Derleme

Yanikta Mekanik Ventilasyon Endikasyonlari ve Stratejileri

  • Murat Yilmaz
  • Melike Cengiz
  • Suat Sanli
  • Atilla Ramazanoglu

J Turk Soc Intens Care 2011;9(1):-

Yanik hastalarinda en ciddi zedelenmenin meydana geldigi sistemlerden birisi solunum sistemidir. Solunum sistemi dogrudan inhalasyon hasari sonucu etkilenebilecegi gibi, sepsis ile iliskili veya sistemik inflamatuar yanit sendromuna bagli olarak salinan inflamatuar mediyatörlerden de etkilenebilir. Sonuçta, yogun bakima alindiktan sonra birçok agir yanik hastasinin entübe edilerek ventilatöre baglanmasi gerekebilir. Bu nedenle agir yanik hastalarini kabul eden yogun bakim ünitelerinde çalisan hekimler mekanik ventilasyon modlari, mekanik ventilasyona bagli gelisen komplikasyonlar ve weaning yöntemleri konusunda deneyimli olmalidirlar. (Türk Yogun Bakim Dernegi Dergisi 2011; 9 Özel Sayi: 31-6)

Anahtar Kelimeler: Yanik, inhalasyon hasari, mekanik ventilasyon

Yanik hastalari birkaç farkli mekanizma ile akciger yaralanmasi riski tasirlar (1). Kapali mekan yanginlarinda direkt isi etkisi ve toksik gaz inhalasyonuna bagli akciger hasari gelisebilir. Direkt termal hasar orofarenkste meydana geldigi zaman vücudun diger kisimlarindaki yaniklarda görülen hasara benzer bir inflamasyon meydana gelir. Bu inflamatuar süreç akcigerlerde inflamasyon ve ödeme neden olur. Ayrica, dumanla birlikte inhale edilen toksinler hava yollarinda epitelyum hücrelerinin yaralanmasina ve ölümüne neden olarak mukosiliyer klirensi bozar. Epitel hücrelerinin ortadan kalkmasi ile birlikte inhale edilen partiküllü materyalin temizlenememesi havayolu tikanmasi ile sonuçlanir. Distal havayolu yaralanmasinin etkileri ani baslangiçli olmayabilir. Mukoza ödemi nispeten hafif olabilir ve birkaç saat süren zedelenme sürecinde herhangi bir klinik belirti bulunmayabilir. Bununla birlikte yaralanma 48 saatin üzerinde etkili olursa ödem ve bronkore görülebilir. Bronkokonstrüksiyon ve mukoza dökülmesi atelektaziye neden olarak pnömoni riskini arttirir. Yanigin kendisinin sebep oldugu sistemik inflamasyon veya dumanin dogrudan inhalasyonu nedeniyle veya her ikisinin birlikteligi sonucu akut akciger hasari (ALI, acute lung injury) ve/veya akut respiratuar distres sendromu (ARDS) ortaya çikabilir.Yanik hastalarinda direkt duman inhalasyonu bulunmasa da masif sivi resüsitasyonu, yanlis mekanik ventilasyon stratejileri ve kan/kan ürünlerinin transfüzyonu ALI ve/veya ARDS’ye yol açabilir. Yanikli hastalarda verilecek sivi miktari çok önemlidir. Çalismalar, bu hastalara verilen sivi hacminin hesaplanandan daha çok oldugunu göstermistir (2). Hastalara fazla sivi, kan ve kan ürünleri verilmesi akciger ödemine ve intraabdominal basinç artisina neden olabilir. Bu durum, hastayi solunum sikintisina sokabilir. Kan transfüzyonlarinin sik görülen nedeni yanik yeri enfeksiyonu, sepsis ve kompartiman sendromunu önlemek amaciyla yapilan debridman, eskaratomi veya fasiyotomi sirasinda gelisen kan kayiplaridir. Kan transfüzyonu miktari ile orantili olarak komplikasyonlar ve mortalitede artis görülmektedir (3).Deri bütünlügünün bozulmasi nedeniyle çevresel faktörlere ve dis ortamdaki mikroorganizmalara karsi vücudun savunmasi kaybolmustur. Bu durum, yanikli hastalarda yara yeri enfeksiyonu gelisme sikliginda artisa neden olmaktadir. En sik görülen patojenler gram negatif, gram pozitif bakteriler ve mantarlardir. Ayrica, bu hastalarda mukosiliyer fonksiyonlardaki azalma, epitel dokusunun zedelenmesi, sekresyonlarin atilamamasi gibi nedenlerle akciger enfeksiyonlarina da sik rastlanilmaktadir. Invazif mekanik ventilasyon uygulamasi ventilatör ile iliskili pnömoni sikligini arttirmaktadir. Sonuç olarak, yanik yarasi enfeksiyonu ve/veya pnömoni sonrasi ortaya çikan agir sepsis de ARDS ile sonuçlanabilir (4).Gelisen bu solunum yetersizliklerinin yani sira yüz, bas, boyun yanigi olan hastalarda yanik sonrasi erken dönemde entübasyon gereksinimi dikkatli bir sekilde degerlendirilmelidir. Daha sonra gelisebilecek doku ödemi üst solunum yollarinda obstrüksiyona neden olarak entübasyonu güçlestirebilir.


Yanik Hastalarinda Düsük Tidal Hacimle Mekanik Ventilasyon Stratejisi

Yillarca akciger patolojisi olsun ya da olmasin, mekanik ventilatöre baglanan bütün hastalarda atelektazi ve hipoksemiyi önlemek amaciyla, yüksek Vt ile ventilasyon standart bir tedavi sekli olarak kullanilmistir. Önceleri, mekanik ventilasyon tedavisinde amaç normale yakin kan gazlarinin elde edilmesiydi. Bu sirada, barotravmanin mekanik ventilasyonun bir komplikasyonu oldugu çok iyi bilinmekle birlikte, bu komplikasyon az görülen, kolay taninan ve tedavi edilebilen bir durum olarak görüldügünden yüksek hava yolu basinçlari göz ardi edilmekteydi (5-7). Normal degerlere göre daha yüksek Vt (10-15 ml/kg) kullanilmaktaydi. Günümüzde, yüksek Vt ve yüksek havayolu basincinin iyatrojenik olarak barotravma, volütravma, atelektravma ve biyotravmaya neden oldugu anlasilmistir. PEEP uygulanmaksizin ventilasyon sirasinda alveollerin siklik açilip kapanmalari atelektravmaya neden olarak, akcigerlere hasar vermektedir. Ayrica, inflamatuar mediyatörler ve mikroorganizmalar artmis alveolar-kapiller permeabiliteye bagli olarak sistemik dolasima geçmekte ve çoklu organ yetersizligi gelisimine katkida bulunmaktadir (biyotravma) (8).Ventilatör iliskili akciger hasari (ventilation-associated lung injury, VILI) patofizyolojisinin iyi anlasilmasi ve bu konudaki deneyimlerin artmasiyla birlikte bazi klinisyenler, PaCO2 basincinin normal degerlerin üzerine çikmasi pahasina (permisif hiperkapni), düsük Vt ile ventilasyonu kullanmaya basladilar. 1990’larin basinda Hickling ve ark. düsük Vt ve permisif hiperkapni uyguladiklari hastalarda anlamli bir iyilesme meydana geldigini rapor ettiler (9). Daha sonraki yillarda farkli volüm ve limitli basinç stratejileri kullanilarak geleneksel ve akciger koruyucu ventilasyonun karsilastirildigi 6 randomize klinik çalisma yapildi (10-15). Bu çalismalarin en büyügü olan ARDS-Net çalismasi, akciger koruyucu ventilasyon stratejisi ile ventile edilen olgularda daha düsük mortalite (%31 ve %40) gözlenmesi üzerine erken sonlandirildi (10). Amato ve ark.’nin yaptigi çalismada geleneksel grup yaklasik 12 ml/kg Vt ve 8 cmH2O PEEP ile ventile edilirken, koruyucu ventilasyon stratejisinin uygulandigi grup ise 6 ml/kg Vt ve 15 cmH2O PEEP (basinç-volüm egrisi ile titre edilen PEEP) uygulanarak ventile edildiler. Koruyucu ventilasyon stratejisi ile daha iyi oksijenasyon, artmis kompliyans, basarili weaning, düsük mortalite (%71 ve %38) ve düsük barotravma (%42 ve %7) oranlari gözlendi (11). Yakin zamanda Villar ve ark. akciger koruyucu ventilasyon stratejisi (5-8 ml/kg-PBW Vt ve alt infleksiyon noktasinin 2 cmH2O üzerinde PEEP) ve geleneksel ventilasyon (9-11 ml/kg-PBW Vt ve PEEP ≥5 cmH2O) uygulanan hasta gruplarini karsilastirdilar. Bu çalismada da, ARDS-Net çalismasinin sonuçlarina benzer sekilde, koruyucu ventilasyon stratejisi uygulanan grupta mortalitenin azaldigi ve ventilatörden ayri gün sayisinin daha fazla oldugu bulundu (15). Diger 3 klinik çalismada ise, hacim ve basinç limitli ventilasyon uygulamalarinin mortaliteyi azalttiklari gösterilemedi. Klinisyenlerin kullanabilecekleri ventilasyon seçenekleri giderek artsa da mevcut güncel verilere dayanarak (16) asagidaki stratejilerin uygulanmasi önerilmektedir; - Klinisyen oksijenizasyon ve ventilasyonu destekleme amaciyla en fazla deneyime sahip oldugu ventilatör yöntemini (modunu) seçmelidir, - Kabul edilebilir oksijen satürasyonu hedeflenmelidir, - Gögüs duvari kompliyansinin azaldigi klinik durumlar hariç 35 cmH2O üstünde plato basinçlarindan kaçinilmalidir, - Hedeflenen plato basinçlarina ulasabilmek için (normal PaCO2 veya pH gerektiren diger kontrendikasyonlar mevcut olmadikça) gerekirse PaCO2 artisina izin verilmelidir, - Ventilasyonla iliskili akciger hasarindan (VILI) kaçinabilmek için akciger koruyucu ventilasyon stratejisi olarak adlandirilan düsük tidal hacim (Vt) ile ventilasyon (5-7 ml/kg) uygulanmalidir, - Akciger hacimlerinin hesaplanmasinda gerçek vücut agirligi yerine ideal agirlik (predicted body weight-PBW) kullanilmalidir, - Atelektazik alanlari açarak ve supin pozisyonundaki hastada fonksiyonel rezidüel kapasiteyi arttirarak, intrapulmoner santlari azaltan ve oksijenizasyonu iyilestiren pozitif ekspirasyon sonu basinç (PEEP) uygulamasi faydalidir.


Yanik Hastalarinda Kullanilacak Inspire Edilen Oksijen Konsantrasyonu

Ventilatöre baglanan hastalar hipoksemi seviyesi belirlenene kadar %100 oksijen ile solutulmalidir (1). Arteriyel kan gazlari sonucuna göre O2 konsantrasyonu kademeli olarak düsürülmelidir. Yüksek konsantrasyondaki oksijenin akciger hasari gelisimine olan etkileri nedeniyle mümkün olan en kisa sürede, kabul edilebilir en düsük oksijen seviyesine (SatO2 >%90-92) indirilmelidir (1).


Yanik Hastalarinda Pozitif Ekspirasyon Sonu Basinç (PEEP) Kullanimi

Birçok akciger hastaliginda PEEP; atelektazik alanlari açarak ve supin pozisyonundaki hastada fonksiyonel rezidüel kapasiteyi arttirarak, intrapulmoner santlari azaltir ve oksijenizasyonu iyilestirir (17).Deneysel çalismalarla, hem düsük hem de yüksek Vt uygulanan hayvanlarda PEEP eklenmesinin VILI gelisimini önledigi gösterilmistir (18,19). Günümüzde en iyi PEEP degerinin ne oldugu konusunda tam bir görüs birligi olmamakla birlikte, klinisyenlerin ve arastirmacilarin çogu orta derecede PEEP (8-10 cmH2O) düzeylerini kullanmaktadir. ARDS-Net arastirmacilari tarafindan yürütülen prospektif klinik çalismada da yüksek düzeylerdeki PEEP’in faydalari gösterilememistir (20).


Yanik Hastalarinda Recruitment Manevralarinin Kullanimi

Atelektatik akciger ünitelerini açmak için havayolu basincinin yükseltilmesi recruitment manevrasi (RM) olarak adlandirilir. Havayollarinda basincin yükseltilmesinin ve bu basinçta bir süre beklenilmesinin oksijenizasyonda iyilesme sagladigi birçok çalismaci tarafindan gösterilmistir (21,22). Sigh (iç çekme) manevralari da RM olarak kullanilabilir. Pelosi ve ark. sigh manevralari uygulayarak oksijenizasyonda düzelme ve sant olusumunda önemli azalmalar saglamislardir (23). RM, olumlu etkileri gösterilmis olmasina ragmen, bu etkilerin kisa süreli olmasi ve barotravma, aritmi ve bakteri translokasyonu gibi yan etkileri bulunmasi nedeniyle klinik pratikte rutin olarak kullanilmamaktadir (24).


Yanik Hastalarinda Ventilasyon Yöntemleri

Yukarida bahsedilen akciger koruyucu ventilasyon uygulamalari geleneksel ventilatör modlari kullanilarak gerçeklestirilebilir. Bu nedenle makalenin bundan sonrasinda yanik hastalarinda, geleneksel ventilasyon yöntemleri yerine kullanilabilecek noninvazif ventilasyon, yüksek frekansli perküsif ventilasyon, yüksek frekansli osilatuar ventilasyon, airway pressure release ventilation (havayolu basincini kaldiran ventilasyon) ve bifazik intermittan pozitif havayolu basinci ventilasyonu gibi diger ventilasyon yöntemlerinden bahsedilecektir.


Noninvazif Ventilasyon

Noninvazif ventilasyon (NIV) kullanimi ile ilgili yayinlarin sayisi giderek artmasina ragmen yanik hastalarinda kullanim ile ilgili bilgi azdir. Arastirmalarin çogu NIV’un kronik obstrüktif akciger hastaliginin akut alevlenmeleri ve kardiyojenik pulmoner ödemde kullanimi ile ilgilidir. Enfeksiyöz komplikasyonlardan korunmak amaciyla, invazif mekanik ventilasyon yerine NIV kullanilan hastalarda basarili sonuçlar bildiren çalismalar mevcuttur. Ventilatör ile iliskili pnömoni sikliginda azalma, mortalite ve maliyet üzerine olan olumlu etkileri NIV’un en önemli avantajlaridir.NIV için bir hasta seçerken hastanin uyanik, koopere, her bir solunumu baslatabilecek durumda ve asiri sekresyonlardan arinmis olmasi çok önemlidir. Bunlar hastanin havayolunu korumasi için önemli faktörlerdir (26).NIV’a baslamak için ilk adim hastanin basit oksijen desteginden daha fazlasina gereksiniminin oldugunun fakat acil entübasyona gerek olmadiginin belirlenmesidir (Tablo 1) (25,26). NIV uygulamasi için herhangi bir standart ventilatör kullanilabilir ama ideal olani NIV için gelistirilmis (hava kaçaginin daha az oldugu) ventilatörlerin kullanilmasidir. Kullanilacak maskenin seçimi çok önemlidir. Maskedeki kaçaklar ventilatör tarafindan solunum çabasi olarak algilanabilir. Dolayisiyla hastanin inspirasyon çabasi olmadan da ventilatör tetiklenebilir. Tüm yüzü kaplayan maskeler en sik tercih edilenlerdir. Yüz bölgesinde yanigi olan hastalarda ise helmet daha uygun bir seçenektir. Ventilatör baslangiçta düsük basinç destegi ve PEEP seviyelerine ayarlanir. Maske hastanin yüzüne nazikçe yerlestirilir ve hasta veya klinisyen tarafindan yerinde tutulur. Hasta rahatlayinca maske yerine sabitlenir. Solunum hizinda, tidal hacimde ve hastanin rahatliginda istenilen degisiklikler elde edilinceye, solunum isi azalincaya kadar destegin seviyesi kademeli olarak arttirilir. 30 cmH2O üzerindeki tepe basinçlardan kaçinilmali, oksijenizasyon ve ventilasyon arteriyel kan gazlari, nabiz oksimetrisi ve dakika ventilasyonu ile takip edilmelidir. NIV denenen olgular dikkatle degerlendirilmeli basarisizlik durumunda entübasyonda gecikilmemelidir (Tablo 2) (27). Çalismalarda sok, metabolik asidoz ve ciddi hipokseminin eslik ettigi hastalarda NIV kullaniminin basarisizlikla sonuçlandigi bildirilmistir.Yanikli hastalarda NIV uygulamasi için en uygun zamanin ne oldugu bilinmemekle birlikte yüksek hacimlerde sivi resüsitasyonunun yapildigi hastalarda, solunum yetersizligi belirtileri ortaya çikmadan önce, profilaktik yaklasim olarak NIV’un degerlendirilebilecegi bildirilmektedir.En sik görülen NIV komplikasyonu maskeden dolayi olusan uzun süreli basinca bagli deri nekrozudur. En ciddi komplikasyon ise NIV uygulamasi sirasinda yetersiz ventilasyonu, oksijenizasyonu veya havayolu destegini öngörme basarisizligidir.


Yüksek Frekansli Perküsif Ventilasyon (High-Frequency Percussive Ventilation-HFPV)

Yüksek frekansli perküsif ventilasyon; yüksek frekansli, zaman ayarli basinç ventilatörünü tanimlamak için kullanilan bir terimdir. HFPV düsük ortalama havayolu basinçlarinda ventilasyon saglayarak akciger koruyucu stratejiyi kolaylastirir. Bu yöntemle, subtidal hacimler önceden belirlenmis osilatuar dengeye ulasilana ve ekspiryum pasif olana kadar progresif basamakli bir tarzda arttirarak verilir.Yüksek frekansli perküsif ventilasyon, inhalasyon hasari olan yanikli hastalarin ventilasyonunda ümit veren yeni bir tekniktir. Klinik çalismalar, bu ventilasyon yönteminin akcigerlerde olusabilecek barotravmayi azaltmada yardimci olabilecegini göstermektedir (28,29). Cortiella ve ark. HFPV ile ventile edilen, inhalasyon hasari olan pediyatrik hastalarda, pnömoni sikliginda azalma, tepe inspiratuar basinçta düsüs ve oksijenizasyonda iyilesme oldugunu gösterdiler (30). Mlcak ve ark. da inhalasyon hasari olan pediyatrik hastalarda HFPV uygulamasinin etkilerini arastirildigi prospektif, randomize çalismada tepe inspiratuar basinçlarda belirgin düsüs oldugunu ama pnömoni sikligi, oksijenizasyon ve mortalitede anlamli bir fark bulunmadigini gösterdiler (31).2007 yilinda Hall ve ark. yanik hastalarinda 8 sol/dk solunum sayisi, 1:1 inspiryum: ekspiryum orani, 450 osilasyon pals frekansi ve 34 cmH2O düzeyinin altinda ayarlanmis tepe inspiratuar basinç kullandiklari HFPVyöntemi ve geleneksel ventilasyon yöntemlerini karsilastirdilar. Arastirmacilar yanik alani %40 ve altinda olanlarda HFPV kullanimi ile mortalitede belirgin bir azalma oldugunu bildirdiler (32).Yüksek frekansli perküsif ventilasyon kullanimi esnasinda yeterli nemlenme saglayan özel cihazlara ihtiyaç vardir. Yeterli nemlenme saglanamadigi durumlarda, ciddi nekrotizan trakeobronsit gelisebilir.


Yüksek Frekansli Osilatuar Ventilasyon (High-Frequency Oscillatory Ventilation-HFOV)

Yüksek frekansli osilatuar ventilasyon (HFOV) akciger koruyucu ventilasyon ve gaz degisimi saglayan diger bir yüksek frekansli ventilasyon yöntemidir. HFOV akcigerleri geleneksel ventilasyonda kullanilan basinçtan daha yüksek sabit bir ortalama havayolu basinci ile osile eder. Osilasyonlar endotrakeal tüpte anlamli basinç degisikliklerine neden olabilirken alveolar seviyede basinç dalgalanmalari azalir. Alveolar seviyedeki basinç degisiklikleri endotrakeal tüp boyutu, solunum sayisi, inspirasyon zamani, akciger kompliyansi gibi birçok degiskene baglidir. HFOV sirasinda sabit ortalama havayolu basinci uygulamasi alveolar recruitment’in sürdürülmesine imkan saglar.Bugüne kadar HFOV’un güvenligini degerlendirmek amaciyla geleneksel ventilasyonla karsilastirmali randomize, kontrollü en büyük çalisma 2002 yilinda Derdak ve ark. tarafindan yapilmistir (33). Bu çalismada, hemodinamik cevap, oksijenizasyon veya ventilasyon yetersizligi, barotravma veya mukus tikacinda gruplar arasinda önemli fark bulunmamistir. Otuz günlük mortalite incelendiginde ise HFOV lehine istatistiksel önemi bulunmayan bir iyilesme bildirilmistir.Yüksek frekansli osilatuar ventilasyon, kritik yogun bakim hastalarinda yeterli gaz degisimiyle birlikte havayolu açikligini sürdürmek için kullanilan bir ventilasyon sekli olmakla birlikte, yanik hastalarinda yeterince çalisilmis bir yöntem degildir.


Airway Pressure Release Ventilation (APRV)

Airway Pressure Release Ventilation (APRV) CO2 eliminasyonunu kolaylastirmak için, zaman ayarli basinç düsüslerine imkan saglayan, basinç kontrollü bir ventilasyon yöntemidir. Bu yöntem havayolu basinçlarini sinirlarken, spontan solunuma izin verir ve bu nedenle sedatif, analjezik ve kas gevsetici ihtiyacini azaltir (34).


Weaning

Hastaya mekanik ventilasyon uygulamayi gerektiren kosullar kontrol altina alinarak ortadan kalkmaya basladiginda, mekanik ventilatör desteginin en kisa sürede sonlandirilmasina odaklanilmalidir. Gerekli kriterleri (Tablo 3) saglayan hastalar mekanik ventilatörden ayrilmak üzere degerlendirmeye alinmalidir (35).Bu kriterleri karsilayan hastalara spontan solunum denemeleri uygulanabilir. Spontan solunumu devam ettirme yeteneginin degerlendirilmesinde bazi parametreler kullanilir (Tablo 4).Bu parametreler hastanin üst havayolunu koruma yetenegini degerlendirmezler. Bu nedenle, geleneksel göstergeler inhalasyon hasari olan hastalarin gerçek klinik görüntüsünü yansitmamaktadir. Ekstübasyon öncesi degerlendirmede yapilacak bronkoskopik inceleme havayolu ödeminin ekstübasyon denemesi için yeterince azalip azalmadigini saptamaya yardimci olacaktir.Sonuç olarak, birçok agir yanik hastasi entübasyon ve mekanik ventilasyon destegine ihtiyaç duyabilir. Bu nedenle, agir yanik hastalarini kabul eden yogun bakim ünitelerinde çalisan doktorlar mekanik ventilasyon modlari, mekanik ventilasyona bagli gelisen komplikasyonlar ve weaning yöntemleri konusunda deneyimli olmalidirlar.


1. Mlcak RP, Suman OE, Herndon DN. Respiratory management of inhalation injury. Burns . 2007;33:0-2.

2. Berger MM, Bernath MA, Chiolero RL. Resuscitation, anaesthesia and analgesia of the burned patient. Curr Opin Anaesthesiol . 2001;14:0-431.

3. Palmieri TL, Caruso DM, Foster KN, et al. Effect of blood transfusion on outcome after major burn injury: a multicenter study. Crit Care Med . 2006;34:0-1602.

4. Yilmaz M, Cengiz M, Dosemeci L, Sanli S, Coskunfirat K, Ramazanoglu A. Yetmisalti agir yanikli olguda yogun bakimda mekanik ventilasyon uygulamalari, gelisen komplikasyonlar ve prognoz. Dialysis, Transplantation and Burns . 2006;17:0-133.

5. Petty TL. Acute respiratory distress syndrome (ARDS). Dis Mon . 1990;36:0-1.

6. Brochard L, Lemaire F. Tidal volume, positive end-expiratory pressure, and mortality in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med . 1999;27:0-1661.

7. Weg JG, Anzueto A, Balk RA, Wiedemann HP, Pattishall EN, Schork MA et al. The relation of pneumothorax and other air leaks to mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med . 1998;338:0-341.

8. Yilmaz M, Gajic O. Optimal ventilator settings in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Eur J Anaesthesiol . 2008;25:0-89.

9. Hickling KG, Walsh J, Henderson S, Jackson R. Low mortality rate in adult respiratory distress syndrome using low-volume, pressure-limited ventilation with permissive hypercapnia: a prospective study. Crit Care Med . 1994;22:0-1568.

10. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med . 2000;342:0-1301.

11. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GP, Lorenzi-Filho G et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med . 1998;338:0-347.

12. Brochard L, Roudot-Thoraval F, Roupie E, Delclaux C, Chastre J, Fernandez-Mondéjar E et al. Tidal volume reduction for prevention of ventilator-induced lung injury in acute respiratory distress syndrome. The Multicenter Trail Group on Tidal Volume reduction in ARDS. Am J Respir Crit Care Med . 1998;158:0-1831.

13. Stewart TE, Meade MO, Cook DJ, Granton JT, Hodder RV, Lapinsky SE et al. Evaluation of a ventilation strategy to prevent barotrauma in patients at high risk for acute respiratory distress syndrome. Pressure- and Volume-Limited Ventilation Strategy Group. N Engl J Med . 1998;338:0-355.

14. Brower RG, Shanholtz CB, Fessler HE, Shade DM, White P Jr, Wiener CM et al. Prospective, randomized, controlled clinical trial comparing traditional versus reduced tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome patients. Crit Care Med . 1999;27:0-1492.

15. Villar J, Kacmarek RM, Perez-Mendez L, Aguirre-Jaime A. A high positive end-expiratory pressure, low tidal volume ventilatory strategy improves outcome in persistent acute respiratory distress syndrome: a randomized, controlled trial. Crit Care Med . 2006;34:0-1311.

16. Slutsky AS. Mechanical ventilation. American College of Chest Physicians' Consensus Conference. Chest . 1993;104:0-1833.

17. Suter PM, Fairley B, Isenberg MD. Optimum end-expiratory airway pressure in patients with acute pulmonary failure. N Engl J Med . 1975;292:0-284.

18. Muscedere JG, Mullen JB, Gan K, Slutsky AS. Tidal ventilation at low airway pressures can augment lung injury. Am J Respir Crit Care Med . 1994;149:0-1327.

19. Dreyfuss D, Basset G, Soler P, Saumon G. Intermittent positive-pressure hyperventilation with high inflation pressures produces pulmonary microvascular injury in rats. Am Rev Respir Dis . 1985;132:0-880.

20. Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, Matthay MA, Morris A, Ancukiewicz M et al. Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med . 2004;351:0-327.

21. Lapinsky SE, Aubin M, Mehta S, Boiteau P, Slutsky AS. Safety and efficacy of a sustained inflation for alveolar recruitment in adults with respiratory failure. Intensive Care Med . 1999;25:0-1297.

22. Medoff BD, Harris RS, Kesselman H, Venegas J, Amato MB, Hess D. Use of recruitment maneuvers and high-positive end-expiratory pressure in a patient with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med . 2000;28:0-1210.

23. Pelosi P, Cadringher P, Bottino N, Panigada M, Carrieri F, Riva E et al. Sigh in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med . 1999;159:0-872.

24. Cakar N, der Kloot TV, Youngblood M, Adams A, Nahum A. Oxygenation response to a recruitment maneuver during supine and prone positions in an oleic acid-induced lung injury model. Am J Respir Crit Care Med . 2000;161:0-1949.

25. Acton RD, Hotchkiss JR, Jr. , Dries DJ. Noninvasive ventilation. J Trauma . 2002;53:0-593.

26. Hill NS, Brennan J, Garpestad E, Nava S. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure. Crit Care Med . 2007;35:0-2402.

27. Cioffi WG, Graves TA, McManus WF, Pruitt BA, Jr. High-frequency percussive ventilation in patients with inhalation injury. J Trauma . 1989;29:0-350.

28. W G Cioffi Jr, LW Rue, TA Graves, WF McManus, A D Mason Jr, BA Pruitt Jr. Prophylactic use of high-frequency percussive ventilation in patients with inhalation injury. Ann Surg . 1991;213:0-575.

29. Cortiella J, Mlcak R, Herndon D. High frequency percussive ventilation in pediatric patients with inhalation injury. J Burn Care Rehabil . 1999;20:0-232.

30. Mlcak R, Cortiella J, Desai M, Herndon D. Lung compliance, airway resistance, and work of breathing in children after inhalation injury. J Burn Care Rehabil . 1997;18:0-531.

31. Hall JJ, Hunt JL, Arnoldo BD, Purdue GF. Use of high-frequency percussive ventilation in inhalation injuries. J Burn Care Res . 2007;28:0-396.

32. Derdak S, Mehta S, Stewart TE, Terry Smith, Mark Rogers, Timothy G et al. High-frequency oscillatory ventilation for acute respiratory distress syndrome in adults: a randomized, controlled trial. Am J Respir Crit Care Med . 2002;166:0-801.

33. Varpula T, Jousela I, Niemi R, Takkunen O, Pettila V. Combined effects of prone positioning and airway pressure release ventilation on gas exchange in patients with acute lung injury. Acta Anaesthesiol Scand . 2003;47:0-516.

34. MacIntyre NR, Cook DJ, Ely EW Jr, Epstein SK, Fink JB, Heffner JE et al. Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support: a collective task force facilitated by the American College of Chest Physicians the American Association for Respiratory Care and the American College of Critical Care Medicine. Chest . 2001;120:0-375.