Giriş

Deliryum, toksik metabolik ensefalopati, Akut beyin sendromu, organik beyin yetmezliği gibi çeşitli isimlerle anılan yoğun bakımda ünitesinde (YBÜ) tedavi edilen kritik hastalıklarda hastalardaki en sık ciddi yan etkilere neden olabilecek, akut başlangıçlı (saatler ve günler içinde), geri dönüşümlü önemsenmesi gereken bir klinik tablodur (1).

Predispozan faktörler arasında ileri yaş, erkek cinsiyet, önceden var olan kognitif bozukluk ve demans, zayıf fonksiyonel kapasite, malnütrisyon, madde ve alkol bağımlılığı, eşlik eden medikal bozukluk, primer nörolojik hastalıklar, enfeksiyon, şok, hipoksi, elektrolit bozuklukları, cerrahi, bazı ilaçlar yer almaktadır (2-4). Tanı konulamadığı ve tedavi edilemediği takdirde hastane yatış süresinde uzama, işlevsellikte bozulma, mortalite ve morbidite oranlarında artışa neden olmaktadır (5,6).

Kognitif fonksiyonları da içeren birçok fizyolojik olayda önemli rol oynayan magnezyumun (Mg) teorik ve pratikteki bahsedilen yararları çok fazladır (7). İntra venöz uygulamalarında yüksek serum seviyeleri iyi tolere edilebilir. Yoğun bakıma yatışta kritik hastalıkla magnesyum seviyelerinde düşüş sıklığı ve bu faktörün olumsuz klinik sonuçla ilişkisi bir çok araştırmada gösterilmiştir (8-10). Çalışmamızın amacı yoğun bakım hastalarında hipomagnezeminin gerek yoğun bakıma girişte gerekse tedavi sırasında sıklıkla karşılaşılan bir durum olduğunu göstermek ve deliryum sıklığı ile ilişkisini araştırmaktır. Retrospektif olarak planlanan çalışmamızda yoğun bakım hastalarında Mg düzeylerinin ortaya çıkan deliryum klinik tablosu üzerine olan etkilerini araştırmayı amaçladık. Ayrıca risk faktörleri olarak belirtilen mekanik ventilasyon, uygulanan sedasyon miktarı, yaş, cinsiyet, sepsis, şok, onkolojik hastalık, operasyon sonrası YBÜ’ye alınma durumu, giriş SOFA ortalaması, giriş APACHE II ortalaması, giriş Mg ve ortalama Mg düzeylerinin deliryum gelişmesi üzerine olan etkilerini hasta kayıtlarından ikincil çıktılarımız olarak belirledik.

Gereç ve Yöntem

Bu çalışma İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Etik Kurul Değerlendirme Komisyonu’nun 1206 sayılı 04.08.2010 tarihli onayının ardından, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yoğun Bakım Ünitesi’nde retrospektif yapılan klinik çalışmadır. Araştırmamız 24 saatten uzun süre yoğun bakımda kalan, sedasyon ihtiyacı olan, 18 yaş üstü hasta grubunu kapsamaktadır. Çalışmamızda Richmond Ajitasyon Sedasyon Skalası’nın (RASS) istenen düzeye ulaşmamış, renal yetersizliği olan, sepsis dışı nörolojik olay mevcut olan ve uzun süren hemodinamik instabilitesi olan hastalar değerlendirme dışı bırakılmıştır. Çalışmaya alınan hastaların sepsis varlığı, ek hastalıkları, giriş APACHE II ve SOFA skorlamaları, giriş Mg düzeyleri, yoğun bakım takiplerinde midazolam ve remifentanil kullanımı, hemodinami ve vazopressör dozları ile ortalama arter basınçları, yapay solunum süresi, Yoğun bakım ünitesinde Konfüzyon Değerlendirme Ölçeği (CAM-ICU) (Tablo 1) ve RASS skorları incelenmiştir (Tablo 2) (11,12).

Yoğun bakım yatışı sonunda hastaların sağ kalım bilgisi ve yatış süreleri kaydedilmiştir. Elde edilen veriler SPSS for Windows 10.0 programında kaydedilmiş ve istatistik değerlendirilmesi yapılmıştır. Çalışmamızda Pearson Ki-kare testi, Mann Whitney u ve Student’s t testi kullanılmıştır.

Hastaların CAM-ICU ile deliryum değerlendirmeleri her gün aynı kişi tarafından, aynı saatte yapılan kayıtlardan elde edilmiştir. Bu sırada hemodinamik parametreler (ortalama arter basıncı (OAB)), günlük vazopressör ihtiyacı, günlük midazolam ve opioid tüketimi, günlük serum Mg düzeyleri ve 24 saatlik insülin ihtiyacı kaydedilmiştir.

Çalışma dışı bırakılan hasta grubu;

1. RASS istenen düzeye getirilememiş hastalar,
2. Renal yetersizliği olan hastalar,
3. Sepsis dışı nörolojik olaylar,
4. Uzun süren hemodinamik instabilitesi olan hastalardır.

Kliniğimizdeki değerlendirmede hastalara deliryum değerlendirme ölçeği için hazırlanan kartlar (Visula ASE-Packet A ve Packet B) gösterilmiş ve işitsel dikkat değerlendirme muayeneleri yapılmıştır.

Bulgular

Çalışmamıza İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi YBÜ’de takip ve tedavileri yapılmış olan 96 (%53,9) erkek, 82 (46,1) kadın toplam 178 hasta değerlendirilmiştir. Hastaların giriş magnezyum düzeyleri ve demografik verileri Tablo 3’de özetlenmiştir.

Çalışmaya alınan erkek hastaların 36 (%56,6) tanesinde, kadın hastaların 36 (%43,4) tanesinde toplam 72 hastada deliryum tablosu izlenmiştir. YBÜ’ye giriş Mg değerlerine göre gruplandırılan hastalarda (<0,7 hipomagnezemik grup, >0,7 normomagnezemik grup) klinik seyir sırasında deliryum gelişenlerin %37,5’i normomagnezemik, %62,5’i hipomagnezemik bulunmuştur (p>0,723). Sepsis ve malignitesi olan hastalarda deliryum insidansı daha yüksek izlenmiştir, aynı zamanda bu hastalarda yoğun bakım kalış süresi, mekanik ventilasyon süresi ve mortalite oranları da yüksek bulunmuştur. Deliryum gelişen ve gelişmeyen hasta gruplarına ait özellikler Tablo 4’de özetlenmektedir.

Girişte hipomagnezemik olan hastaların %45’inde deliryum gelişmiş olup bu oran normomagnezemik grupta %25 olarak saptanmıştır. Deliryum geliştiği günlerde bakılan magnezyum düzeyleri ortalaması 0,8 iken bu oran deliryum gelişmeyen kontrol grubunda ortalama 0,88 olarak bulunmuştur. Ne var ki girişte hipomagnezemik olan ve klinik takipte deliryum gelişen hastalardaki deliryum süresi (3,06 gün), girişte normomagnezemik olan gruba göre istatistiksel anlamlı olmamakla birlikte daha uzun (2,87 gün) tespit edilmiştir.

Tablo 5’de ise deliryum gelişen ve gelişmeyen hastalarda sepsis ve septik şok gelişme oranı, ameliyat sonrası yoğun bakıma alınanların yüzdeleri, onkolojik hastaların dağılımı, klinik sonuçları ve hemofiltrasyon uygulama oranları belirtilmiştir.

Tartışma

Retrospektif olarak yaptığımız çalışmamızda deliryumun kritik hastalarda azımsanmayacak ölçüde çok görüldüğünü ve bunun gerek morbidite gerekse mortalite oranları üzerine etkili olduğunu diğer çalışma bulgularına paralel olarak bir kez daha göstermiştir. Deliryum özellikle sepsis gelişen ve malignitesi olan hastalarda daha sık görülmüş ve bu grup hastalarda yoğun bakım kalış süresini ve sağ kalım oranlarını olumsuz etkilemiştir. Araştırmamızda ana hedefimiz Mg düzeyi ile deliryum arasında bir ilişki olduğu hipotezini göstermekti. Datalarımızı toplarken diğer hedeflerimiz ise YBÜ’de yatan hastalarda deliryum gelişmesi ile YBÜ’ye giriş ve takip parametrelerini ilişkilendirmek ve servis hastalarımızda takipleri sırasında deliryum klinik tablosuna ait risk faktörlerini ortaya koymaktır. Bu çalışmamızda gerek giriş Mg düzeyleri gerekse klinik takipteki ortalama Mg düzeyleri ve deliryumun ortaya çıkması arasında bir ilişki gösterilememiştir. Mg seviyesi normalin altında olduğu günler ve deliryum gelişmesi alakası da saptanamamıştır. Deliryum günleri ortalama Mg düzeyi ile deliryum negatif günlere ait ortalama Mg düzeyleri karşılaştırıldığında deliryum gelişmeyen günlerdeki ortalama Mg seviyesi 0,92±0,3170 deliryum izlenen günlerdeki ortalama Mg seviyesi 0,83±0,3028 bulunmuştur. Çalışmamızda YBÜ’ye giriş Mg değeri <0,7 olan hastalarda %62,5 oranında deliryum geliştiği, giriş Mg değeri >0,7 olan hastalarda %37,5 oranında deliryum geliştiği bulunmuştur. Ortalama Mg düzeyleri değerlendirildiğinde <0,70 olan hastalarda deliryum gün ortalaması 3,60±3,77, Mg düzeyi >0,70 olan hastaların deliryum gün ortalaması 2,87±1,38 olarak bulunmuştur. Bu son bulgu her ne kadar istatistiksel anlamlılığa sahip olmasa da, hipomagnezemik hastalarda deliryum süresinin daha uzun olabileceği konusunda bize bir ipucu vermektedir.

Magnezyumun deliryum gelişimi üzerindeki etkinliği, bu elektrolitlin literatürde de gösterildiği üzere analjezik etki mekanizmalarıyla alakalı olabileceğini düşünüyoruz. Mg kullanımının perioperatif analjezik kullanımı üzerindeki etkisi ilk olarak Koinig ve ark. tarafından eşit cerrahi uyarana maruz kalan hastalarda değerlendirilmiş, elde edilen veriler Mg kullanımının perioperatif analjezik kullanımını azalttığını ortaya çıkarmıştır (13). Özcan ve ark. çalışmasında YBÜ’ye alınan torakotomi hastalarında tedaviye Mg eklenmesi hasta kontrollü analjezide kümülatif azalma olduğu sonucunu çıkarmıştır (14). Mg ikincil nöronal hasarı sınırlandırmak ve nörolojik sonuçları iyileştirmek amacıyla da kullanılmaktadır. Mg ile ilgili analjezik kullanımını azaltma yönünde yapılan çalışmalar sonrasında, YBÜ’ye alınan hastalarda analjezik ve sedatif ilaç kullanımı ile anksiyete ve ağrının kontrol altına alınması ve bu konuyla deliryum gelişmesi arasındaki ilişkinin araştırılmasını beraberinde getirmiştir. Birçok araştırma magnezyumun opioid tüketimi ve ağrının kontrolünde faydalı etkileri olduğunu göstermiştir (15). Vazodilatatör, kas gevşetici ve sedatif etkileri merkezi sinir sisteminin aşırı uyarılabilirliğini baskılaması, iskemik dokuda bölgesel kan akımını arttırması, vasküler mediatörlere karşı antikonstrüktör etki göstermesi, vazodilatasyonla serebral dolaşımı arttırması, serebral enfarkt alanını daraltması, Ca++ ve NMDA reseptörleri üzerindeki antagonistik etki ve nöroprotektif etkiler burada rol almaktadır (7). Mg konsantrasyonundaki değişiklik nöronların işleyişinde fizyolojik yetersizliklere sebep olur. Mg nörotransmitter sentezini ve salınımını modifiye eder, nörotransmitter reseptör duyarlılık seviyesini de değiştirir. Ca++ hareketinin tersine bir etkiyle presinaptik sinir ucundaki uyarı durumunu değiştirir. NMDA reseptör aktivitesini antagonize eder. Nosiseptif yolaklar üzerinden ağrı oluşumu ve santral sensitizasyonu etkiler. Yoğun bakımdaki Mg eksikliğinin yerine konması, nörotransmitter karmaşasının düzeltilmesine ve bu sayede gelişebilecek klinik sorunların çözülebilmesine neden olmaktadır.

Çalışmamızın diğer bir hedefi de kliniğimizdeki hastalarda deliryum insidansını görmek ve deliryum gelişimindeki risk faktörlerini belirleyerek bu tablonun klinik seyir üzerine olabilecek etkilerini değerlendirmekti. Çalışmamıza aldığımız 178 hastanın 72’sinde (%40,44) deliryum tablosu gözlenmiş olup benzeri çalışmalarda da deliryumun sık karşılaşılan bir durum olduğu belirtilmiştir (16). Yapılan çalışmalarda deliryumun yoğun bakım hastalarında yapay solunum sürecini arttırdığı ve daha uzun süre yoğun bakımda kalışa neden olduğu gösterilmiştir. Bizim bulgularımız da buna paralel sonuçlar göstermektedir. Aynı zamanda mortalite oranları da deliryum tablosu gözlenen hastalarda daha yüksek bulunmuştur. Çalışmamıza aldığımız 178 hastadan 81’inin ex olması (%45,50) ve ex olan hastaların 43 tanesinde (%59,7) deliryum tablosunun izlenmesi deliryumun yüksek mortalite ile sonuçlandığını göstermektedir. Elde edilen bu sonuçlar benzer klinik çalışmalarla paralellik göstermektedir. Bildirilen diğer çalışmaların sonuçlarında da mortalite oranlarında artış olduğu sonucuna varılmıştır. Jorge ve ark.’nın 2010’da yayınlanan DECCA (Delirium epidemiology in critical care) çalışmasında deliryum gelişen hastaların mortalite oranlarında anlamlı düzeyde pozitif sonuçlar elde edilmiştir (17).