Giris

Modern tipta pek çok alanda oldugu gibi hatirda kalmayi dolayisiyla pratik uygulamalari kolaylastirmayi amaçlayan kisaltmalarin kullanimi giderek yayginlasmaktadir. Bunun altinda yatan en önemli neden günlük takip ve tedaviler sirasinda en basit temel uygulamalarin bile gözden kaçabilmesi ve sonuçta ciddi medikolegal sorunlara yol açabilmesidir. Yogun bakim gibi günlük takiplerin çok önemli oldugu ve son derece komplike hastalarin tedavi edildigi birimlerde hem hasta bakim kalitesini arttirmak hem de olasi tibbi hatalari azaltmak için bu kisaltmalarin kullanimi ayri bir önem tasimaktadir (1,2). Bu birimlerde proflaksi yaninda genel tedavi ilkelerinin belirlenmesinde çesitli kisaltmalar pratige girmis ve geçerlilikleri üzerine çalismalar yapilmistir. Her bir çalismada da pratik uygulamalarin anlamli derecede kolaylastigi ve komplikasyonlarin azaltildigi sonucuna varilmistir. Yararliligi kanitlanmis olan bu kisaltmalarda kilit husus uygulanacak olan kisaltmanin pratikte gerçekten hatirlatici ipuçlari içermesi ve uygulanabilir olmasidir. Özellikle yogun bakim proflaksisini hatirlatmak amaciyla uygulanan FAST HUG kodlamasi (Feeding: Beslenme, Analgesia: Analjezi, Sedation: Sedasyon, Thromboembolic prophylaxis: Tromboemboli proflaksisi, Head of bed elevation: Bas yükseltilmesi, Stress Ulcer prophylaxis: Ülser proflaksisi ve Glocose control: Glukoz kontrolü) 2005 yilinda Jean Louis Vincent tarafindan tüm doktor, hemsire ve saglik ekibinin günlük uygulamalari için gelistirilmistir. Oldukça kabul gören bu kisaltma yogun bakimlarda yaygin olarak kullanilir hale gelmistir. Bu uygulamada günde 1 kez yapilan FAST HUG kontrolleri ile profesyonel tibbi bakim kalitesinde artma, yüksek düzeyde uygulanabilirlik ile ilaç uygulama hatalari yaninda yogun bakim komplikasyonlarinin da azaldigi, tedavi sonuçlarinin daha iyi oldugu kanitlanmistir (3). Papadimos ve ark. yaptiklari arastirmada mekanik ventilatör destegindeki hastalarda günlük degerlendirmeler sirasinda yapilan FAST HUG kontrolü ile ventilatör iliskili pnömoni oranlarinda ciddi oranda düsme oldugunu bildirmislerdir (4). Vincent daha sonra 2009’da bu kisaltmayi güncellemis ve S-BID (Spontaneous breathing trial: Spontan solunum denemeleri, Bowel care: Barsak bakimi, Indewelling catheter removal: Kalici kateter çekilmesi, De-escalation of antibiotics: Antibiyotiklerin azaltilmasi) kisaltmasini da ekleyerek FAST HUGS BID seklinde tavsiye edilmistir (5). Diger yandan yogun bakim hastalarinin devam etmekte olan ilaç tedavilerinin ve invaziv girisimlerinin de günlük olarak gözden geçirilmesi ve devamliliginin karari önemli bir durumdur. Öyle ki hastalarda gereginden fazla ve uzun ilaç tedavisi ile invaziv uygulamalarin olabildigi de gösterilmistir (6). Yogun bakimda kabul görmüs bu kisaltmalar hem tedavileri düzenleyen hekimlerin hem de takip ve tedavi uygulamasini yapan yardimci saglik ekibinin islerinin dogru ve yerinde yapilmasina olanak saglamaktadir. Literatürde önerilen bir diger düzenleme de Moses Chinkungwa isimli bir yogun bakim hekimi tarafindan 2010 yilinda Critical Care dergisindeki editorial letter kösesinde FAITH (Fluid balance: Sivi balansi, Aperients: Laksatifler, Investigation and results: Arastirmalar ve sonuçlari, Therapie: Tedaviler, ve Hydration: Hidrasyon) eki ile önerilmistir. Yogun bakim hastalarinin günlük gözlem ve takiplerinde ayni derecede önemli oldugunu düsündükleri parametrelerinin eklenmesi ile FAST HUG FAITH olarak revize etmislerdir (7). Dünyada hasta bakim ve kalitesini artirmaya yönelik tüm bu çabalar içerisinde biz de klinigimizde hastalarimizin takiplerinde gerekli tüm parametreleri içeren pratik uygulamaya uygun, hatirda kalabilir bir metod uygulamak amaciyla FAST HUGS WITH ICU (Feeding: Beslenme, Analgesia: Analjezi, Sedation: Sedasyon, Thromboembolic prophylaxis: Tromboemboli proflaksisi, Head of bed elevation: Bas yükseltilmesi, Stress Ulcer prophylaxis: Ülser proflaksisi ve Glucose control: Glukoz kontrolü, Spontaneous breathing trial: Spontan solunum denemesi, Water Balance and constipation: Sivi balansi ve konstipasyon, Investigation and results: Arastirmalar ve sonuçlar, Therapy: Hastanin aldigi tedavi edici ajanlar ve devami, Hypo-hyper delirium, daily CAM-icu: Hipo-hiperdeliryum takibi, günlük CAM-icu, Invasive devices: Invaziv girisimlerin devamliliginin degerlendirilmesi, Check the daily infection parameters: Enfeksiyon parametrelerinin günlük olarak degerlendirilmesi, Use a checlist: Kontrol listesi kullanilmasi) kisaltmasini kullandik. Bu parametrelerin izlemi amaciyla kontrol listesi olusturduk ve hastalarin günlük yatak basi degerlendirilmeleri sirasinda her bir parametreyi hizli gözden geçirdik. Uygulamasi kolay ve kullanisli bu kisaltmanin klinik uygulamaya girmesiyle hatirda kalici bir sekilde günlük hasta degerlendirmelerinde eksiklik ve hatalari azaltabilecegimize inanmaktayiz. Asagida bu parametrelerin önemini ve ne içerdigini kisaca su sekilde açiklayabiliriz.

Feeding: Beslenme

Yogun bakimda takip ve tedavisi yapilan hastalar, mevcut kritik hastalik ya da eslik eden hastaliklar sonucunda protein enerji malnütrisyonu (PEM) riski altindadir. Anoreksi, depresyon, gastrointestinal bulgular, terapotik kisitlamalar, ve diger medikal ya da cerrahi faktörler bu beslenme yetersizliginin en sik nedenleridir. PEM’in klinik sonucu ise kas zayifligi, enfeksiyon riskinde artis, yara iyilesmesinde bozulma, nihayetinde mekanik ventilasyon ayrilmada zorluk, yogun bakim süresinde uzama ve tabiki mortalite ve morbiditelerde artis seklinde karsimiza çikar (8,9). Kabul görmüs uluslararasi standartlara göre yogun bakima alinan hastalarin beslenmesi uygun ise ilk 24 saat içinde ve enteral yol ile baslanmalidir (10,11). Ilk 24-72 saat içinde beslenme baslanan hastalarda 72 saatten sonra beslenenlerle karsilastirildiginda GIS permeablitesinde azalma, inflamatuvar sitokinlerin aktivasyonu ve saliniminda azalma ile sistemik endotoksemide azalma oldugu saptanmistir (12,13). Enteral yolun önemini yazilarinda anlatan Livingston ve ark. kisaca “If the gut works use it,” (Gut çalisiyorsa onu kullan!) seklinde durumu özetlemislerdir (14). Enteral nütrisyonun baslanmasinda barsak seslerinin duyulmasi ya da barsak hareketlerinin kanitinin (gaz, gayta çikisi gibi) beklenmesi artik önerilmemektedir. Enteral nütrisyonu takibinde klinikde gastrik rezidüel volüm (GRV) bir sorun olarak karsimiza çikmaktadir. GRV’nin artmasi 500 ml’den fazla gastrik içerigin gelmesi olarak tanimlanir. Ancak bazi kliniklerde 200 ml’den fazla volümler dahi GRV olarak tanimlanmaktadir. GRV artisi nedeniyle siklikla enteral beslenmelere ara verilmekte ve bu ara dönemlerde hastanin nütrisyonel destegi ciddi anlamda geri kalmaktadir. Ne yaziktir ki yetersiz beslenme tüm yogun bakimlarda yaygin olarak görülmektedir (15). Uygulanacak günlük degerlendirmelerle olasi beslenme yetersizliklerinin önüne geçilecegi asikardir. GRV arttiginda ve hastanin enteral beslenmesini ciddi anlamda engellediginde prokinetik ajanlara basvurulmasi düsünülmelidir. Ayrica bu dönem uzadiginda gerekirse parenteral destek verilmesi mutlaka göz önünde bulundurulmalidir. Parenteral nütrisyon enteral yol GIS’in fonksiyon bozuklugu ya da geçirilmis cerrahi gibi (kisa barsak sendromu, proksimal yüksek çikisli fistül, barsak perforasyonu, barsak obstrüksiyonu, ciddi gastrointestinal kanama, ya da ciddi hemodinamik instabilite) nedenlerle mümkün degil ise daha öncesinde saglikli genel durumu iyi kisilerde 7 gün içinde, kritik hastalarda ise en kisa sürede baslanmasi tavsiye edilmektedir (15). Özetle yogun bakimda beslenme dinamik bir süreçtir ve hastalarin günlük takiplerinde kesinlikle atlanmamasi gereken bir parametredir.

Analgesia: Agri Tedavisi

Evrensel tanimla analjezi, rahatsizlik verici bir uyarana karsi olusan agri yanitinin ortadan kaldirilmasi ya da azaltilmasi olarak tanimlanir. Yogun bakima kabul edilen hastalar eslik eden hastalik, invaziv girisimler, travmatik yaralanmalar, invaziv ve noninvaziv monitörizasyon gereçleri, hemsire bakimi ve uzamis immobilite nedeniyle agri duyarlar. Bu uyaranlar çesitli fiyolojik etkiler dogurur ve bunlar da uyku bozukluklari, solunum fonksiyonlarinda bozulma, akut stres cevabi, immünosupresif etkiler, hiperkoagülobilite, protein katabolizmasi ve myokard oksijen tüketiminde artisa neden olurlar (16). Öyle ki günümüzde agri besinci vital bulgu olarak kabul görmektedir (17). Yogun bakimda günlük takip ve tedaviler sirasinda hastalarin agri degerlendirilmeleri mutlaka yapilmali ve analjezi tedavisi uygulanmalidir. Agri subjektif bir bulgudur ve bunu degerlendiren skorlama sistemleri arasinda en çok kabul gören Vizüel Analog Skala (VAS), Verbal Rating Skala (VRS) ve Wong Baker FACES Pain Raiting Skala’dir (18-20). Yogun bakimda iletisim kurulamayan hastalarda ise kalp hizi, kan basinci, solunum sayisi gibi fizyolojik agri göstergeleri ile degerlendirme yapan skorlama sistemleri kullanilabilmektedir. Ancak bu yöntemler de tek basina agri sonucu olmadigindan nonspesifik bulgulardir. Hangi monitörizasyon yöntemi kullanilirsa kullanilsin en önemli husus bu hastalarin agri tedavisine cevabi ve gün içindeki skorlamalarinin takibidir. Analjezik amaçli opioid ya da non-opioid grubundan sistemik analjezik kullanimi yaninda gerekirse rejyonel yöntemlere de basvurulabilir. Hastalarin agri düzeyi monitörize edilerek degerlendirilmeli ve analjezik tedavi protokolleri uygun hastaya uygun yaklasimla düzenlenmelidir.

Sedation: Sedasyon

Yogun bakimda tedavi gören hastalarda eslik eden hastaliklar ve kas gevsemesi uygulanmasi, intrakraniyal basinç kontrolü, invaziv prosedür uygulanmasi, ventilatöre uyumu etkileyen solunum modlari, ajitasyon ve uyku problemleri gibi pek çok klinik durumda sedasyon ihtiyaci dogmaktadir. Sedasyon uygulamalarinda ise önemli bir husus mutlaka günlük sedasyon tatillerinin yapilmasi ve neticede hastanin sedasyon ihtiyacinin, günlük doz ayarlanmasinin ve bilinç degerlendirmesinin yapilmasidir. Sedasyonun günlük degerlendirilmesinde ve uygun sedasyon düzeyi planlamasinda çesitli skalalar kullanilmaktadir. Bu konuda en çok kabul gören Ramsey Sedasyon Skalasi ile Riker Sedasyon-Ajitasyon Skalasidir (19-21). Yogun bakimda posttravmatik stres bozuklugu sedasyon uygulanan hastalarda post-travmatik stres bozuklugu, deliryum ve uzamis mekanik ventilasyonu risklerinin daha sik görüldügü saptanmistir (22,23). Her hastanin sedasyon ihtiyaci hastaya özel degerlendirilmeli ve iyi bir agri tedavisi sonrasinda sedasyon ihtiyaci belirlenmelidir. Sedasyon amaçli pek çok ajan yogun bakimda kullanilabilir. Bu ajanlar arasinda propofol, midazolam gibi sik kullanilanlar sedatiflere ek olarak son yillarda santral etkili alfa 2 agonist olan deksmedetomidin de popüler hale gelmistir. Bunlar fayda ve yan etki profilleri göz önünde bulundurularak degerlendirilmeli ve uygun ajan, uygun dozda seçilmelidir (24).

Thromboembolic Prophylaxis: Tromboemboli Proflaksisi

Yogun bakim hastalarinda altta yatan hastaliklarina cerrahi faktörler yaninda immobilite gibi ciddi bir risk faktörünün de eklenmesiyle tromboemboli riski artar. Tromboemboli riskini artiran diger faktörleri venöz staz, vasküler yaralanmalar, hiperkoagülobülite bozukluklari, travma, malignite, obezite, solunum yetmezligi, yas, ritim bozukluklari, ve santral kateter uygulanmasi olarak siralayabiliriz. Venöz tromboemboli ciddi komplikasyonlarla giden ve hastanede tedavi gören hastalarin %10’u kadar ciddi oraninda da ölümle sonuçlanabilen pulmoner tromboz olusturma riski ile mutlaka önlenmesi gereken bir durumdur. Yogun bakimda hastalarin tromboproflaksi ihtiyaci mutlaka günlük degerlendirilmeli ve hastanin riskli durumuna, altta yatan hastaligina, koagülasyon degerlerine uygun tromboproflaksi yöntemi seçilmelidir (Tablo 1) (25). Tromboproflaksi, çesitli farmakolojik ajanlarla yapilabildigi gibi kompresyon çoraplari veya intermittan pneumotik kompresyon cihazlari gibi yöntemlerle de mekanik olarak saglanabilir. Farmakolojik ve nonfarmakolojik yöntemler karsilastirildiginda farmakolojik yöntemler daha etkin olarak bulunmustur (26-28). Yüksek riskli hastalarda uygun olan her iki yöntemin kombinasyonudur. Tromboproflakside önerilen farmakolojik ajanlarin basinda heparin ve düsük molekül agirlikli heparinler gelir. Yogun bakim hastalarinda VTE proflaksisi için American Collage of Chest Physician (ACCP) önerileri su sekildedir (29); 1. Yogun bakima alinan hastalarda rutin olarak VTE risk degerlendirilmesi ve çogunda tromboproflaksi yapilmalidir (Düzey 1A öneri). 2. VTE için orta derecede riskli hasta grubunda (medikal hastaliklar ya da postoperatif genel cerrahi hastalari gibi) düsük molekül agirlikli heparin yada düsük doz unfraksiyone heparin önerilir (Düzey 1A öneri). 3. Yüksek derecede kanama riski olan hastalarda mekanik tromboproflaksi yöntemleri (Kademeli kompresyon cihazi veya Aralikli pnömotik kompreson cihazi) en azindan kanama riski azalana kadar önerilir (Düzey 1A öneri). Kanama riski azaldiktan sonra yerine ya da destek olarak yanina farmakolojik tromboproflaksi önerilir (Düzey 1C öneri).

Head of Bed Elevation: Bas Yükseltilmesi

Nazokomiyal pnömoni olusumunda gastro ösefagial reflünün ve asendan enfeksiyonlarin yeri bilinmektedir. Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda basin 30-45 derece yükseltilmesinin gastroösefagial reflü ve nazokomiyal pnömoni insidansini azalttigi bulunmustur (30,31). Kritik hastalarin takiplerinin bas yukari pozisyonda saglanmasi bu nedenle önem tasimaktadir.

Ulcer Prophylaxis: Stres Ülser Proflaksisi

Yogun bakimda stres hormonlari ve strese verilen fizyolojik yanitin bir sonucu olarak hastalarda strese bagli mukozal hasar olusur ve bu durum yogun bakim hastalarinda ciddi mortal sonuçlara neden olabilir. Altta yatan faktörler asit hipersekresyonu, gastrik mukozal kan akiminin azalmasi, iskemi reperfüzyon hasari gibi durumlardir (32). Cook ve ark. yaptiklari çalismalarinda mekanik ventilasyon gerektiren solunum yetmezligi, koagülopatiler stres ülserleri için bagimsiz risk faktörleri olarak belirlenmistir (32). Ayrica GKS ≤10 olmasi, %35’den fazla termal yanik, parsiyel hepatektomi, karaciger veya böbrek transplantasyonu, spinal kord yaralanmasi, multipl travma, karaciger yetmezligi öncesinde gastrointestinal ülser veya kanama olmasi, koagülasyonu etkileyen ilaçlarin kullanimi (NSAII, kortikosteroidler, vazopresörler) ve hipotansiyon diger risk faktörleridir. Ülser proflaksisinde kullanilabilen farmakolojik ajanlar çesitlidir ve gastrik asit ya da sekresyonlari azaltarak ya da direk asit nötralizasyonu ile etki gösterir. Ajan seçimi tartismali olmakla birlikte özellikle ciddi risk tasiyan hastalarda sükrolfat yetersiz kalmaktadir. H2 bloker ya da proton pompasi inhibitörleri (PPI) arasinda yapilan karsilastirmalarda halen tartismali sonuçlar yer almakla birlikte özellikle kanama öyküsü olan, çok yüksek riskli hasta grubunda PPI’lerin koruma etkisinin daha fazla oldugu ve önerildigi belirtilmektedir (33-35). Ajan seçiminde bir diger önemli konu da mide asidinin ortadan kaldirilmasiyla olasi gastrik kolonizasyondur. Bu nedenle hastada olasi ülser riski degerlendirilerek fayda-zarar hesabi ile ajan seçimi hastaya özel yapilmali ve mutlaka günlük degerlendirilmelidir.

Glycemic Control: Glisemik Kontrol

Hiperglisemi kanda kortizol, katekolamin, glukagon, growth hormon, glukoneogenezis ve glikojenolizis artisi gibi kritik hastalarda ciddi olumsuz etkiler yaratabilen sonuçlar dogurur. Bu nedenle de yakin kan glukoz düzeyi kontrolü gerekliligi vardir. Kritik hastalarda insülin direncinin artisi kan glukoz düzeyi kontrolünü zorlastiran bir faktördür. Saberi ve ark. yogun bakim hastalarinin %80’den fazlasinda insülin rezistansi rapor etmislerdir (36). Hipergliseminin yogun bakim hastalarinda olumsuz etkileri bilinmekle birlikte ideal kan glukoz düzeyi halen tartismalidir. Hipoglisemi ise siklikla yogun insülin tedavisi sonucunda olur ve nörolojik depresyon ve hasar yaninda aritmojenik etkileri yaninda mortaliteye sebep olabilmesi ile de oldukça ciddi bir durumdur. Yogun insülin tedavisi ile ciddi hipoglisemi ataklarinin görülmesi ve bu hastalarda hastane mortalitesinin de arttigi yöndeki çalismalarin sonucunda genel görüs yogun bakim hastalarinda hedeflenen kan glukoz düzeyinin 140 ile 180 mg/dL (7) olmasi yönündedir. Bunu saglayabilmek için yogun bakimda glukoz içeren iv sivilarin kullaniminin azaltilmasi gerektiginde de insülin ile tamponize edilmesi, hiperglisemi kontrolünde kisa etkili insülin preperatlarinin kullanilmasi önerilmektedir ( 37).

Spontan Breathing Trials: Spontan Solunum Denemeleri

Yogun bakim ihtiyaci olan hastalarda solunum yetmezlikleri ve tedavisinde uygulanan mekanik ventilasyonun yakin takibi esastir. Solunum destek tedavisinde uygulanan entübasyon ve mekanik ventilasyonun uzamasina bagli komplikasyonlarin azaltilmasinda spontan solunum denemeleri çok önemlidir. Ely bu konuda yapilan medikal ve koroner yogun bakimlari içeren 300 hastadan olusan klinik çalismasinda; günlük spontan solunum denemeleri ile mekanik ventilasyon, entübasyon, yogun bakim sürelerinin kisaldigini; re-entübeasyon gereksinimi ve maliyetin belirgin azaldigini saptamistir (38). Hangi yöntem kullanilirsa kullanilsin günlük mekanik ventilasyon ihtiyacinin devamliliginin degerlendirilmesi ve spontan solunum denemelerinin uygulanmasi gerekmektedir. Critical Care London, Health Science Centre’de belirtilen kilavuza göre (39); Spontan Solunum Denemeleri Günlük yardimci olmaksizin solunum denemeleri 1. Solunum yetmezligi nedeninin kismen ya da tamamen ortadan kalkmasi. 2. Sunlar var ise; a) fiO2150-200 ve ph>7,30 b) Hemodinamik olarak stabil: i. Inotrop veya vazopresör ihtiyaci yok (dopaminin 5 mcg/kg/dk altindaki dozda infüzyonu haricinde) ii. Kadriyak iskemi belirtisi olmamasi (ör: gögüs agrisi, ST degisikligi, yeni aritmi) c) Inspiryumu baslatabilme eforunun olmasi: (nöromüsküler bloker kullanmaksizin veya sedatize iken spontan efor kaniti olmasi). d) Bu kriterleri karsilayan hastalarda; 1-2 dk CPAP uygulanir ve f/VT ölçülür. f/VT35 olmasi - spO2≤90 olmasi - Kalp hizi>140 yada bazal degere göre %20 degisim olmasi - SAB>180 yada SAB105 olmasi

Water Balance and Constipation: Sivi Dengesi ve Konstipasyon

Sivi resüsitasyonu kritik hasta bakiminin ana unsurlarindan birisidir. Verilen sivinin miktari hastanin tanisina ve verilen siviya cevabina baglidir. Sepsis veya septik soktaki hastalar daha yüksek volümlerde sivi destegine gereksinim duyarken ayni zamanda da pozitif sivi balansi ve ekstravazasyon egilimi gösterirler. Öyle ki, hastalarin yogun bakima kabulünün ilk 3 gününde sivi balansinin sag kalim için bagimsiz bir gösterge oldugu belirtilmektedir (40,41). Bu çalismalarda negatif sivi balansinin iyi klinik gidisle orantili oldugu gösterilmistir. Bu durum SOAP çalismasinda da pozitif sivi balansinin mortalite için önemli bir gösterge oldugu seklinde desteklenmistir (42). Diger çalismalarda da pozitif sivi balansi abdominal kompartman sendromu gelisimi için bir risk faktörü olmanin yaninda ALI/ARDS’li hastalarda da kötü klinik gidis ile iliskili bir durum olarak gösterilmistir (43-45). Bu klinik çalismalar ve bilgiler isiginda yogun bakim hastalarinda sivi balansinin takibi ve özel durumlar hariç pozitif sivi balansinin önlenmesi seklinde uygulamalar büyük önem tasimaktadir. Konstipasyon da yine yogun bakim hastalari için intraabdominal basinç artisindan sakinilmasi dolayisiyla solunum fonksiyonlarinin korunmasi açisindan bu baslik altinda bakilabilecek bir diger parametredir. Yogun bakimda takip edilen hastalarda günlük defekasyon takibi, gecikmis defekasyon durumlarinda olasi nedenler ve beslenme ürünlerinin düzenlenmesi gereklidir.

Investigation and Results: Arastirmalar ve Sonuçlari

Yogun bakima yatan hastalarda hemodinamik monitörizasyon ve ciddi bir yasam destek tedavisi esastir. Ancak bu hastalarda gözden kaçmamasi gereken bir diger husus da hastanin altta yatan hastaligi ve yandas hastaliklari ile ilgili günlük takiplerin yapilmasidir. Bunun için görüntüleme ve laboratuvar yöntemleri uygun sartlar altinda yapilmali ve sonuçlar takip edilerek tedavi planlamasi yapilmalidir. Therapy: Hastanin Aldigi Tedavi Edici Ajanlar ve Devami, Yogun bakim hastalari birincil hastaliklarina yönelik tedavileri disinda yandas hastaliklari için de tedavi alirlar. Yogun bakim destek ve tedavisi sirasinda ilaç rejimlerinin ilaç etkilesimlerinin ve gerekli tedavilerin, hastanin durumuna göre uygun yoldan uygulanmasi ve tedavi planlamasi uygulamanin takibi gereklidir. Hypo-Hiper Deliryum, Daily CAM-icu: Hipo-Hiperdeliryum Takibi, Günlük CAM-icu Yogun bakim sendromu, yogun bakim psikozu, akut konfüzyon durumu, akut beyin sendromu olarak da daha önce tanimlanmis olan deliryum, ani baslayan, genel olarak bilissel islevlerin bozulmasi, bilinç durumunda degisiklik, dikkat bozukluklari, artmis ya da azalmis psikomotor aktivite ve uyku-uyaniklik döngüsünün düzensizligi ile karakterize, geçici organik mental sendromdur. Hipoaktif, hiperaktif veya karisik pek çok motor komponenti içerebilir. Yogun bakim hastalarinin %40-80’inde deliryum bildirilmistir (46,47). YBÜ’ne yatan hastalarda yaklasik ikinci veya üçüncü günde baslayabildigi, genellikle ortalama üç-dört günde sona erebildigi ancak 60 güne kadar da devam edebildigi bildirilmektedir (48). Deliryum gelisiminde risk faktörleri akut hastaligin kendisi, hastanin yas ve kronik problemleri, ile iyatrojenik ve çevresel faktörlerden olusmaktadir. Yogun bakim hastalarinda deliryumu degerlendirmek amaciyla yapilan testler içinde en çok kabul gören Türkçe’ye Yogun Bakim Ünitesi’nde Konfüzyonun Degerlendirme Ölçegi (YBÜ-KDÖ) olarak çevrilen skorlamadir. Yogun bakim ünitesindeki mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda deliryum tanisini koymak daha da zordur. Bu amaçla hemsireler ve yogun bakim doktorlari gibi psikiyatrist olmayan kisilerin de kullanabilecegi bir ölçekdir. Bu ölçegin Ingilizce orjinalinin (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit; CAM-ICU) sensitivitesi %93-100, spesifisitesi %98-100 ve güvenilirligi K=0,96 olarak bildirilmistir (49). YBÜ-KDÖ ya da Cam-icu’da iki maddenin pozitif olmasi ve üçüncü veya dördüncü maddelerden birinin olmasiyla deliryum tanisi konmaktadir (Tablo 2). Ülkemizde bu testin spesifite ve sensitivitesi ile ilgili olarak yapilan çalismada kabul edilebilir düzeyde sensitiviteye (%65-69), mükemmel spesifisiteye (%97) ve güvenirlilige (96) sahip oldugu saptanmistir (50). Deliryumun yogun bakim hastalarinda olusan akut bilissel düzey degisiklikleri bu sekilde kalmamakta ve bu gurup hastalarda yogun bakim sürecinin uzamasina neden olmaktadir. Ely ve ark. deliryumun süresi ve kullanilan psikoaktif ilaçlari yogun bakimda kalis süresi ve hastanede kalis süresi ile dogrudan iliskili bulmustur (46). Hatta deliryumun yüksek mortalite ile de iliskili oldugu gösterilmistir (47,48,49,50,51). Bu kadar önemli bir klinik problem olan deliryumun taninmasinin önemi açiktir. Bununla birlikte deliryumdaki hastalarin ancak %64-84’ünde deliryumun klinisyenler tarafindan fark edilebildigi belirtilmektedir (52). Bu ölçegin günlük olarak uygulanmasi, deliryumun yogun bakimda erken fark edilmesi ve olasi önlem ve tedavilerin planlanmasina olanak saglayacaktir. Invasive Devices: Invaziv Gereçler Yogun bakim hastalarinda uygulanan invaziv yöntemlerin her biri beraberinde enfeksiyon riski ve artan morbidite komplikasyon risklerini getirir. Bu hastalarda mevcut girisimlerin devaminin gerekliligine ait günlük degerlendirmelerle bu islemlerin sonlandirma kararini hizlandirabilmek mümkün olabilecektir.

Check the Daily Infection Parameters: Enfeksiyon Parametrelerinin Günlük Takibi

Günlük enfeksiyon göstergelerinin takibi de bir diger önemli husustur. Bu parametreler arasinda yol gösterici olanlar; gün içinde ölçülen en yüksek vücut sicakligi, gün içinde ölçülen en düsük vücut sicakligi, kan lökosit düzeyi, CRP, prokalsitonin düzeyi, üre, kreatinin düzeyleri, PEEP düzeyi, fiO2 düzeyi, pozitif kültürler ve antibiyogram, hastanin almakta oldugu antibiyotikler, invaziv gereçler, enfeksiyon bulgusu olan alan kaydedilmelidir.

Use a Checlist: Bir Kontrol Listesi Olusturulmasi

Kontrol listelerinin olusturulmasi günlük takiplerin daha seri ve daha göz önünde olur sekilde izlenebilmesi açisindan önemli pratik faydalar saglamaktadir. Böylece kaliteli bir bakim uygulanmasi yaninda olasi hatalarin ve eksikliklerin de önüne geçilmesi mümkün olabilir (53-55). Biz de üçüncü düzey hastalarin takibini yaptigimiz anestezi yogun bakim klinigimizde bir kontrol listesi olusturarak günlük hasta takipleri sirasinda her bir basligi kendi içinde degerlendirmekteyiz (Tablo 3). Böylece hasta takiplerinde eksiklik ve hatalarin en aza inecegi kanaatindeyiz.