Giris

Dünya Saglik Örgütü verilerine göre her yil 5,8 milyon kisi travma nedeniyle ölmektedir (1). Travma sonrasi yogun bakim gerektiren olgularin takibinde invazif monitorizasyon yöntemleri, klinik bulgular ve temel laboratuvar testleri kullanilmaktadir. Vital parametrelerin normal sinirlarda tutulmasi resüsitasyonun etkinligini göstermede degerli olmakla birlikte bu ölçütlerin kritik hastalarin resusitasyonunda tek basina yeterli olmadigi da bir gerçektir (2). Bu nedenle travma merkezleri tani ve tedaviyi yönlendirmek için sonuçlari hemen alinabilen arteriyel kan gazi analizleri (AKG) ve biyokimya degerlerini tercih etmektedirler (3). Sivi ve hemodinamik resüsitasyonu degerlendirmede yaygin olarak kullanilan göstergelerden biri olan kan laktat düzeyi doku perfüzyon bozuklugunun göstergesi olup mortalite ile iliskili bulunmustur (4,5). Mortalite ile iliskili bulunan diger biyokimyasal parametreler kan glukoz düzeyi, C-reaktif protein (CRP), albumin ve PaO2/FiO2 oranidir (3,4,4,5,6). Çalismamizda travma hastalarinin yogun bakima kabulündeki laktat, glukoz, PaO2/FiO2, albumin ve CRP düzeylerinin mortaliteye etkisinin arastirilmasi amaçlanmistir.

Gereç ve Yöntem

Ege Üniversitesi Tip Fakültesi Etik Kurulu onayi alindiktan sonra 2010-2012 yillari arasinda travma sonrasi anestezi yogun bakim ünitesine kabul edilen hastalarin dosyalari retrospektif olarak incelendi. Toplam 236 hastanin travma tanisiyla yogun bakimda izlendigi çalismaya 18 yas üzeri tedavisi tamamlanmis olan 200 hasta dahil edildi. Hastalarin demografik verileri disinda Akut Fizyoloji ve Kronik Saglik Degerlendirmesi II (APACHE II) skoru, toraks, kardiyak, renal, abdominal ve kraniyal travmasinin varligi, Glasgow Koma Skalasi (GKS), ilk alinan arteryel kan gazindaki laktat ve PaO2/FiO2 orani, ilk alinan biyokimya sonucundaki CRP, glukoz ve albümin düzeyleri, hastanin hastaneye kabulünden yogun bakima alinincaya kadar geçen süre, yogun bakimda kalis süresi ve mortalite kaydedildi. Hastalarin ilk alinan biyokimya sonucundaki glukoz, CRP, albümin düzeyleri ve ilk alinan AKG’deki PaO2/FiO2 orani ve laktat düzeylerinin her biri ile mortalite arasindaki iliskiye bakildi.

Istatistiksel Analiz

Istatistik analizleri Ege Üniversitesi Tip Fakültesi Biyoistatistik ve Tibbi Bilisim Anabilim Dali’nda SPSS 19.9 programi kullanilarak yapildi. Hastalara ait verilerden numerik degiskenlerin Shapiro-Wilk ile normal dagilimina bakildi. Numerik degiskenlerin mortalite ile karsilastirilmasinda nonparametrik yöntem tercih edildi. Bu amaçla degerlendirmelerde Mann-Whitney U Testi ve Pearson Chi-Square kullanildi. Fisher’in Tam Sonuçlu Olasilik Testi (Fisher Exact Test) degiskenlerde p<0,05 için sonuçlar anlamli kabul edildi. Mortalite ile anlamlilik bulunan parametrik degerler için cut-off degerler arastirildi ve ROC Curve analizi ile sensitifite ve spesifiteye ait degerler elde edildi. Degiskenlerin beraber degerlendirildiklerinde de anlamliliklarinin varligini saptamak amaciyla Logistic Regression analizi yapildi.

Bulgular

Çalisma kapsamina alinan 200 hastanin 168’i (%84) erkek, yas ortalamasi 38,3, vücut kitle indeksi ortalamasi 25,1 olarak saptandi. Hastalarin 133’ü (5) taburcu edilirken, 67’si ölümle sonuçlandi ve mortalite orani %33,5 olarak hesaplandi (Tablo 1). Çalismaya alinan hastalar ölen ve sagkalan olarak iki gruba ayrildi. Sagkalanlarin yas ortalamasi 35,7±14,8 bulunurken ölenlerin 43,4±18,1 olarak tespit edildi ve istatistiksel olarak anlamli olmakla birlikte her iki grubun da genç eriskin yas grubunda oldugu görüldü (5). Laktat, glukoz, albümin, CRP ve PaO2/FiO2 düzeyleri ölen ve yasayan olarak gruplandirilip karsilastirildiginda ölen hasta grubunda laktat ve glukoz düzeylerinin anlamli yüksek, albümin ve PaO2/FiO2 düzeylerinin ise anlamli düsük oldugu bulundu (5). CRP düzeyleri arasinda fark saptanmadi. Iki grup arasinda APACHE II skorlari arasinda anlamli fark bulunmazken, GKS düzeyleri arasindaki farkin anlamli oldugu saptandi (5) (Tablo 2). Acil servise basvurudan yogun bakima kabule kadar olan süreler karsilastirildiginda gruplar arasinda fark saptanmadi (5). Yogun bakimda kalis süreleri açisindan degerlendirildiginde ise ölen grubun yogun bakimda daha kisa süre kalmasi genel durumun daha kötü olmasina bagli olarak degerlendirildi. Tüm degiskenlerin mortaliteyle iliskisi bagimsiz olarak Logistic Regression analizi ile degerlendirildi. Yas, laktat, GKS ve PaO2/FiO2 oraninin mortaliteyle iliskisinin istatistiksel anlamli oldugu saptandi. Laktat ile mortalite arasindaki iliski dogru orantili olup GKS ve PaO2/FiO2 ile mortalite arasindaki iliskinin ise ters orantili oldugu sonucuna ulasildi (Tablo 3). Hastalarin travmalari ayri ayri degerlendirildiginde ise kraniyal, abdominal, renal, kardiyak ve toraks travmasi varliginin tek basina mortaliteyle iliskisinin olmadigi saptandi (5).

Tartisma

Travma hastalari, klinik süreçlerinin degiskenlik gösterdigi, komplikasyon görülme oranlarinin yüksek oldugu, bu nedenle yogun bakim kliniklerinde izlem gerektiren hasta grubunu olusturur. Yogun bakim uzmanlari hasta izleminde vital parametreler yaninda sonuçlari hizli elde edilebilen kan gazi analizleri ve biyokimya verilerini tercih etmektedirler (1,2). Yogun bakim hastalarinda mortalite hastanin yas, cinsiyet, travma öncesi saglik durumu, hasarlarin siddeti ve tedaviye yanitina göre degiskenlik gösterir. Yapilan çalismalarda travma hastalarinin mortalitesinin %15-40 arasinda degiskenlik gösterdigi görülmektedir (7-10). Çalismamizda mortalite orani literatüre paralel olarak %33,5 olarak tespit edilmistir. Travma hastalarinin yas gruplari çalismalarda degiskenlik göstermekle birlikte erkek cinsiyetin çogunlukta oldugu görülmektedir (11-14). Çalismamizda hastalarin %84’ünün erkek oldugu saptanmistir. Birçok çalismada mortalitede önemli etkenlerden olan yas faktörünün çalismamizda da istatistiksel olarak anlamli oldugu görülmüstür (8). Mortalite ile sonuçlanan travma hasta grubunun yas ortalamasi 43,4±18,1 olarak saptanmistir. Yaklasik 200,000 travma hastasini içeren bir arastirmada 40 ve üzerindeki yas grubunda mortalitenin anlamli olarak yüksek oldugu gözlenmistir (10). Çoklu travma hastalarinin degerlendirilmesinde, yogun bakim skorlama sistemlerinin yaninda, çesitli travma skorlama sistemleri de kullanilmaktadir (6). Bu skorlama sistemleri ile hastalarin genel durumlari belirlenerek, tedavi protokolleri sekillendirilir ve mortaliteleri öngörülebilir. Jennett ve Bond tarafindan gelistirilen GKS, özellikle hastanin nörolojik durumunun degerlendirilmesi ve kafa travmasi ile birlikte olan çoklu travmalarda, serebral disfonksiyonun degerlendirilmesinde kullanilir (15). Düsük GKS degerlerinin artmis mortalite ile birlikte oldugu yapilan çalismalarda gösterilmistir (16). Çalismamizda da düsük GKS ile artan mortalite arasinda istatistiksel anlamliligin oldugu saptanmistir (1). Travma hastalarinda yüksek kan laktat düzeylerinin siddetli yaralanma, zayif kardiyak performans ve artmis mortalitenin bir göstergesi oldugu tespit edilmistir (17). Farkli hasta gruplarinda artan laktat konsantrasyonu yüksek mortaliteyle iliskili bulunmustur (18). Howell ve ark. 4742 travma hastasini retrospektif olarak inceledikleri çalismalarinda laktat seviyesi 2,5 mg/dL ve altinda olan travma hastalarinda mortalite oraninin %5,4, laktat düzeyinin 2,5 mg/dL ile 4,0 mg/dL oldugu hasta grubunda %6,4, 4,0 mg/dL ve üzeri olan hastalarda ise %18,8 oldugunu göstermisler, yüksek laktat seviyesi ile mortalite arasinda anlamli iliski bulmuslardir (19). Çalismamizda travma hastalarinda kan laktat düzeyi yüksekliginin mortalite üzerinde etkili faktörler arasinda oldugu gösterilmistir. Son yillarda yogun bakim ünitelerinde yapilan çok merkezli çalismalarda mortalitenin önemli belirleyicilerinden birisinin de kan glukoz düzeyi oldugu bildirilmistir. Van den Berghe ve ark.’nin 1548 hastayi kapsayan prospektif randomize ve kontrollü yaptigi bir çalismada, yogun insülin tedavisinin cerrahi yogun bakim ünitesine kabul edilen hastalarda mortalite ve morbiditeyi azalttigi sonucuna ulasilmistir (20). Laird ve ark. 516 travma hastasini retrospektif olarak degerlendirmisler ve yüksek glukoz degeri ile mortalite arasindaki iliskiyi arastirmislardir (21). Çalismalarinin sonucunda ilk ölçümde 200 mg/dL ve üzeri glukoz degeri olan hastalarda daha fazla enfeksiyon ve yüksek mortalite orani oldugunu saptamislardir. Çalismamizda hasta kabulünde kan glukoz düzeyi yüksek bulunan grubun mortalite oranlarinin daha yüksek oldugu gösterilmistir. PaO2/FiO2 orani ile mortalite arasinda iliski arastirildiginda; Navarette ve ark. ARDS gelisen 59 travma hastasinda PaO2/FiO2 degerini mortalite ile sonuçlanan hastalarda 86±69 mmHg, sagkalan hastalarda 175±85 mmHg olarak saptamislardir (22). Çalismamizda ölen hastalarin PaO2/FiO2 degerinin sag kalan hastalara göre daha düsük oldugu saptanmistir (1). Birçok epidemiyolojik çalisma serum albumin düzeyi ile mortalite arasinda ters oranti oldugunu göstermistir. Goldwasser ve Feldman 16 yillik bir süreçte litaratürde yer alan albumin ile ilgili tüm çalismalari inceleyerek, en çok (minimum 609, maksimum 17,440 hasta) katilimci sayisina sahip 10 çalismayi degerlendirmisler ve serum albumin düzeyi ne kadar düsük ise mortalitenin de o oranda yüksek oldugunu saptamislardir (23). Serum albumin konsantrasyonunda her 2,5 g/dL azalmanin, ölüm olasiligini %24-56 arttirdigi bildirilmistir (23). Albümin düzeylerinin düsüklügü ile mortalite arasindaki anlamli iliski çalismamizda da gösterilmistir (12). Sonuç olarak, travma hastalarinin izleminde yas, yogun bakima kabulünde elde edilen ilk degerlerden GKS, laktat, glukoz, albumin ve PaO2/FiO2 gibi parametrelerin mortalite üzerinde etkili oldugu gösterilmistir. Bunlar içerisinde GKS, laktat ve PaO2/FiO2’nin bagimsiz risk faktörü olmalari nedeniyle çok siki monitorize edilmeleri, bu degerlerin normal sinirlar içinde tutabilmek için gerekli önlem ve tedavilerin yapilmasinin optimal sonuçlara ulasmada hayati öneme sahip oldugu kanisina varilmistir.