Giris

Santral venöz kateterler birçok klinik durumda önemli avantajlar saglamasina ragmen enfeksiyon, kanama ve tromboz gibi komplikasyonlarin en önemli sebebidir. Kateter iliskili kan dolasim enfeksiyonlari; yogun bakim ünitelerinde, santral venöz kateter kullanimi ile olusan saglik hizmeti ile iliskili önemli sorunlardan biridir. Gelisen bu enfeksiyonlari önlemek için santral venöz kateterlerin gerek yerlestirme, gerek kullanim, gerekse bakim asamalarinda alinmasi gereken önlemler ve uyulmasi gereken kurallar birçok ulusal veya uluslararasi rehberlerde ayrintili olarak belirtilmistir (1,2). Önlem ve bakim paketi (care bundle) yaklasimi; teker teker uygulanmalari halinde hastanin iyilesme sürecine ve sonuçlarina olumlu yönde katki sagladigi bilimsel olarak kanitlanmis bazi girisim ve müdahalelerin, ayri ayri uygulanmalarina oranla daha iyi sonuçlar elde etmek için bir paket halinde, es zamanli ve eksiksiz uygulanmasidir. Son zamanlarda yapilan birçok çalisma bu yaklasim ile hastane kaynakli enfeksiyonlarin önlenmesinin mümkün oldugunu göstermektedir. Bu yaklasimda paketi olusturan uygulamalar ya hep ya da hiç kuralina göre uygulanir. Bu uygulamalardan birine uyumsuzluk halinde diger uygulamalara da uyulmadigi kabul edilir (3,4). Önlem ve bakim paketi yaklasiminin ilk uygulama alanlarindan biri kateter iliskili kan dolasim enfeksiyonlarinin önlenmesi olmustur. Bakim paketlerinin kullanildigi, kateter enfeksiyonlarini önlemeyi amaçlayan çalismalarda saglik çalisanlarinin egitimine, kateterizasyon sirasinda maksimum bariyer önlemlerin uygulanmasina ve kullanilan kateterlerden endikasyonu sona erenlerin hastalardan bir an önce uzaklastirilmasina özen gösterilmistir. Ayrica yapilan girisimler sirasinda kullanilan malzemelerin hizli ve kolay ulasilabilir bir yerde olmasi, kateter endikasyonlarinin günlük olarak degerlendirilmesi, kateter kullanim ve bakim asamalarinin kilavuzlara göre yapilmasi saglanmistir (3,4,5). Bu çalismadaki amacimiz, yogun bakim ünitesinde takip ve tedavi edilen hastalarda santral kateter yerlestirme, bakim ve kullanim asamalarini, rehberlerin önerilerine göre hazirlanan önlem ve bakim paketine uygun sekilde yaparak, bu paketin santral kateter iliskili kan dolasim enfeksiyonlarini önlemedeki etkinligini belirlemektir.

Gereç ve Yöntem

Çalismanin, bir yil boyunca yogun bakim ünitesinde santral venöz kateter kullanilan hastalarin, kateter enfeksiyonu gelisimi açisindan prospektif olarak takip edilerek yapilmasi planlandi. Yerel Etik Kurul onayi (11.08.2011 tarih ve 880 karar no) alindiktan sonra hasta onamlari, yazili sekilde kendileri veya birinci derece yakinlarindan alindi. Çalismaya alinan hastalarin demografik verileri, çalisma süresince takip edilen kateterlerin takilis tarihleri, takildigi servisler, takan kisinin mesleki deneyimi, kateterin anatomik lokalizasyonu, kateter tipleri ve endikasyonlari kaydedildi. Ayrica hastalarin APACHE II (The Acute Physiologyand Chronic Health Evaluation) skorlari hesaplandi, mevcut sistemik hastaliklari ve yogun bakim ünitesine yatirilarak tedavi edilmelerine neden olan cerrahi ve sistemik problemleri belirlendi. Çalisma süresince kateter yerlestirme (placement) asamasinda: - Kateter girisimlerinden önce gerekli malzemelerin tümü hasta basinda hazir olacak sekilde temin edildi. - Girisimler, biri uygulayici digeri yardimci olmak üzere iki kisilik ekipler tarafindan gerçeklestirildi. - Girisimlerden önce el yikama, steril eldiven, maske, bone, steril örtü kullanimi, klorheksidin glukonat (%2) ile cilt temizligi (en az 30 saniye) üçüncü kisiler (çalisma sorumlusu veya ilgili hemsire) tarafindan kontrol edildi. Eksik veya hatali uygulamalarda girisimler durdurularak gerekli durumlarda bastan tekrarlanmasi saglandi. Kateterlerin giris yerleri ve kateter örtüleri çalisma sorumlusu veya ilgili hemsireler tarafindan her gün degerlendirilerek gelisen lokal enfeksiyon veya komplikasyonlar açisindan kontrol edildi. Kateter giris yerleri steril gazli bez veya klorheksidinli seffaf örtü (3M, Tegaderm CHG) kullanilarak kapatildi. Çalismanin ilk alti ayinda steril gazli bez kullanilirken ikinci alti ay klorheksidinli seffaf örtüler kullanildi. Bu örtülerin degisimi eger örtüde açilma, islanma veya kirlenme gibi istenmeyen bir durum yoksa steril gazli bez için 2, seffaf örtüler için ise 7 günlük periyotlarla yapildi. Istenmeyen bir durum varliginda örtüler kullanim zamanina bakilmaksizin degistirildi. Bu bakimlar sirasinda el hijyenine uyum saglandi ve steril eldiven kullanildi. Kateter kullanim asamasinda: - Kullanim amacina göre infüzyon setleri belirli sürelerle degistirildi (serum setleri 72 saat, kan ve kan ürünü setleri tedavi sonrasi, parenteral nütrisyon setleri 24 saat sonra), - Kan ve kan ürünleri mümkünse periferik venöz kateterler araciligiyla verildi, - Kullanilmayan kateter lümenleri kapali tutuldu, - Setlere yapilan ilaç uygulamalarindan önce hub kisimlari alkol ile silindi, - Gereksinim duyulmayan kateterler bir an önce hastalardan uzaklastirildi, - Femoral venler mümkün oldukça kullanilmadi, - Acil kosullarda takilan kateterler, bu kosullar sona erdikten sonra uygun kateterlerle degistirildi. Kateterlerin yerlestirme ve bakim asamalarinda uyulmasi gereken kurallar bütün takip formlarinda maddeler halinde belirtilerek, kontrol listeleri olusturuldu. Çalisma süresince çalismayi takip eden görevli kisiler (belirlenen doktor veya hemsireler), hastalara girisim veya bakim esnasinda bu kontrol listeleri kilavuzlugunda, yapilan eksik veya hatali uygulamalari ilgili saglik personeline bildirerek, yapilan islemin gerekirse durdurulup, tekrarlanmasini sagladilar. Bu kontrol listelerinin uygulanisi ya hep ya hiç kuralina göre yapildi. Çalisma süresince her hastanin santral kateterden aldigi kan ürünü ve sayisi, total parenteral nütrisyon tedavisi, hemodiyaliz tedavisi, kateter bölgesinde gelisen lokal enfeksiyon bulgulari, mevcut kateterlerin hasta için gereksinimleri her gün düzenli olarak degerlendirilerek kayit edildi. Çalisma kapsaminda takip edilen hastalardan, santral kateter iliskili kan dolasim enfeksiyonu gelisen veya kateter ihtiyaci sona erenlerin kateterleri çekilerek takipleri sonlandirildi. Bunun yaninda kateteri yanlislikla çikan, diger servislere devredilen veya yogun bakimda vefat eden hastalarin takipleri de sonlandirildi. Çalisma süresince yogun bakim ünitemizde gelisen santral kateter iliskili kan dolasim enfeksiyonlarinin hizi, “santral kateter iliskili kan dolasim enfeksiyon orani” olarak hesaplandi. Çalismamizda gereksiz kateter kullanimini azaltmak için yapilan müdahalelerin etkinligi, santral kateter kullanim oraninin hesaplanip bu oranin geçen dönem verileriyle kiyaslanmasi ile degerlendirildi. Çalisma süresince santral kateter enfeksiyon tanilari önceki yillarda oldugu gibi kültür sonuçlari dogrultusunda enfeksiyon uzmani ile birlikte alindi. Çalisma sonunda elde edilen veriler, Tip Fakültesi Enfeksiyon Kontrol Komitesi’nden alinan bir önceki yilin verileri ile karsilastirildi.

Istatistiksel Analiz

Elde edilen verilerin analizi SPSS v.20 (Statistical Package for Social Sciences, Inc., Chicago, IL) ile gerçeklestirilmistir. Nitel veriler frekans ve yüzde olarak, nicel veriler ise ortanca (minimum-maksimum) seklinde sunulmustur. Verilerin normal dagilis gösterip göstermedigi Kolmogorov-Smirnov testi ile incelenmistir. Gruplar arasi karsilastirmalar parametrik olmayan testlerden Mann Whitney U testi ile gerçeklestirilmistir. Nitel veriler ki-kare analizi ile incelenmistir. P<0,05 anlamlilik düzeyi olarak kabul edilmistir.

Bulgular

Çalismaya santral venöz kateteri bulunan 212 erkek (7) ve 162 kadin (3) olmak üzere toplam 374 hasta dahil edildi. Çalismaya dahil edilen 374 hastada toplam 413 farkli santral venöz kateter kullanildi. Otuz bir hastada iki veya daha fazla sayida santral venöz kateter takip edildi. Takip edilen 413 santral kateterin 298 (%72) tanesi uygulanan medikal tedaviler için güvenilir damar yolu ve hemodinamik verilerin elde edilmesi amaciyla, 76 (5) tanesi zor damar yolu problemi nedeniyle, 39 (5) tanesi hemodiyaliz tedavisi amaciyla uygulandi. Yogun bakim ünitemizde bir yillik çalisma süresince santral kateter kullaniminin 2100 kateter günü oldugu, santral kateter kullanim oraninin 0,49 oldugu belirlendi. Çalisma süresince 13 hastada santral kateter iliskili kan dolasim enfeksiyonu gelisti ve santral kateter iliskili kan dolasim enfeksiyon orani 6,19/1000 kateter günü olarak hesaplandi. Çalismamizin verileri, hastanemiz Enfeksiyon Kontrol Komitesi’nden alinan yogun bakim ünitemize ait bir önceki yilin verileri ile karsilastirildiginda (Tablo 1), santral kateter iliskili kan dolasim enfeksiyonu sayisinin 23’ten 13’e geriledigi gözlendi. Santral kateter iliskili kan dolasim enfeksiyon oraninda olusan azalmanin anlamli olmadigi (346) ancak santral kateter kullanim oraninda olusan azalmanin anlamli oldugu tespit edildi (1). Takip edilen santral kateterlerde santral kateter iliskili kan dolasim enfeksiyonlarinin 8.-28. günlerde gelistigi, ortanca degerin ise 12 gün oldugu belirlendi. Erkek hastalarda kullanilan 236 santral kateterde dokuz, kadin hastalarda kullanilan 117 santral kateterde ise dört kateter iliskili kan dolasim enfeksiyonu gelisti. Yapilan istatistiksel analizde enfeksiyon gelisimi ile cinsiyet arasinda iliski saptanmadi (411). Çalisma kapsaminda takip edilen kateterlerde gelisen enfeksiyonlar ile hastalarin yas ve kilo gibi demografik özellikleri arasinda istatistiksel olarak iliski saptanmazken, santral kateterlerin hastada kaldigi toplam süre, yogun bakimda takip edildigi süre ve hastalarin APACHE II skorlarindaki artislarla enfeksiyon gelisiminin arttigi görüldü (Tablo 2). Kateterleri takan kisiler çalisma sirasinda mesleki kidem yillari esas alinarak gruplandirildi. Yapilan istatistiksel analizde kidem yili ile enfeksiyon gelisimi arasinda iliski saptanmadi (582). Santral kateterlerin takildiklari bölgelerle enfeksiyon gelisimi arasinda istatistiksel bir iliski yoktu (842). Enfeksiyon gelisimi ile kullanilan kateter örtüsünün türü arasinda da istatistiksel bir iliski tespit edilmedi (572). Takip edilen kateterler takildigi servise göre ameliyathane, yogun bakim ve dis servis olacak sekilde siniflandirilarak üç gruba ayrildi (Tablo 3). Bu üç grubun kateter enfeksiyon oranlari birbirleri ile karsilastirildiginda; ameliyathane ve yogun bakim ünitesi arasinda istatistiksel olarak fark bulunmaz iken (316), dis servislerde takilan santral kateterlerin enfeksiyon oranlari hem ameliyathane hem de yogun bakim ünitesinin enfeksiyon oranlarindan istatistiksel olarak daha yüksek oldugu belirlendi (14). Çalismamizda 96 hastaya 102 farkli kateterden toplam 661 ünite kan ve kan ürünü verildi (Tablo 4). Kan ve kan ürünü verilen santral kateterlerde, verilmeyen kateterlere göre santral kateter iliskili kan dolasim enfeksiyonu gelisimi istatistiksel olarak daha yüksek bulundu (1). Kan ürünü verilen kateterlerde, kan ve kan ürünü sayisi ile kateter enfeksiyonu gelisimi arasinda istatistiksel bir iliski saptanmadi (863). Çalisma süresince 71 farkli santral kateter, 66 farkli hastayaTPN tedavisi uygulanmasi amaciyla toplam 474 gün boyunca kullanildi (Tablo 5). TPN uygulanan ve uygulanmayan santral kateterler enfeksiyon gelisimi açisindan karsilastirildiginda, TPN uygulanan kateterlerde enfeksiyon gelisiminin istatistiksel olarak daha yüksek oranda oldugu bulundu (1). TPN verilen ve santral kateter iliskili kan dolasim enfeksiyonu gelisen hastalarda TPN uygulanan gün sayisinin ortanca degeri 8 (6-17) gün iken enfeksiyon gelismeyen hastalarin ortanca degeri 4 (0-27) gün olarak hesaplandi. TPN verilen hastalarda, TPN uygulanan gün sayisi ile kateter iliskili kan dolasim enfeksiyonu gelisimi arasindada anlamli bir iliski saptandi. Bu iliskiye göre TPN verilen gün sayisi arttikça kateter enfeksiyonu gelisimi de artmaktaydi (21). Çalisma süresince takibi gerçeklestirilen 413 kateterin 135 (7) tanesi enfeksiyon gelisimi veya endikasyon durumunun sona ermesi nedeniyle çekilerek, 199 (2) tanesi hastalarin yogun bakim tedavilerinin sona ermesi nedeniyle ilgili servislere devirleri sonucu, 79 (1) tanesinin ise hastalarin yogun bakim tedavileri esnasinda vefat etmeleri nedeniyle takipleri sonlandirildi.

Tartisma

Santral kateter iliskili kan dolasim enfeksiyonlari saglik hizmeti ile iliskili en sik gözlenen sorunlardan biridir. Her yil Amerika Birlesik Devletleri’nde yaklasik 200,000 hastada santral kateter iliskili kan dolasim enfeksiyonu gelistigi tahmin edilmektedir (6). 2004’te Hastalik Kontrol ve Korunma Merkezi (Centers for Disease Control and Prevention-CDC) tarafindan yayinlanan NNIS raporuna göre Amerika Birlesik Devletleri’nde santral venöz kateter iliskili kan dolasim enfeksiyonlarinin oraninin 2,7-7,6/1000 kateter günü (ortalama 4,8/1000 kateter günü) oldugu açiklanmistir (7). Leblebicioglu ve ark. ülkemizdeki 12 hastanede, bizim ünitemizin de içinde bulundugu toplam 13 yogun bakim ünitesini kapsayan bir çalismasinda santral venöz kateter iliskili kan dolasim enfeksiyon oranlarinin (2002-2005 yillari arasi) 5,3-41,5/1000 kateter günü (ortalama 17,6/1000 kateter günü) arasinda degistigini bildirmistir (8). 2002 yilinda CDC tarafindan kateter iliskili enfeksiyonlari önlemek amaciyla yayinlanan kilavuzdaki önerilere uyulmamasi halinde enfeksiyon gelisiminin daha yüksek oranlarda oldugu bildirilmektedir (9,10). Gerek bu önerilerin daha kolay uygulanabilirligini saglamak gerekse enfeksiyon gelisimini önlemek için uygulanan önlem ve bakim paketleri (care bundles) tüm saglik birimlerinde sikça kullanilan bir yöntem haline gelmistir. Basarili bir sekilde uygulanan bu yöntemin enfeksiyon oranlarini önemli oranda azalttigi bildirilmektedir. Yogun bakim ünitemizdeki santral kateter kullanim oranlarimizin çalisma süresince bir önceki yila göre anlamli sekilde azaldigi tespit edildi. Bu azalma servisimize kabul edilen veya yogun bakim tedavisi devam eden hastalarda bulunan santral kateterlerden ihtiyaç duyulmayanlarin düzenli günlük degerlendirmeler sonucunda çekilmesi ile saglandi. Yogun bakim ünitemizde bir yil öncesine ait santral kateter iliskili kan dolasim enfeksiyon hizi 8,5/1000 kateter günü iken, çalisma dönemimizde bunun 6,1/1000 kateter gününe geriledigi görüldü. Bu verileri Amerika Birlesik Devletlerinin 1992-2004 yillari arasindaki enfeksiyon oranlarinin verildigi NNIS raporuna (11) göre degerlendirdigimizde (57) santral kateter iliskili kan dolasim enfeksiyon hizimizin %90 persentilin üstünden %75-90 persentil araligina, kateter kullanim oranlarimizin ise %50-75 persentil araligindan %25-50 persentil araligina geriledigini gözlemledik. Ayni sonuçlar INICC tarafindan 2012 yilinda yayinlanan, yogun bakim ünitemizin dolayisi ile ülkemizin de içinde bulundugu gelismekte olan 36 ülkenin 2004-2009 yillari arasindaki verilerini kapsayan raporu (12) (53) ile karsilastirdigimizda santral kateter enfeksiyonu ve kullanim oranlarimizin bu rapordaki ortalama degerlerin altinda oldugunu tespit ettik. Çalisma verilerimiz bir önceki yilla kiyaslandiginda enfeksiyon sayisinda %43,4 azalma saglanmasina ragmen santral kateter iliskili kan dolasim enfeksiyon oranindaki azalma istatistiksel olarak anlamli bulunmadi. Bunun nedeninin ise yogun bakim ünitemizde çalismamiz öncesi yapilan kateter yerlestirme ve bakim islemlerinin bir önlem ve bakim paketi dahilinde yapilmasa bile kilavuzlarda önerilen sterilizasyon kurallarina mümkün oldugunca dikkat edilerek yapilmasi oldugunu düsünüyoruz. Ayrica enfeksiyon oranlarimizin çalisma öncesi dönemde de çok yüksek olmamasi, önceki dönemlerde kullanilan povidon iyot yerine çalisma döneminde kullanimina yeni baslanan klorheksidinli solüsyon ve örtülerin beklendigi kadar santral kateter enfeksiyonlarinin gelisimini azaltmamis olmasi sayilabilir. Chaiyakunapruk ve ark. yaptiklari bir çalismada klorheksidin glukonat ve povidon iyot karsilastirilmis, klorheksidin glukonatin santral kateter enfeksiyonlarini önlemede daha etkili oldugu sonucuna varmislardir (13). Fakat Langgartner ve ark. yaptiklari baska bir çalismada, klorheksidin glukonat veya povidon iyot kullaniminin santral kateter enfeksiyon gelisimini önlemede farklilik göstermedigi, birlikte uygulandiklarinda ise tek tek uygulanmalarina göre daha etkili olduklari bildirilmistir (14). Çalismamizda cinsiyet, yas ve kilo gibi demografik veriler ile santral kateter enfeksiyon gelisimi arasinda literatüre uygun olarak anlamli bir fark bulunmadi. Literatürün aksine çalismamizda santral kateterleri takan kisilerin deneyimi (kidem yili olarak) ile santral kateter enfeksiyonu gelisimi arasinda iliski saptanmadi. Oysa Armstrong ve ark. 167 santral kateteri prospektif takip ettikleri bir çalismada kateterleri takan kisilerin tecrübesizliginin kateter enfeksiyonu gelisiminde önemli bir faktör oldugunu belirtmislerdir (15). Çalismamizda kateteri takan kisinin deneyimi ile enfeksiyon gelisimi arasinda iliski olmayisini, yogun bakim ünitemizde kateterlerin çogunlukla (%90) 3 yil ve üzeri deneyim sahibi doktorlar tarafindan takilmasina ve kidem yili düsük örneklem sayisinin yetersiz olmasina bagli oldugunu düsünmekteyiz. Almuneef ve ark. yaptigi bir çalismada ameliyathanede takilan kateterlerde enfeksiyon gelisim oranlari diger hastane birimlerine göre daha düsük bulunmustur (16). Bizim çalismamizda da santral kateter iliskili kan dolasim enfeksiyon oranlari, kateterlerin takildigi servislere göre ayri ayri hesaplandiginda; ameliyathane ile yogun bakim ünitesi arasinda enfeksiyon oranlari açisindan fark bulunmaz iken, dis servislerde takilan kateterlerde gelisen enfeksiyon orani gerek ameliyathane gerekse yogun bakim ünitesinin enfeksiyon oranlarindan daha yüksek oldugu belirlendi. Ameliyathaneler, asepsi kurallarina en çok dikkat edilen hastane birimlerinden biri oldugu için, yapilan invazif girisimler enfeksiyon gelisimi açisindan daha az risk tasimaktadir. Çalismada elde edilen bu sonuç bize yogun bakim ünitelerinde asepsi kurallarina uyularak yapilan kateterizasyon islemlerinin kateter enfeksiyonlarini önleme açisindan ameliyathane kosullari kadar etkin olabilecegini göstermektedir. Kisa dönem kullanilmasi planlanan santral venöz kateterlerin kaç gün güvenle kullanilabilecegi net degildir, fakat bazi çalismalarda 5-7 günden daha uzun süren kateterizasyon sürelerinin enfeksiyon gelisimi açisindan riskli oldugunu belirtilmektedir (17). Bizim çalismamizda ise takibi yapilan santral kateterlerde, kateter iliskili kan dolasim enfeksiyonu gelisim süresinin ortancasi 12 gün (8-28) olarak hesapladi. McLaws ve ark. yaptigi bir çalismada santral kateter kullanim süresinin 9 gün ve altinda oldugunda enfeksiyon gelisim riskinin sifira yakin oldugu, 12 günden sonra enfeksiyon riskinin %3 arttigi belirtilmekte ve 13 günden daha fazla kullanilmasi planlanan kateterlerin antimikrobiyal özellige sahip olanlardan seçilmesi önerilmektedir (18). Çalismamiz süresince takip edilen hastalarin APACHE II skoru yüksek olanlarda daha yüksek oranda santral kateter enfeksiyonu gelistigini gözlemledik. Gowardman ve ark. yaptiklari bir çalismada APACHE II skorunun santral kateter enfeksiyonu gelisiminde etkili olmadigi belirtilirken, Pawar ve ark. yaptiklari baska bir çalismada santral venöz kateter enfeksiyonu gelisen hastalarda APACHE II degerlerinin anlamli sekilde yüksek oldugu belirtilmistir (19,20). Yüksek APACHE II skoruna sahip olan hastalarda enfeksiyon oranlarinin diger hastalara göre daha yüksek olmasi, bu hastalarda daha uzun süre yogun bakim tedavisine ihtiyaç duyulmasina ve sahip olduklari santral venöz kateterlerin bu tedaviler esnasinda hem uzun süre hem de daha yogun bir sekilde kullanilmasina bagli olabilir. Kateter örtüleri çesitli nedenlerden dolayi (sekresyon, terleme ve örtü malzemesinin kalitesi vb.) daha sik degistirilebilmektedir. Bunlar katetere disardan müdahale sayisi arttirmakta ve dogal olarak enfeksiyon riskini yükseltmektedir. Bizim çalismamizda da kateter örtülerinin daha sik degistirilmesinin enfeksiyon riskini anlamli derecede yükselttigini belirledik. Konu ile ilgili literatürde yapilmis çok fazla çalisma olmamakla birlikte Timsit ve ark. yaptigi bir çalismada seffaf kateter örtülerinin degisim sürelerinin 3 günden 7 güne çikarilmasinin enfeksiyon gelisimi açisindan güvenli oldugu belirtilmistir (21). Santral kateterler klinisyenlerin uygun gördügü farkli anatomik bölgelerden uygulanabilmektedirler. Uygulanan bu bölgelerin enfeksiyon açisindan tasidiklari riskler farklilik göstermektedir (17). Çalismamizda yapilan istatistiksel analizlerde enfeksiyon gelisimi ile kateter yeri arasinda anlamli bir fark olmadigini gözlemledik. Fakat Lorente ve ark. yaptigi prospektif bir çalismada santral kateter enfeksiyonu gelisim riskinin femoral ven kateterlerinde en yüksek oldugunu bunu sirasiyla internaljuguler ve subklavyen ven kateterlerinin takip ettigini bildirmislerdir (22). Yine CDC’nin 2002 yilinda yayinlanan kilavuzunda kateter enfeksiyonlarinin önlenmesi amaciyla femoral ven kullanimindan kaçinilmasi ve subklavyen venin tercih edilmesi gerektigi vurgulanmaktadir (10). Çalismamizda ortaya çikan bu aykiri sonucun nedeni olarak, hastalarin dis servislerde takilmis femoral kateterlerinin hastalar hemodinamik olarak stabil olduktan hemen sonra degistirilerek daha düsük süreli kullanilmasi oldugunu düsünüyoruz. Bunun yaninda bu sonuç bizlere kateterlerin kullanim asamalarinda aseptik tekniklere yeterince önem verildiginde bölgeler arasindaki bu farkin azaltilabilecegini göstermektedir. CDC’nin 2002 kilavuzunda kateter giris yerlerinin steril gazli bez ya da steril seffaf yari geçirgen örtülerle kapatilmasi önerilmektedir (10). Fakat hangi tip örtülerin kullanilmasi gerektigini belirten bir çalisma yoktur (23). Biz de çalismamizda 180 (6) kateterde steril gazli bez, 233 (4) kateterde ise klorheksidinli seffaf örtü kullandik. Bu kateterlerde sirasiyla 7 ve 6 tane santral kateter enfeksiyonu gelistigini gözlemledik. Yapilan analizlerde enfeksiyon gelisimi ile kateter örtüsü arasinda anlamli bir fark bulamadik. Timsit ve ark. yaptigi bir çalismada klorheksidinli seffaf örtü kullaniminin enfeksiyon gelisimini önlemede etkin oldugu ve yaklasik olarak 117 kateterde 1 tane kateter iliskili enfeksiyonu önledigi bildirilmistir (21). Pfaff ve ark. yaptigi baska bir çalismada ise klorheksidinli seffaf örtülerin kateter enfeksiyon oranini azaltmadigi fakat düsük enfeksiyon oranlarini korudugu, hemsireler tarafindan daha çok tercih edildigi ve maliyet açisindan diger pansuman yöntemlerine göre daha avantajli oldugu belirtilmistir (24). Gillies ve ark. yaptiklari bir meta analiz çalismasinda steril gazli bez, Opsite, Opsite IV3000 ve Tegaderm kendi aralarinda ikili sekilde karsilastirilmis ve çalisma sonunda bu örtü yöntemleri ile santral kateter enfeksiyonu gelisimi açisindan fark bulunmadigi bildirilmistir (23). Ihtiyaç durumlarinda kan ve kan ürünlerinin periferik damar yollari kullanilarak hastalara verilmesi önerilmektedir. Fakat bu çalismada periferik damar yolu bulunmayan veya yeteri kadar hizli infüzyonun saglanamadigi acil durumlarda santral venöz kateterler kan ve kan ürünlerinin verilebilmesi için kullanilmak zorunda kalindi. Toplam 102 farkli kateterden 661 adet kan ve kan ürününün infüzyonu saglandi. Çalismamizda santral kateterden kan ve kan ürünü verilmesi ile santral kateter enfeksiyonu gelisimi arasinda istatistiksel bir anlamlilik oldugu, kan ve kan ürünü verilen hastalarda santral kateter enfeksiyonlarinin verilmeyen hastalara göre daha yüksek oranda gelistigi gözlendi. Fakat kan ve kan ürünleri verilen hastalarda gelisen kateter enfeksiyonlari ile kan ve kan ürünü sayisi arasinda istatistiksel bir iliski saptanmadi. Hanna ve ark. kanser hastalarinda yaptigi bir çalismada santral kateterlerden verilen kan ürünlerinin kateter enfeksiyonu gelisiminde bagimsiz tek risk faktörü oldugu belirtilmistir, fakat Chen ve ark. yaptigi baska bir çalismada kan ürünü transfüzyonunun santral kateter enfeksiyonu gelisiminde etkin olmadigi belirtilmektedir (25,26). Çalismamiz süresince gelisen 13 santral kateter enfeksiyondan 7’sinin (%54) TPN tedavisi için kullanilan santral kateterlerde gelistigi gözlendi. Çalismamizda TPN verilen santral kateterlerde istatistiksel olarak daha yüksek oranda enfeksiyon gelistigi belirlendi. Bunun yaninda TPN verilen gün sayisi enfeksiyon gelisimi açisindan incelendiginde, santral kateter enfeksiyonlarinin daha fazla gün TPN verilen kateterlerde gelistigi belirlendi. Chen ve ark., Perlman ve ark., yaptiklari farkli iki çalismada TPN tedavisinin santral kateter enfeksiyonu gelisiminde etkili oldugu belirtilmektedir (26,27). Sonuç olarak; rehberlere uygun olarak hazirlanan bakim paketlerinin kullanimi santral venöz kateter kullanim oranlarini ve kateter iliskili kan dolasim enfeksiyonu sayilarini azaltmaktadir. Kateterlerden kan, kan ürünü ve TPN uygulamalari enfeksiyon gelisimini arttirmaktadir. Bunun yaninda aseptik tekniklere yeterince önem verildiginde santral kateterlerin takildiklari bölgelerle enfeksiyon gelisimi arasinda iliski olmayacagini göstermektedir.