Giriş
Ülkemizde travmalara bağlı ölümler, ölüm nedenleri arasında 5. sırada yer almaktadır (1). Trafik kazalarından sonra geriatrik popülasyondaki düşmeler, yüksekten düşmeler, darp, ateşli silah yaralanmaları ve delici-kesici alet yaralanmaları da birer travma olarak değerlendirilir (2). Bu olguların bir kısmı ağır ve çoklu travmalar olup yoğun bakım ünitelerine alınmakta ve kritik hastaların ciddi bir kısmını oluşturmaktadır (3). Yoğun bakım ünitelerine yatıştan sonraki ilk 30 gün içerisinde meydana gelen travma ölümleri direkt olarak travma ile ilişkili olmayabilir (4) fakat yoğun bakım ünitelerine travma nedeniyle yatan hastaların mortalite oranlarını değerlendirmede ilk 30 gün kritik bir süreçtir (5). Bu çalışmada hastanemiz yoğun bakım ünitesinde yatan travma hastalarının özellikleri, ilk 30 günlük mortalite oranları ve bu süreçte mortaliteyi etkileyen nedenlerin incelenmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Bu çalışma için Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’ndan onay alındı (karar no: 1165, 08.06.2016). Bu çalışmada, Ocak 2013-2016 tarihleri arasında Nevşehir Devlet Hastanesi’nde bulunan 14 adet 3. basamak ve 15 adet 2. basamak olmak üzere toplam 29 adet yataklı genel yoğun bakım ünitelerine yatan 978 hastanın kayıtları retrospektif olarak incelendi. Travma tanısı ile yatan 150 hastanın demografik verileri, travma nedenleri, travma bölgeleri, ek hastalıkları, ilk yatış Glasgow Koma Skalası (GKS) ve Akut Fizyolojik ve Kronik Sağlık Değerlendirme (APACHE II) skorları, ilk 30 günde uygulanan cerrahi işlemler, invaziv girişimler, yapılan kan ve kan ürünü transfüzyonları, enfeksiyon gelişimi, renal replasman tedavi gereksinimi, mortalite nedenleri ve 30. gündeki son durumları (halen yatmakta, eksitus veya taburculuk halleri) kayıt altına alındı. Hastalar, ilk 30 gün içerisinde sağ kalanlar ve ölen hastalar olmak üzere iki gruba ayrılarak mortalite oranları ve mortaliteye etki eden faktörler incelendi. Ayrıca mortalite belirteçleri olarak düşünülen yaş, GKS, APACHE II, ek hastalık durumu ve çoklu travmanın mortalite üzerine olan etkileri de incelendi.
İstatistiksel Analiz
İstatistiksel analizler için SPSS Inc., Chicago, IL, USA (SPSS v13.0) programı kullanıldı. Sayısal veriler ortalama ± standart sapma, kategorik veriler yüzde olarak belirtildi. Ortalamaları karşılaştırmak için independent sample t-testi ve Mann-Whitney U testi kullanıldı. Mortalite belirteci olarak belirlenen 5 değişken (yaş, GKS, APACHE II, ek hastalık durumu ve çoklu travma) univariate ve multivariate Cox regresyon analizi ile değerlendirildi. P değeri <0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Yoğun bakıma travma nedeniyle yatışın ilk 30 günü içerisinde, 150 hastanın 115’i (%76,7) hayatta kalmış, 35’i (%23,3) ise eksitus olmuştur. Genel toplam, sağ kalan ve ölen hasta grubunda median yaş sırasıyla 58 (20-86), 57 (20-86), 65 (26-81) idi. Tüm hastaların 107’si (%76,7) erkek, 43’ü kadın (%23,3) idi. Hayatta kalan hastalara göre ölen hasta grubunda ortalama GKS skoru daha düşük ve ortalama APACHE II skorları daha yüksek idi (p<0,0001). Hastaların 9’una (%6), acile ilk geldiğinde veya yoğun bakıma yatışının ilk 30 günü içerisinde kardiyak arrest olup başarıyla sonuçlanan kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) uygulandı. KPR uygulanan hasta sayısı, ölen grupta hayatta kalan hastalara göre daha yüksek idi (p<0,0001). Hastalara ait demografik özellikler Tablo 1’de verilmiştir.
Hastalarda bulunan ek hastalık ayrıntıları Tablo 2’de gösterilmiş olup tüm travma hastaları içinde kardiyak (n=15, %10), respiratuvar (n=13, %8,7) ve metabolik hastalıklar (n=13, %8,7) diğer ek hastalıklara oranla daha fazla idi.
Yoğun bakıma yatışlarda en sık travma nedeni trafik kazası idi (n=52, %34,7). Trafik kazası ile takip edilen hastaların 22’si (%42,3) ilk bir ay içerisinde eksitus oldu. Bu hastalarda en sık travma bölgeleri kafa (n=27, %52), çoklu travma (n=10, %19,2), toraks (n=8, %15,3) ve diğer bölgeler (n=7, %13,5) idi. İkinci en sık travma nedeni düşme olguları idi (n=28, %18,7) ve bu düşme olgularının yaş ortalaması 72.21 (min: 58, max: 86) olup olguların 24’ü (%85,71) pelvis kırığı idi. Diğer travma nedenleri Tablo 3’te gösterilmiştir.
Kafa travmaları en sık görülen travma bölgesi iken (n=30, %20), bunların 27’si (%90) trafik kazası nedenli idi. Pelvis fraktürü olan 24 hastadan 23’ü (%95,8) ve ekstremite fraktürü olan 26 hastanın hepsi (%100) sağ kalan grupta idi (sırasıyla p=0,015 ve p=0,002). On yedi (%11,3) çoklu travma hastasının 12’si (%70,6) ilk bir ay içinde eksitus oldu (p<0,0001). Travma bölgelerinin sağ kalan ve ölen hastalara göre dağılımı Şekil 1’de gösterilmiştir.
Hastalara uygulanan müdahaleler içinde santral venöz kateterizasyon, trakeostomi, perkütan gastrostomi ve bronkoskopi gibi invaziv girişimler, ölen hasta grubunda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek idi (p<0,0001). Diğer müdahaleler Tablo 4’te gösterilmiştir.
Yapılan multivariate Cox regresyon analizinde düşük GKS skoru, yüksek APACHE II skoru, çoklu travma ve ileri yaş bağımsız risk faktörleri olarak tespit edildi (Tablo 5).
Tartışma
Travma hastalarının mortalitesi, yoğun bakım ünitelerine yatışdan sonraki ilk 30 günde yüksektir ve 30 günlük mortalite, travma hastalarının mortalite nedenlerini değerlendirmek için sıklıkla kullanılmaktadır (5). Üç yıllık süreçte bizim yoğun bakım ünitelerimizde yatan 978 hastanın 150’si travma nedenli idi (%15,3) ve bu hastaların 35’i (%23,3) ilk 30 gün içerisinde eksitus oldu.
Daha önceki yapılan çalışmalarda yoğun bakım ünitelerindeki travma hastalarında yaş faktörü, önemli bir etken olarak bildirilmiştir (6,7). Yaşlı hasta genellikle 65 yaş ve üzeri olarak tanımlanır (8,9). Bizim çalışmamızda eksitus olan grupta ileri yaş anlamlı olarak daha yüksek idi. Ayrıca diğer etkenlerden bağımsız olarak yaş etkeninin mortalite için bir risk faktörü olduğunu tespit ettik.
Champion ve ark., (10) 80544 travma olgusunda yaptıkları araştırmada hastaların %71’ini erkek, %28’ini kadın olarak tespit etmişlerdir. Benzer olarak ülkemizde farklı yer ve zamanlarda yapılan çalışmalar, travma hastalarında erkek cinsiyetin yüksek olduğunu göstermiştir (11,12). Literatürdeki pek çok çalışma ile uygun olarak bizim çalışmamızda da erkek cinsiyet travma hastalarında yüksek bir orana sahip idi. Çalışmamızda yoğun bakım ünitelerinde yatan travma hastalarından 30 günlük süreçte sağ olanların %73’ü ve ölen hastaların ise %65,7’si erkek olarak tespit edilmiştir. Ancak gruplar arasında erkek cinsiyet açısından anlamlı bir fark bulunmadı.
Ülkemizde ve dünyada, özellikle genç erkek nüfusta trafik kazaları, kafa travmaları ve genel vücut travmalarının en önemli sebeplerinden biridir. Işık ve ark., (13) nöroloji kliniğine kafa travması nedeniyle gelen 954 hastadan 654’ünün (%75) trafik kazası nedenli olduğunu bildirmişlerdir. Yücel ve ark., (14) 1994-2008 tarihleri arasında göğüs cerrahisi kliniğinde takip edilen toraks travmalı 748 hastanın 279’unun (%37,3) yine trafik kazası nedenli olduğunu ifade etmişler. Bizim çalışmamızda en sık travma nedeni trafik kazaları idi (%34,7) ve kafa, çoklu travma ve toraks en sık travma bölgeleri olarak tespit edildi. Bu sonuçlar literatür ile uyumlu idi. Taşdemir ve ark., (15) 2014-2016 yılları arasında yoğun bakım ünitelerinde takip ettikleri 74 trafik kazası olgusundan 17’sinin öldüğünü ifade etmişler ve bir istatistiksel anlamlılıktan bahsetmemişlerdir. Çalışmamızda trafik kazası olgularının %42,3’ü ilk bir ay içerisinde eksitus olmuştur (p<0,0001). Biz bu yüksek mortalite oranını, hastaların yoğun bakıma ilk gelişlerindeki düşük GKS ve yüksek APACHE II skorlarındaki bağladık.
Travma hastalarında mortaliteyi etkileyen en önemli faktörlerden bir diğeri ise travmanın bölgesidir. Ghorbani ve ark, (5) travmatik beyin hasarının, penetre, künt veya düşük enerjili künt travmalar içinde en sık ölüm nedenlerinden biri olduğunu ifade etmişler. Bunun yanında Wutzler ve ark., (16) çoklu travmaların erken dönemde mortaliteyi artırdığını göstermişlerdir. Araştırmamızda pelvis ve ekstremite kırıkları anlamlı düzeyde sağ kalan hasta grubunda daha yüksek bulunmuştur (sırasıyla p=0,015 ve p=0,002). Bu durum pelvis veya ekstremite kırıklarının ilk 30 günlük mortalite açısından daha iyi seyirli olduğunun bir göstergesi olarak yorumlanmıştır. Yine mevcut çalışmada çoklu travmaların ölen hasta grubunda anlamlı olarak daha yüksek olması literatür ile uyumlu bulunmuştur.
Travmanın ciddiyetini belirlemek için pek çok fizyolojik skorlama sistemi oluşturulmuştur (17). Bunlardan GKS beyin hasarı ve komanın tanımlanmasında tüm dünyada yaygın olarak kullanılmaktadır (18). APACHE II skorlaması ise bir diğer APACHE II skorlama sistemi olup şuan ülkemizde yoğun bakım ünitelerinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Kollef ve ark., (19) mekanik ventilasyon uygulanan 357 hastayı içeren çalışmada, yüksek APACHE II skorunun mortaliteyi arttıran bir faktör olduğunu rapor etmişlerdir. Bizim çalışmamızda hem GKS hem de APACHE II, eksitus olan hastalarda anlamlı olarak daha yüksekti. Ayrıca GKS ve APACHE II, ilk 30 günlük mortalite için ayrı ayrı birer bağımsız risk faktörü idi.
İlave kronik hastalıklar travma sonrası mortaliteyi etkileyebilir. Taylor ve ark., (20) yaşlı travma hastaları üzerinde yaptıkları araştırmalarında, kardiyak ve pulmoner hastalıklar, malign kanserler, immünosüpresyon durumları gibi hastalıkların travma sonrası mortalite ile birlikte olabileceğini ifade etmişlerdir. Bizim araştırmamızda da her ne kadar travma hastalarının %52’sinde ek bir kronik hastalık mevcut olsa da bu ek hastalık diğer etkenlerden bağımsız olarak mortalite açısından da bir risk faktörü oluşturmadığı tespit edildi. Literatürdeki çalışmalardan farklı sonuçlar elde etmemiz, komorbid hastalıkların sayısı, türü ve şiddeti ile ilgili olabilir. Ayrıca acile servise ilk gelişte veya yoğun bakım ünitelerindeki yatışının herhangi bir döneminde kardiyak arrest nedeniyle KPR uygulanan hastaların mortalitesi, ölen grupta daha fazla idi.
Araştırmamızı sınırlayan bazı hususlar vardı. Retrospektif çalışmalar potansiyel olarak data kalitesini azaltabilir. Hastalara ait bazı verilerin arşiv kayıtlarına işlenmemesi, bazı bilgi kaçışlarına neden olabilir. Bizim arşiv kayıtlarımızda parametrelerde çok az bir bilgi eksikliği olmasına rağmen yine de çoğu verilere ulaşabildik. İnjüri ciddiyet skorlaması travma hastalarında kullanılan uluslararası yaygın bir skorlama sistemidir (21) ve hastaların mortalitesini tahmin etmek için pek çok araştırmada kullanılmıştır (4,6,20). Arşiv kayıtlarımızda böyle bir skorlama olmaması nedeni ile bu skorlama sistemi açısından değerlendirme yapılamadı. Ayrıca biz hastalarda yoğun bakım morbidite ve mortalitesini azalttığı bilinen kan glukoz kontrolü, sedasyon protokolleri, ventilatör uygulamaları gibi kanıta dayalı uygulamalara riayet etme düzeylerini ölçemedik.
Sadece travma hastalarının değil yoğun bakımda yatan tüm hastaların klinik gidişleri, uygulanan invaziv girişimlerin sebep olduğu hastane enfeksiyonları nedeniyle ağır seyirlidir (22,23). Araştırmamızda, literatürle uyumlu olarak santral venöz kateterizasyon, trakeostomi, perkütan gastrostomi ve bronkoskopi gibi invaziv girişimler, ölen hasta grubunda daha yüksek idi.
Sonuç
Sonuç olarak, travma hastalarının yoğun bakım ünitelerine başvurudan sonraski ilk 30 gün içerisinde mortalite oranları yaş, çoklu travma, KPR ve kafa travması gibi nedenlerden etkilenmektedir ve yapılan invaziv girişimler bu mortalite oranlarını artırabilir. GKS ve APACHE II skorları, bu hastaların mortalitelerini tahmin etmede bir belirteç olarak kullanılabilir. Araştırmamız sonucu mortalite oranlarını etkileyen bu faktörlerin diğer yoğun bakım ünitelerine hasta kabülünde göz önünde tutulması travma yönetimine katkıda bulunabilir.
Etik
Etik Kurul Onayı: “Genel Yoğun Bakım Ünitelerinde Travma Hastalarının Otuz Günlük Mortalite Analizi” isimli çalışma, Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’nun 08.06.2016 tarih 1165 karar numarası ile onaylanmıştır.
Hasta Onayı: Araştırma retrospektif bir dosya taraması olduğu için hasta onamı alınmamıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Konsept: M.A.Y., Dizayn: M.A.Y., Veri Toplama veya İşleme: Z.S., Analiz veya Yorumlama: E.H., Literatür Arama: M.A.Y., Yazan: M.A.Y.
Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir.
Finansal Destek: Herhangi bir finansal destek alınmamıştır.