdiği saptanmıştır. Her iki skalanın da uygulanışı araştırmacılar tarafından “çok kolay” olarak belirtilmiş olup YB izleminde hasta başında değerlendirilerek sedasyon düzeyinin titrasyonunda uygun bulunmuştur. RSS ve RASS uygulayıcıdan bağımsız olarak hasta sedasyon düzeyini belirlemede ve kullanılan ilaçların doz ayarlamasında güvenle kullanılabilir olduğu sonucuna varılmıştır.

Yazarlık Katkıları

Etik Kurul Onayı: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Araştırmalar etik kurulu tarafından onay alınmıştır. Hasta Onayı: Çalışmamıza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır. Konsept: Canan Bor, Kubilay Demirağ, Mehmet Uyar, Dizayn: Canan Bor, Kubilay Demirağ, Mehmet Uyar, Veri Toplama veya İşleme: Aslı Hepkarşı, Canan Bor, Analiz veya Yorumlama: Canan Bor, Kubilay Demirağ, Mehmet Uyar, İlkin Çankayalı, Literatür Arama: Aslı Hepkarşı, Canan Bor, Yazan: Aslı Hepkarşı, Canan Bor, Kubilay Demirağ, Mehmet Uyar, Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir. Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir. Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.


1. Walder B, Tramer MR. Analgesia and sedation in critically ill patients. Swiss Med Wkly 2004;134:333-46.
2. Shapiro BA, Warren J, Egol AB, Greenbaum DM, Jacobi J, Nasraway SA, et al. Practice parameters for intravenous analgesia and sedation for adult patients in the intensive care unit: an executive summary. Crit Care Med 1995;23:1596-600.
3. Chase JG, Rudge AD, Shaw GM, Wake GC, Lee D, Hudson IL, et al. Modeling and control of the agitation-sedation cycle for critical care patients. Med Eng Phys 2004;26:459-71.
4. Yamashita K, Terao Y, Inadomi C, Takada M, Fukusaki M, Sumikawa K. Age-dependent relationship between bispectral index and sedation level. J Clin Anesth 2008;20:492-5.
5. Walsh TS, Everingham K, Frame F, Lapinlampi TP, Sarlela MO, Uutela K, et al. An evaluation of the validity and potential utility of facial electromyelogram Responsiveness Index for sedation monitoring in critically ill patients. J Crit Care 2014;29:886.
6. Sessler CN, Riker RR, Ramsay MA. Evaluating and monitoring sedation, arousal, and agitation in the ICU. Semin Respir Crit Care Med 2013;34:169-78.
7. Reschreiter H, Maiden M, Kapila A. Sedation practice in the intensive care unit: a UK national survey. Crit Care 2008;12:R152.
8. Ramsay M, Savege T, Simpson BRJ, Goodwin R. Controlled sedation with alphaxalone/alphadolone. Br Med J 1974;22:656-9.
9. Ely EW, Truman B, Shintani A, Thomason JW, Wheeler AP, Gordon S, et al. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale(RASS). JAMA 2003;289:2983-91.
10. Sessler CN, Gosnell M, Grap MJ, Brophy GM, O’Neal PV, Keane KA, et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care patients. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1338-44.
11. Mehta S, Burry L, Fischer S, Martinez-Motta JC, Hallett D, Bowman D, et al. Canadian survey of the use of sedatives, analgesics, and neuromuscular blocking agents in critically ill patients. Crit Care Med 2006;34:374-80.
12. Payen JF, Chanques G, Mantz J, Hercule C, Auriant I, Leguillou JL, et al. Current practices in sedation and analgesia for mechanically ventilated critically ill patients: a prospective multicenter patient-based study. Anesthesiology 2007;106:687-95; quiz 891-2.
13. Ahmad N, Tan CC, Balan S. The current practice of sedation and analgesia in intensive care units in Malaysian public hospitals. Med J Malaysia 2007;62:122-6.
14. Robinson BR, Berube M, Barr J, Riker R, Gelinas C. Psychometric analysis of subjective sedation scales in critically ill adults. Crit Care Med 2013;41(9 Suppl 1):S16-29.
15. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gelinas C, Dasta JF, et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med 2013;41:263-306.
16. Olson D, Lynn M, Thoyre SM, Graffagnino C. The limited reliability of the Ramsay scale. Neurocrit Care 2007;7:227-31.
17. Riker RR, Picard JT, Fraser GL. Prospective evaluation of the Sedation-Agitation Scale for adult critically ill patients. Crit Care Med 1999;27:1325-9.