Özgün Araştırma

Yoğun Bakım Hastalarının Endotrakeal Entübasyonunda Ortaya Çıkan Metabolik ve Hemodinamik Yanıtlara Ketamin ve Etomidatın Etkilerinin Karşılaştırılması

10.4274/tybdd.09.15

  • Özlem Çınar
  • Arash Pirat
  • Pınar Zeyneloğlu
  • Aynur Camkıran
  • Nilüfer Bayraktar
  • Coşkun Araz
  • Gülnaz Arslan

J Turk Soc Intens Care 2011;9(3):0-0

Amaç:

Bu çalışmanın amacı yoğun bakım hastalarının endotrakealentübasyonundasedasyon amaçlı verilen etomidat ve ketamininhemodinamik ve metabolik yanıta etkilerini karşılaştırılmaktır.

Gereç ve Yöntem:

Araştırma ve Etik Kurulları’nın onayı alınarak, prospektif, randomize ve çift kör olarak planlanan çalışmaya yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) acil entübasyon ihtiyacı olan toplam 22 yoğun bakım hastası dahil edildi. Hastalar iki gruba ayırıldı, grup (n=12) 0,3 mg/kg intravenözetomidat ve grup K (n=10) 2 mg/kg intravenözketamin olacak şekilde endotrakealentübasyon sırasında sedatize edildi.

Bulgular:

Her iki grupta da yer alan hastaların demografik özellikleri ve YBÜ’ye kabul nedenleri benzerdi (p>0,05). Ortalama kalp hızı ve arteriyel kan basıncı değerleri entübasyonöncesi ve sonrasında farklılık göstermedi (p>0,05). Grupların ortalama serum kortisol ve 11β-deoksikortizolkonsantarasyonlarıentübasyonöncesinde ve 5 dak sonra benzerdi (p>0,05). Entübasyon koşulları, mortalite, yoğun bakımda kalış süresi ve mekanik ventilasyon süresi arasında gruplar arasında fark yoktu (p>0,05). Entübasyondan sonraki 9 gün boyunca bakılan sequential organ failureassesment (SOFA) skorları iki grupta da benzer bulundu (p>0,05).

Sonuç:

Çalışmamızın sonuçları yoğun bakım hastalarının entübasyonundahemodinamik ve metabolikstabilitenin korunması, entübasyon koşulları ve ortalama SOFA skorları açısından ketamininetomidata alternatif olabileceğini göstermektedir. (Türk Yoğun Bakım Derneği Dergisi 2011; 9: 77-84)

Anahtar Kelimeler: Endotrakealentübasyon, ketamin, etomidat, metabolik yanit, hemodinamik yanit, yogun bakim

Giriş

Yoğun bakım hastalarında havayolunun kontrolü ve mekanik ventilasyon için sıklıkla endotrakealentübasyona ihtiyaç duyulmaktadır. Endotrakealentübasyon, bilinci açık olan hastalarda rahatsız edici bir işlem olduğundan bu işlemin yapılabilmesi için genellikle sedasyon gerekmektedir. Ancak,  hemodinamik sistem başta olmak üzere çoğu zaman birçok organ sisteminde önemli sorunları olan yoğun bakım hastalarında uygun sedatif ajanın seçimi konusunda görüş birliği yoktur. Etomidat, kısa etkili olması, endotrakealentübasyona izin veren gevşemeyi sağlaması ve daha önemlisi bunları yaparken sağladığıhemodinamikstabilite nedeniyle en çok tercih edilen ajanlardandır (1-2). Ancak etomidatın sürekli infüzyonu veya tekrarlayan dozlarının adrenal supresyon yaparak yoğun bakım hastalarında mortaliteyi artırabileceği bildirilmiştir (3). Ancak Annane ve ark. (4) entübasyonda tek doz etomidat kullanılan septik şoklu yoğun bakım hastalarında da mortalite ve yoğun bakımda kalış sürelerinin artabileceğini bildirmişlerdir. Vinclair ve ark. (5) ise tek doz etomidat verilen septik şoklu hastalarda adrenal mitokondrialhidroksilaz aktivitesinin inhibisyonu sonucu steroid sentezinin geri dönüşümlü olarak azaldığını göstermişlerdir. Etomidatın bu olumsuz etkileri yoğun bakım hastalarının endotrakealentübasyonu sırasında sedasyon için farklı ajanların kullanımını gündeme getirmiştir.

Ketamin, adrenal aksıinhibe etmeyen ve kardiyorespiratuvar depresyon yapmayan bir ilaç olması nedeni ile yoğun bakım hastalarının entübasyonu sırasında sedasyon için etomidat yerine tercih edilebilecek bir ajandır. KETASED çalışması kritik hastaların entübasyonundaketamininetomidat gibi güvenli ve önemli bir alternatif olduğunu göstermiştir (6). Ancak bu çalışmada bu iki sedatif ajanın yoğun bakım hastalarının entübasyonundahemodinamik ve metabolik yanıtları nasıl etkilediği incelenmemiştir.

Yoğun bakım hastalarının endotrakealentübasyonundasedasyon amaçlı verilen etomidat ve ketaminin karşılaştırıldığı bu çalışmada birincil amaç bu ilaçların hemodinamik etkilerinin incelenmesi, ikincil amaçlar ise entübasyonametabolik yanıt, entübasyon koşulları ve yoğun bakım morbiditelerinin değerlendirilmesi idi.

Gereç ve Yöntem

Başkent Üniversitesi Araştırma ve Etik Kurulları`nın onayı (KA09/27 01/04/2009) alınarak toplam 22 yoğun bakım hastasıçalışmaya dahil edildi. Yoğun bakımda acil entübasyon ihtiyacı olan hastalar entübe edildikten sonra yakınlarına bilgi verildi. Daha sonraki işlemler için izin alınan ve aydınlatılmış onay formu imzalanan hastalar çalışmaya dahil edildi. Glasgow koma skoru (GKS) 8'in altında, bilinç durum değişikliği olan; PaC02≥60 mmHg veya PaO2/FiO2 oranı 300'ün altında olan takipneik, hipoksik veya hiperkapneik hastaların acil entübasyon ihtiyacı olduğu kabul edilerek işlem gerçekleştirildi. Entübasyon ihtiyacı yoğun bakım sorumlusu anestezi doktoru tarafından belirlendi ve arrest durumundaki hastalar çalışmaya alınmadı. Çalışma prospektif, randomize, kontrollü, çift-kör düzende yapıldı. Tüm entübasyonlar aynı kişi tarafından gerçekleştirildi (Ö.Ç.). Hastalar entübasyon sırasında sedasyon için etomidat verilen grup E ve ketamin verilen grup K olmak üzere iki gruba ayrıldı. Önceden kortikosteroid kullanan, adrenal yetmezlik öyküsü olan, imidazol grubu antifungal ilaç kullanan,  serum albumin<2,5 g/dL olan ve psikotik bozukluk hikayesi olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Randomizasyon web tabanlıRandomNumberGenerator programı kullanılarak yapıldı.

Entübasyonda kullanılacak ilaçlar onarlı gruplar halinde beşi etomidat beşi ketamin-midazolam kombinasyonu olmak üzere önceden hazırlanıp çalışmaya dahil olmayan bir klinisyen tarafından web tabanlıRandomNumberGenerator programı kullanılarak randomize numaralandırıldı. İlaçlar 20 mllik enjektörlere mlde 10 mg ketamin ve 0,15 mg midazolam veya 1,5 mg etomidat olacak şekilde hazırlandı. Hastalara ilaç uygulanırken 0,3 mg/kg intravenözetomidat (Hypnomidate®) veya 2 mg/kg intravenözketamin 0,03 mg/kg midazolam kombinasyonu olacak şekilde doz ayarlandı. Numaralandırılmış ilaçlar buzdolabında saklanarak acil entübasyon sırasında ilacın içeriğini bilmeyen yoğun bakım sorumlusu anestezist tarafından rastgele seçilerek kullanıldı. İlacın numarası kaydedildi.

Hastaların entübasyon sırasında vazopressör ihtiyacı olup olmadığı, entübasyon sırasında gelişen bradi- ve taşiaritmiler, ek sedasyon ihtiyacı, entübasyon deneme sayısı kaydedildi. Entübasyon için uygun sedasyon sağlanamayan ek ilaca ihtiyaç duyulan durumlarda uygulanan ilaç yarı dozda tekrarlandı.

Entübasyon koşullarının uygunluğu 6 parametreden oluşan laringoskopi derecelendirme skalası ile değerlendirildi. Bu skala ile çene gevşekliği, hasta direnci, vokal kordların pozisyonu ve hareketi, öksürük ve ekstremite hareketleri değerlendirilerek entübasyon iyi, orta ya da kötü olarak derecelendirildi.

Entübasyonahemodinamik yanıtın değerlendirilmesi için hastaların kalp hızları ile radiyal arterden invaziv olarak takip edilen sistolik, diyastolik ve ortalama kan basınçlarıentübasyonöncesinde (T0) ve entübasyondan sonra ilk 5 dakikada 1 dakikalık aralıklarla (T1, T2, T3, T4, T5) daha sonra 55 dakika süreyle 5 dakikalık aralıklarla (T10, T15, T20 vs.) kaydedildi.

Tüm hastaların demografik bilgileri (yaş, cinsiyet, kilo, boy) kaydedildi. Yoğun bakıma kabulleri sırasında mevcut sistemik hastalıkları (hipertansiyon, diabetesmellitus, koroner arter hastalığı, kronik obstruktif akciğer hastalığı, böbrek yetmezliği vs.), yoğun bakıma kabul ediliş nedenleri (sepsis, solunum yetmezliği, hepatikensefalopati, intrakraniyal kanama vs.) ve yoğun bakımda gelişen sorunlar (akut böbrek hasarı, akut respiratuvardistres sendromu, bilinç değişikliği, enfeksiyon vs.)  kaydedildi.

Tüm hastaların yoğun bakıma kabulleri sırasında mevcut sağlık durumlarını ve hastalığın ciddiyetini değerlendirmek amacıyla acutephysiolgyandchronichealthevaluation-II (APACHE II) skorları hesaplandı.

Hastalar yoğun bakımda kaldıkları süre içerisinde organ sistem fonksiyonları altımajor organ sisteminin değerlendirildiği günlük sequential organ failureassesment (SOFA) skorları ile takip edildi. Bu skorlama sistemi ile hastaların kardiyovasküler, respiratuvar, renal, hepatik, santral sinir ve koagülasyon sistemleri günlük değerlendirildi. Bu amaçla hastaların günlük hemodinamik parametreleri, billirubin, kreatinin, trombosit değerleri, GKS, PaO2 / FiO2 oranları kaydedildi. Her organ sistemi için 0-4 arası puan verilen bu skorlama sistemi ile elde edilen 0-24 arası skor ile organ disfonksiyonu varlığı ve ciddiyeti belirlendi.

Çalışmaya alınan hastalardan ikisi yoğun bakım takiplerinde steroid aldıkları için çalışma dışı bırakıldı. Hastaların takipleri sırasında vazopressör ihtiyaçları, akut gelişen sorunlar, yoğun bakımda ve ventilatörde kalış süreleri kaydedildi.

Entübasyona stres yanıtın karşılaştırılması için başlangıçta ve entübasyondan sonra 5. dakikada serum kortizol ve 11β-deoksikortizol seviyelerinin ölçümü amacıyla radiyal arterden kan örnekleri alındı. Kan örnekleri 3000 devirle 5 dakika santrifüj edildikten sonra ayrılan plazmalar analiz edilinceye kadar -20ºC`de saklandı. Ayrılan plazmalardan kortizolölçümü için solid faz, kompetatifImmulite 2000 cortizolchemiluminescentenzymeimmunoassay yöntemi kullanıldı. 11β-deoksikortizolölçümü ise ayrılan plazmalardan RIA (Radioimmunoassay) yöntemi ile yapıldı. Bu yöntemde minimum saptanabilir konsantrasyon 0,11 ng/ml idi.

İstatistiksel Analiz
Verilerin analizi SPSS 14,0 (Statistical PackageforSocialSciences, SPSS Inc., Chicago, IL, United States) yazılımı kullanılarak gerçekleştirildi. Sürekli veriler ortalama ± standart deviasyon ve sürekli olmayan veriler sayı (%) olarak belirtildi. Şekil 1, 2, 3 ve 4te grafiklerin daha anlaşılır olması için çubuklar standart sapma yerine standart hatayı temsil etmektedir. Grupların karşılaştırılmasında homojen dağılım gösteren sürekli veriler için student-t testi, homojen dağılım göstermeyen veriler için Mann-Whitney U testi kullanıldı. Sürekli olmayan (kategorik) verilerin karşılaştırılması ise ki-kare testi ile yapıldı. Birden fazla değerin kaydedildiği kan basıncı ve kalp hızı gibi verilerin grup içi ve gruplar arası karşılaştırmalarında ise tekrarlayan ölçümler yöntemi kullanıldı. Anlamlı farklılık saptanan parametrelerin post hoc analizi ise Bonferroni düzeltilmesi ile yapıldı. p<0,05 değeri anlamlı olarak kabul edildi.

Bulgular

Gruplar arasında demografik özellikler ve sistemik hastalıklar açısından anlamlı farklılık saptanmadı (tüm karşılaştırmalar için p>0,05, Tablo 1). Ortalama APACHE II skoru açısından karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı farklılık yoktu (p>0,05, Tablo 2). Hastaların yoğun bakıma kabul edilme nedenleri iki grup arasında benzerdi (tüm karşılaştırmalar için p>0,05). Hastaların önemli bir bölümünde yoğun bakıma geliş nedeni sepsis ve solunum yetmezliği iken, akut böbrek hasarı, intrakranial kanama, postoperatifatelektazi ve hepatikensefalopati rastlanan diğer nedenlerden idi (Tablo 2). Her iki grupta entübasyon nedenleri benzer bulundu (tüm karşılaştırmalar için p>0,05). Koma, solunum yetmezliği ve şok dışında 1 hasta kalp yetmezliği, 1 hasta ise postoperatifatelektazi nedeniyle entübe edildi (Tablo 2).

Her iki grupta entübasyon sırasında vazopressör ihtiyacı olan ve aritmi gelişen hasta sayısı benzerdi (tüm karşılaştırmalar için p>0,05). Her iki gruptan birer hastada entübasyon sonrası erken dönemde kardiyak arrest gelişti. İşlem öncesi vazopressör almakta olan ve durumları hızla bozulan bu hastalardan biri resusitasyon sonrası 5. dakikada normale döndü. Diğer hasta ise entübasyon sonrası 10. dakikada arrest oldu, resusitasyona yanıt alınamadı. Entübasyon için ek sedatif ilaç gereksinimine her iki grupta birer hastada rastlandı. Laringoskopi derecelendirme skalası ile yapılan değerlendirmede iki grup arasında entübasyon koşulları açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05, Tablo 3).

Entübasyonahemodinamik yanıtı değerlendirmek amacıyla entübasyondan hemen önce (0. dakika) ve entübasyon sonrası ilk 5 dakika birer dakika arayla, takibinde 55 dakika boyunca beş dakikalık aralıklarla kaydedilen sistolik, diyastolik, ortalama arter basınçları ve kalp hızları bakımından gruplar arasında veya grup içi istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (Şekil 1,2,3,4).

Hastaların yoğun bakım takipleri sırasında gelişen sorunlar her iki grupta da benzerdi (tüm karşılaştırmalar için p>0,05). Ancak etomidat grubunda akut respiratuvardistres sendromu (ARDS) gelişme sıklığıketamin grubundan daha yüksek bulundu (p=0,008). Etomidat grubunda 10 (%83) hastada ARDS gelişirken ketamin grubunda bu sayı 2 (%20) idi. Her iki grupta ventilatörde ve yoğun bakımda kalış süreleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). İki grup arasında mortalite açısından da anlamlı fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 4). Hastaların yoğun bakım takipleri sırasında 9 gün boyunca günlük hesaplanan SOFA skorları her iki grupta benzer bulundu (Şekil 5).

Hastaların entübasyondan hemen önce (T0) ve entübasyondan sonra 5. dakikada (T5) alınan kan örneklerinden yapılan ölçümlerde iki grup arasında kortizol ve 11β-deoksikortizol değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (Şekil 6A ve B).

Tartışma

Yoğun bakım hastalarının entübasyonundasedasyon amaçlıketamin ile etomidatı karşılaştırdığımız çalışmamızda elde ettiğimiz veriler ketamininetomidata alternatif olabileceğini göstermiştir. Yoğun bakımda acil entübasyon gereksinimi olan 22 hastada yaptığımız bu çalışmada hemodinamikstabilitenin korunması ve entübasyonahemodinamik ve metabolik yanıt açısından ketamininetomidat için iyi bir alternatif olabileceğini saptadık. Ayrıca, mortalite, morbidite, entübasyon koşulları ve entübasyonahemodinamik yanıt açısından etomidat verilen grup ile ketamin verilen grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.

İlk olarak 1984`de Wagner ve ark. (3) tarafından 5 hastaya uygulanan etomidatinfüzyonu ile etomidatınkortizol seviyelerini azalttığı ve ratlarda ise 11β-hidroksilazinhibisyonu yaptığı gösterilmiştir. Duthie ve ark. (7) genel anestezi altında minör cerrahi geçirecek 12 hastada etomidat ile tiyopentali karşılaştırdıklarıçalışmada etomidatınbolus dozunda da 11β-hidroksilazinhibisyonu yaptığı gösterilmiştir. Takip eden yıllarda da birçok çalışma etomidatın geçici adrenal supresyon yapıcı etkisini ortaya koymuştur. Annane ve ark. (8) tek doz etomidat verilen hastaların %94,4`ünde verilmeyenlerin ise %71inde kortikotropinstimülasyon testine yanıtta bozukluk saptamışlardır. Septik şoku olan yoğun bakım hastalarında yapılan bu çalışmada etomidat kullanılan hastalarda mortalite artışı da gözlenmiştir . Ciddi sepsisli hastalarda yapılan CORTICUS (9) çalışmasından elde edilen veriler de göstermiştir ki 28 günlük mortalite oranlarıetomidat uygulanan hastalarda daha yüksektir. Meningokokalsepsisliçocuklarda yapılmış retrospektif bir çalışmadab ise etomidat uygulanan grupta mortalite %30 iken uygulanmayan grupta %12 olarak saptanmış ancak fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (10).

Öte yandan, etomidatınmortaliteüzerindeki bu olumsuz etkilerini desteklemeyen çalışmalar da mevcuttur. Ray ve McKeown (11) tarafından yapılan çalışmada 159 septik şoklu hastada indüksiyonda kullanılan ajanın klinik sonuçları etkilemediği ve etomidat ile mortalitede belirgin artış olmadığı gösterilmiştir. Etomidatınmortaliteye ve klinik sonuçlara etkisi üzerindeki bu şüpheler yoğun bakım hastaları için alternatif bir ilaç arayışını getirmektedir.

Ketamininhemodinamik yan etkileri ve kullanım kolaylığı bu ajanı stabil olmayan yoğun bakım hastalarının acil entübasyonları sırasında sedasyon için uygun bir aday haline getirmektedir. Son yıllarda yayınlanan KETASED çalışması, kritik hastaların entübasyonu için ketamininetomidata alternatif olabileceğini savunan tek prospektifçalışmadır (6). Bizim çalışmamız da KETASED çalışması gibi, yoğun bakım hastalarının entübasyonunda tek doz etomidat ile ketamin karşılaştırıldı. Ancak KETASED çalışmasından farklı olarak bu çalışmada entübasyon sırasında ve hemen sonrasında ortaya çıkan hemodinamik değişiklikler ve erken metabolik yanıta odaklanıldı.

Hasta sonuçlarının uzun dönemde iyileştirilmesi yoğun bakım alanında gerçekleştirilen çalışmaların en önemli hedefi iken erken dönem ilaç etkilerinin iyi bilinmesi de son derece önemlidir. Acil entübasyon gereksinimi olan yoğun bakım hastaları genellikle birçok sistemde ciddi sorunları olan kritik hastalardan oluşmaktadır. Bu durumda entübasyon sırasında sedasyon amaçlı kullanılan ilaçların uzun dönem hasta sonuçlarına etkisi kadar ilacın verildiği anda neden olduğu hemodinamik değişiklikler ve stres yanıta etkisi de klinisyenlerin ilgisini çekmektedir. Bu çalışmada acil entübasyon gereksinimi olan yoğun bakım hastalarında iki farklısedatif ajanın uzun dönem etkilerinden çok erken hemodinamik ve metabolik etkilerini incelemeyi hedefledik. Çalışmamıza dahil edilen toplam 22 hastanın demografik özelliklerine baktığımızda ketamin ve etomidat grubu arasında fark yoktu. Hastaların yoğun bakıma kabulleri sırasında önceden var olan sistemik hastalıkların sıklığı açısından gruplar arasında fark yoktu. Yoğun bakıma kabul ediliş nedenlerine baktığımızda etomidat grubunda %83, ketamin grubunda ise %60 oranında neden solunum yetmezliği idi.

Entübasyonahemodinamik yanıt açısından ketamin ve etomidat karşılaştırıldığında iki grupta da entübasyonu takiben 60 dakika boyunca kaydedilen sistolik, diyastolik ve ortalama kan basınçları ile kalp hızları benzer bulundu. Ayrıca entübasyon sırasında vazopressör ihtiyacı ve aritmi gelişimi açısından da iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Bu sonuçlar, esas olarak daha uzun vadeli hasta sonuçlarını inceleyen, KETASED çalışmasının sonuçları ile uyumluluk göstermektedir. Ketaminin klasik olarak neden olduğu sempatik aktivite artışına bağlı hipertansiyon ve taşikardi yanıtının benzodiazepinlerin kullanımı ile azaltılabileceği bilinmektedir (12). Çalışmamızda ketaminin hem halüsinojen etkilerini hem de hemodinamik olarak stabil olmayan, kardiak rezervleri kısıtlı olabilen yoğun bakım hastalarında sorun oluşturabilecek adrenerjik etkilerini azaltmak için ketamin-midazolam kombinasyonu kullandık. Elde ettiğimiz sonuçlar midazolam ile kombine edildiğinde ketaminin istenmeyen sempatik hiperaktivite etkilerinin azaldığını göstermektedir.

Gruplar arasında mortalitede istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Mortalite dışında indüksiyonda kullanılan ajanın klinik sonuçlara, morbiditeye etkilerini de karşılaştırmak amacıyla yoğun bakımda kaldıkları süre içinde hastaların SOFA skorları, yeni gelişen sorunlar ve mekanik ventilatörde kalma süreleri kaydedildi. Hastaların 9 günlük SOFA skorları karşılaştırıldığında etomidat ve ketamin-midazolam grubunda sonuçlar benzerdi. Ventilatörde ve yoğun bakımda kalma süreleri arasında fark bulunmadı. İstatistiksel olarak anlamlı tek fark yoğun bakımda gelişen sorunlarda bulundu. Etomidat verilen grupta ARDS gelişen hasta sayısı 10 (%83) iken, ketamin-midazolam grubunda bu sayı 2 (%20) idi (p=0,008). Çalışmamızda hasta sayısının sınırlı olması nedeniyle bu sonuca göre etomidat ile ARDS gelişimini ilişkilendirmek doğru olmayacaktır. Bu konuyla ilgili daha geniş kapsamlıçalışmalar gerekmektedir.

Stabil olmayan yoğun bakım hastalarında da tercih edilen etomidat yerine ketaminin kullanımı ile ilgili en önemli çekincelerden biri de ketaminin halüsinasyon ve psikozu tetikleme ihtimalidir. Çalışmamızda başlangıçta ketaminin bu potansiyel yan etkisinin deliryum gelişme sıklığına etkisini araştırmak amacıyla ConfusionAssesssmentMethodfortheIntensiveCareUnit in (CAM-ICU) kullanımı planlanmıştı (13). Ancak hastaların APACHE II skorlarından da anlaşılacağı gibi çok ağır bir gruptan oluşmaları ve entübasyon sonrasında ilk 24 saatte CAM-ICUya göre değerlendirme yapılamaması nedeniyle bu parametre değerlendirmeye alınamadı.

Entübasyon işlemi için kullanılan sedasyon ajanından beklenen önemli bir özellik de iyi entübasyon koşulları sağlamasıdır. Bu çalışmada ketamin ile etomidatınentübasyon koşullarına etkisi bakımından iki grup arasında sonuçlar benzer bulundu. Laringoskopi derecelendirme skalasına (14) göre yaptığımız değerlendirmede etomidat grubunda sadece 2 (%17), ketamin-midazolam grubunda ise 1 (%10) hastada kötü sonuç elde ettik. KETASED çalışmasında da entübasyon koşulları açısından ketamin ve etomidat arasında fark bulunmamıştır (6). Hipnotik ilaçların karşılaştırıldığı diğer çalışmalarda da entübasyon koşulları benzer bulunmuştur (15). Ancak tüm bu çalışmalarda acil entübasyon için kas gevşetici ajan kullanılmıştır. Çalışmamız kas gevşetici kullanmaksızın etomidat veya ketamin ile iyi entübasyon koşullarının sağlanabileceğini göstermektedir. Çalışmamızda laringoskopi derecelendirme skalasının gruplar arasında benzerlik göstermesinin dışında ek sedatif ilaç ihtiyacının da iki grup arasında farklı olmaması sağlanan entübasyon koşulları açısından ketamininetomidata alternatif olabileceğini desteklemektedir.

Çalışmamızın başka bir amacı ise entübasyonametabolik yanıtın farklı iki ilacın etkisini araştırmaktı. Bu amaçla stres yanıt belirteçleri olarak kabul gören kan katekolamin düzeyleri (adrenalin ve noradrenalin), kan kortizol ve türevlerinin düzeyleri ve kan glukagon ve insülin gibi farklıölçümler yapılabilmektedir. Çalışmamızda laboratuardakiölçüm kolaylıkları ve maliyetlerinin nispeten daha düşük olması nedeniyle entübasyondan hemen önce ve sonraki 5. dakikada alınan arteriyel kan örneklerinde kortizol ve 11β-deoksikortizol düzeyleri tayin edildi. Özellikle 11β-deoksikortizol düzeyleri etomidatın neden olduğu adrenal supresyonu saptamada daha spesifik bir ölçüm olabilir. (5) Ancak ölçüm sonuçlarına göre kortizol ve 11β-deoksikortizol düzeyleri bakımından etomidat ile ketamin grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. 11β-deoksikortizol düzeylerinde her iki grupta da 0 ve 5. dakika arasında artış saptanmadı. Ölçümlerimizin 5. dakika gibi entübasyondan kısa bir süre sonra yapılmış olması bu durumun nedeni olabilir.

Yoğun bakım alanında gerçekleştirilen tek merkezli prospektifçalışmaların çoğunluğunda olduğu gibi bu çalışmanın da önemli kısıtlılıkları mevcuttur. Hasta sayısının azlığı bu kısıtlılıkların başında yer almaktadır. Ancak daha önce de defalarca atıfta bulunduğumuz çok merkezli KETASED çalışmasında bile her merkezden çalışmaya dahil edilen hasta sayısının tekli rakamlarda kalması dikkat çekicidir. Çalışmanın planlanması aşamasında böyle bir hasta grubuna ait başlangıç ortalama kan basıncı ve standart sapma değerleri elimizde olmadığından güç analizi yapamadık. Ancak çalışmanın verileri ile gerçekleştirdiğimiz post hoc güç analizinde 90 mmHg olan başlangıç ortalama kan basıncının 30 mmHg düşmesi için (p<0,05 ve standart sapma = 22 mmHg) her grupta 10 hasta olması durumunda çalışmanın gücü %82 olarak belirlendi. Çalışmanın diğer kısıtlılıkları daha önce de değinildiği gibi strese metabolik yanıtın değerlendirilmesi için bakılan parametrelerin sayısı ve sıklığıdır.

Çalışmamızın sonuçları yoğun bakım hastalarının entübasyonunda işlem sırasında ve sonrasında erken dönemde hemodimaikstabilitenin korunması açısından ketamininetomidata alternatif olabileceği görüşünü desteklemektedir. Benzer şeklide bu çalışmada entübasyonametabolik yanıt ve entübasyon koşulları bakımından da etomidatın yerine ketaminin kullanılabileceği gösterildi.
1. Jackson WL Jr. Shouldweuseetomidate as an inductionagentforendotrachealintubation in patientswithsepticshock?: a criticalappraisal. Chest 2005;127:1031-8.
2. Hildreth AN, Mejia VA, Maxwell RA, Smith PW, Dart BW, Barker DE. Adrenal suppressionfollowing a singledose of etomidateforrapidsequenceinduction: a prospectiverandomizedstudy. J Trauma 2008;65:573-9.
3. Wagner RL, White PF, Kan PB, Rosenthal MH, Feldman D. Inhibition of adrenal steroidogenesisbytheanestheticetomidate. N Engl J Med 1984;310:1415-21.
4. Annane D, Sébille V, Charpentier C, Bollaert PE, François B, Korach JM, et al. Effect of treatmentwithlowdoses of hydrocortisoneandfludrocortisones on mortality in patientswithsepticshock. JAMA 2002;288:862-71.
5. Vinclair M, Broux C, Faure P, Brun J, Genty C, Jacquot C, et al. Duration of adrenal inhibitionfollowing a singledose of etomidate in criticallyillpatients. IntensiveCareMed 2008;34:714-9.
6. Jabre P, Combes X, Lapostolle F, Dhaouadi M, Ricard-Hibon A, Vivien B, et al. Etomidateversusketamineforrapidsequenceintubation in acutelyillpatients: a multicentrerandomisedcontrolledtrial. Lancet 2009;374:293-300.
7. Duthie DJ, Fraser R, Nimmo WS. Effect of induction of anaesthesiawithetomidate on corticosteroidsynthesis in man. Br J Anaesth 1985;57:156-9.
8. Annane D. [Xigrisandcorticoids: whataretheperspectivesforthepatientwith severe sepsis?]. AnnFrAnesthReanim 2003;22 Spec No 1: 43-5.
9. Sprung CL, Annane D, Keh D, Moreno R, Singer M, Freivogel K, et al. Hydrocortisonetherapyforpatientswithsepticshock. N Engl J Med 2008;358:111-24.
10. den Brinker M, Hokken-Koelega AC, Hazelzet JA, de Jong FH, Hop WC, Joosten KF. Onesingledose of etomidatenegativelyinfluencesadrenocorticalperformancefor at least 24h in childrenwithmeningococcalsepsis. IntensiveCareMed 2008;34:163-8.
11. Ray DC, McKeown DW. Effect of inductionagent on vasopressorandsteroiduse, andoutcome in patientswithsepticshock. CritCare 2007;11:R56.
12. Tweed WA, Minuck M, Mymin D. Circulatoryresponsestoketamineanesthesia. Anesthesiology 1972;37:613-9.
13. Ely EW, Margolin R, Francis J, May L, Truman B, Dittus R, et al. Evaluation of delirium in criticallyillpatients: validation of theConfusionAssessmentMethodfortheIntensiveCareUnit (CAM-ICU). CritCareMed 2001;29:1370-9.
14. Viby-Mogensen J, Engbaek J, Eriksson LI, Gramstad L, Jensen E, Jensen FS, et al. Goodclinicalresearchpractice (GCRP) in pharmacodynamicstudies of neuromuscularblockingagents. ActaAnaesthesiolScand 1996;40:59-74.
15. Sivilotti ML, Ducharme J. Randomized, double-blindstudy on sedativesandhemodynamicsduringrapid-sequenceintubation in theemergencydepartment: The SHRED Study. AnnEmergMed 1998;31:313-24.