Derleme

Pediatrik Yanik Hastalarinin Yogun Bakim Yönetimi

  • Ayse Ebru Sakallioglu Abali

J Turk Soc Intens Care 2011;9(1):-

Yanik travmasi çocuklarda önde gelen mortalite ve morbidite nedenleri arasindaki yerini korumaktadir. Bu derleme yazisiyla yanik travmasina maruz kalan çocuk hastalarin ilk karsilasma, erken dönem ve devam eden yogun bakim tedavilerindeki güncel  ve özgün yaklasimlarin irdelenmesi amaçlanmistir. (Türk Yogun Bakim Dernegi Dergisi 2011; 9 Özel Sayi: 62-9)

Anahtar Kelimeler: Yanik, yogun bakim, çocuk

Yaniklar, çocuklarda ölümle sonuçlanan travma nedenleri arasinda üçüncü sirada yer almakta (1) ve dünyanin çesitli ülkelerinde sosyal ve kültürel farkliliklara ragmen benzer nedenlerle ortaya çikmaktadir (2-5). Çocuk yaniklarinin yüksek oranlarda haslanmalara bagli olmasi dikkat çekicidir. Haslanma yaniklarini alev yaniklari izlemekte, sicak temas yaniklarina da sik rastlanmaktadir. Düsük veya yüksek voltajli elektrik yaniklari daha çok dar gelirli veya gelismekte olan ülkelerde yasayan çocuklarin sik maruz kaldigi bir travmadir (6). Çocukluk çaginda görülen yanik olgularinin önemli bir kismini 0-4 yas arasi çocuklar olusturur (2,3,3,4,3,4,5,3,4,5,6,7). Alev yaniklari ve elektrik yaralanmalari 5 yas, özellikle 13 yas üzerinde öne çikmakta ve haslanma yaniklarindan daha agir seyretmektedir. Erkek çocuklarinin kizlara göre biraz daha sik yandigi söylenebilir. Çocuklarda yanik olayi çogunlukla evde meydana gelmekte, sosyoekonomik durum kötülestikçe yanik sikligi artmaktadir. Istismara bagli çocuk yaniklari çesitli toplumlarda %1-25 arasinda bildirilmekte, aslinda gerçek oranlar tam olarak bilinmemektedir (1-7).


Türkiye’deki Çocuk Yanik Olgulari

Ülkemizde çesitli merkezlerin degisik zaman dilimlerinde bildirdigi pediatrik yanik oranlari birbirinden önemli farkliliklar göstermektedir:Hacettepe Üniversitesi Hastanesi Yanik Ünitesi’ne 1979-1993 yillari arasinda basvuran hastalarin %58’i 15 yas altinda iken, Çukurova Üniversitesi Hastanesi Yanik Ünitesi’nde bu oran %51 (1988-1997), Gülhane Askeri Tip Akademisi Hastanesi Yanik Ünitesi’nde ise sadece %16’dir (1985-1995) (8-10). Baskent Üniversitesi’nin 1997- 2005 yilinda Adana, Ankara ve Konya’da hizmet veren yanik ünitelerindeki çocuklar göz önüne alinarak yapilan çalismada, tedavi gören hastalarin %35,5’i 18 yas altinda olarak bildirilmektedir (5). 2010 yilinda, Baskent Üniversitesi Yanik, Yangin ve Dogal Afet Bilimleri Enstitüsü Ankara Yanik Ünitesi’nin tedavi ettigi hastalarin %42’si 18 yas altindaki olgulardir.Epidemiyolojik verilerde görünen bu farkliliklara ek olarak ülkemiz kosullarinda çocukluk çaginda yanik olgularinin ilk yardim ve yogun bakim tedavi yaklasimlari da henüz bir standarda kavusmamistir. Yine de bu olgulara yönelik özellesmis bakimi sunan merkez sayisinin son yillarda arttigi, standardizasyon çalismalarinin devam ettigi söylenebilir.


Çocuk Yanik Olgularina Özgü Sorunlar

‘Büyügün küçülmüsü’ olarak degerlendirilmesi mümkün olmayan çocuk büyüyen, gelisen, özgün anatomik ve fizyolojik kosullara sahip bir organizmadir. Bu nedenle çocukluk çagina özgü yanik yogun bakim yönetiminin gerek akut dönemde gerekse devam eden tedavi sirasinda özgün olarak düzenlenmesi yasamsal önem tasimaktadir.


1. Çocuk Hastalarin Yanik Merkezlerine Sevk Kriterleri:

Yanikta olay yeri ve acil servislerdeki gerekli girisimlerden sonra hangi çocuklarin yanik tedavi merkezlerine sevk edilecegi kararinin verilmesi gereklidir. Ülkemizde yanik merkezlerinde tedavi görecek çocuklar için yaygin olarak Amerikan Yanik Birligi’nin (American Burn Association-ABA) kriterleri göz önünde tutulmaktadir. ABA yanik için özellesmis merkezlere hasta sevk kosullarini belirlerken majör yaniklar, orta derecede yaniklar ve minör yaniklarin tanimini yapmakta, majör yanik olarak degerlendirilen olgularin mutlaka özellesmis yanik merkezlerine sevk edilmesi gerektigini vurgulamaktadir (11). Genel kriterler çocuklar için de geçerlidir (Tablo 1). Ek olarak çocukluk yas grubu için üç önemli maddeyi öne çikmaktadir, bu kriterlere göre: 1.On yasindan küçük çocuklarda %10 ve daha genis ikinci derece yaniklar, 2.Tüm üçüncü derece yaniklar 3.Pediatrik hastalar konusunda uzmanlasmis personel ve ekipmanin bulunmadigi hastaneler, 4.Çocuk istismarindan süphelenilen olgularin özellesmis yanik merkezlerine sevk edilmesi önerilir (12).


2. Yanik Yarasinin Degerlendirilmesi:

Yaniklar derinlikleri ve vücut yüzeyinde kapladiklari alanin genisligi ile degerlendirilmektedirler. Ayrica degerlendirme sirasinda hastaya özgü kosullarin da göz önüne alinmasi önem tasimaktadir.


Derinlik

Güncel olarak derinlik tanimlamasinda yüzeyel yanik, kismi kalinlikta yanik veya tam kat yanik tanimlari kullanilmaktadir. Yüzeyel yaniklar epidermisle sinirlidir. Kismi kalinliktaki yaniklar ise kendi içinde yüzeyel ve derin olarak ayrilirlar. Yüzeyel kismi kalinliktaki yaniklarda dermisin yarisindan azini içeren yanik mevcuttur. Derin kismi kalinliktaki yaniklarda retiküler dermis de etkilenmistir, dermisin yarisindan çogu olaya katilmistir. Tam kat yanikta dermisin tamami yanmistir. Daha derin yaniklarin fasya ve altina dek uzanmasi da mümkündür.Yanik derinligi, sicak ajanin isisi, kontakt süresi, anatomik konum, uygun ilk yardim ve örtme gibi faktörlerin yaninda, yastan da etkilenir. Örnegin; 60 ∞C derece sicakliktaki suya 1 saniye maruz kalan süt çocugunda tam kat yanik olusurken, daha büyük bir çocukta tam kat yanik olusmasi için 5 saniye gereklidir. Yetiskinde 60 ∞C derecelik suya maruz kalindiginda tam kat yanik 20 saniyelik bir temas süresi ile olusur (13). Yani, derisi yetiskinden daha ince ve hassas olan çocukluk yas grubunda yanik ayni durumdaki yetiskinden daha derin olabilir. Ayrica, çocuklardaki hipovolemi ve hipotermi egilimi nedeniyle yanik sonrasi hidrasyonun amaçlarindan biri olan ‘yanik yarasinda staz bölgesinin kurtarilabilmesi’ çocuklarda yetiskindekinden daha zordur. Yani yanik yarasinin olay anindan sonra derinlesme riski çocuklarda yüksektir.


Genislik

Yanik genisligi, yanik alaninin toplam vücut alanina yüzdesel orani olarak tanimlanir. Yetiskinlerde kullanilan 9’lar kurali sadece adolesan dönemdeki çocuklarda uygundur. Bu kurala göre omuzlardan parmak uçlarina üst ektremitenin her biri %9, anterior ve posterior gövde ile her bir alt ekstremite ayak parmak uçlarina kadar %18 olarak degerlendirilir. Boyun ve kasik %1’dir. Büyüme gelisme sirasinda degiskenlik gösteren özellikle kafa ve ekstremite oranlari nedeniyle her yas grubunu ayri ayri ele alan Lund-Browder Skalasi çocuklar için daha uygun bir seçimdir (14). Diger yöntem, çocugun avuç içi %0,5-1 olarak kabul edilerek yapilan ölçüm olabilir (15). Bu ölçümlere yüzeyel yanik alanlari dahil edilmemelidir (Sekil 1).


3. Havayolu ve Solunum

Çocuk trakeasi yetiskinden daha kisa ve dardir. Glottis daha anterior yerlesimlidir. Bu nedenle, havayolu açma ve güvenle koruma kosullari yetiskine göre zor olabilir. Hava yolu çapinin dar olmasi nedeniyle çocuklarda intrabronsiyal debris ve sekresyonlarla solunum yolu tikanma riski yüksektir. Yanginda iç ortamdaki çocuklarin disari kaçma sansi yetiskinden az oldugundan, duman inhalasyonu, inhalasyon hasari ihtimali ve bronkospazm egilimi yüksektir. Dolayisiyla çocukluk çaginda toplam yanik alani, yas ve erken dönemdeki tedavilerin yaninda morbidite ve mortaliteyi arttiran nedenler arasinda inhalasyon hasari da yer almaktadir (16). Akut dönemde entübasyon gerekirse tüp genisligine karar verirken hastanin trakesinin yaklasik olarak serçe parmagi genisliginde oldugu bilgisi ya da (yas+16)/ 4 formülü veya Broslow bandi kullanilmasi önerilmektedir (17). Geleneksel olarak küçük çocuklarda kafsiz tüplerle entübasyon önerilse de özellikle yüz ve boyun yanigi olan olgularda yanik ödemi henüz oturmadan, düsük basinçli bir kafla sabitlenen entübasyon tüpü ile hava yolu emniyetinin saglanmasi uygun olabilir (18). Küçük çocuklarda inhalasyon hasari nedeniyle kararlastirilan entübasyonun zamanlamasi gibi trakeostominin zamanlamasi da tartismaliysa da erken dönemde açilmasi fikri yaygin olarak desteklenmektedir (19).Sira disi olgularda nitrik oksit, albuterol, yüksek frekansli ventilasyon veya ekstrakorporeal membran oksijenasyonu yöntemlerinin kullanilmasi gerekebilir (20-22).


4. Damar Yolu, Sivi Replasmani ile Ilgili Yaklasimlar:

Çocuk hastalarin agirliklarina göre vücut yüzey alanlari yetiskinden daha genistir, genis olmayan yaniklarda bile hipotermi ve hipovolemi gelisimi olasidir ve hizli seyreder. Genis yaniklarda bu durum daha da önem kazanmaktadir. %80’in üzerinde yanik alani olan 103 çocugu inceleyen bir çalismada hayatta kalma ile ilgili iki gösterge dikkati çekmektedir. Bu göstergeler çocuklara yanik sonrasi ilk 1 saat içinde damar yolu bulunmasi ve sivi resüsitasyona baslanmis olmasidir (23). Ayrica genis yanik alani olan bir yas altindaki çocuklarda, düsük dogum agirlikli bebekler ve pretermlerde, konjenital kalp anomalisi olanlarda ve inhalasyon hasarinin eslik ettigi olgularda kardiyak fonksiyonlarin hizli bir sekilde bozuldugu akilda tutulmalidir (24). Böbregin konsantrasyon mekanizmasinin özellikle ilk iki yas içinde immatür olmasi da sivi elektrolit replasmaninda göz önüne alinmasi gereken bir kosuldur. Sodyum tutulumunun yeterince saglanamiyor olmasi hiponatremi egilimi ile kendini gösterir. Özellikle alti yas altindaki çocuklarda kardiyovasküler sistem, sivi replasmani, sodyum, potasyum, kalsiyum, fosfor ve magnezyum düzeyleri ani degisiklikler açisindan titiz bir izlem ve stratejiyi gerekli kilar. Çocuklarda tasikardiyle seyreden sistemik inflamatuvar yanit, hipovolemi ve sok tablosu ilerlemesine ragmen, arteriyel tansiyon, santral venöz basinç, idrar çikisi gibi göstergelerde yaniltici bir iyilik haline neden olmaktadir (16). Yanik sokunda sivi kaybi devam eder ve yerine uygun olarak konmazsa, aniden derinlesir ve hasta tedavisi zor bir sekilde dekompanse bir hal alabilir. Çocuklara özgü bu özellik baska bir açidan degerlendirildiginde; daha ilk karsilasmada göze çarpan agir hipovolemi belirti ve bulgularinin varliginda da uyanik olmak ve özellikle iki olasilik üzerinde durmak uygundur: 1. Çocuk yanik olayindan sonra uzun süre isi ve sivi kaybetmis, hidrate edilmemis ve saglik merkezine ulastirilmasi gecikmis olabilir. 2. Yanik olayindan hemen sonra göze çarpan agir hipovoleminin nedeni yanik disinda gizli bir travmaya bagli intrakorporeal kanamalar da olabilir. (Çocuklarda çoklu vücut travmasi riski yüksek oldugundan yanik olayina eslik eden kafa travmasi ya da künt torakal veya abdominal travma mevcut olabilir).Yanik olayinda akut dönemde ilik serum fizyolojik gibi sogutma malzemelerinin kullanimi agriyi azaltmasi, yanik alanindaki isi miktarini düsürmesi nedeniyle tercih edilen bir yöntemdir. Ancak çocuklarda özellikle yanik alani genisse hipotermi ihtimaline karsi dikkat edilerek sogutma uygulanmalidir. Isi ve sivi kaybini önlemek için sogutma uygulamasinin 5-10 dakikayi geçmemesi önerilir. Buz kullanimi kesinlikle tavsiye edilmemektedir (25). Uygulama sonrasi hastanin üstü temiz ve kuru bir örtü ile örtülmelidir. Ilk asamada örtünün steril olmasi sart degildir.Ilk 24 saat içinde %10’un altinda yanik alani olan uygun olgularda hidrasyon oral yolla da yapilabilir. Damar yolu gereken çocuklarda ilk damar yolu açilirken, mümkünse yanik olmayan bir yüzey tercih edilmelidir. Zorda kalinirsa, yanik alan da kullanilabilir. Gerekli hastalarda santral venöz yol açmaktan kaçinmamalidir. Uygun venöz yol bulunamayan 6 yasindan küçük çocuklarda intraosseöz yol kullanilabilir. Bu yoldan saatte 100 mL kadar sivi infüzyonu rahatlikla yapilabilir.Yanik sonrasi ilk 24-48 saat içinde yanik alani %15’in altindaki çocuklarda hesaplanan idame sivisinin 1-1,5 kati yeterli olabilmektedir (11). Ancak %15-20 ve üzerindeki yaniklarda sivi resüsitasyonu yanik alani göz önüne alinarak yapilmazsa yanik sokuyla karsilasilacaktir. Amerikan Yanik Birligi çocuklar için yanik alanina bagli sivi ihtiyacinin hesabi için idame sivi ihtiyacinin da eklenmesi gerektigini vurgulamaktadir (26). Bir çok merkezde tercihen kristaloidler, en sik olarak da Ringer laktat solüsyonu kullanilmaktadir. Sivi miktarinin belirlenmesinde çocuk yaniklarinin tedavi edildigi deneyimli merkezlerce ilk 24-48 içinde pediatrik hastalarda kullanilmak üzere modifiye edilmis yanik sivi replasman formülleri tercih edilmektedir. Ancak bu formüller de yetiskinler için olusturulanlar gibi rehber niteligi tasimaktadir. Hastanin siki hemodinamik izlemiyle alinan dinamik kararlarla sivi replasmaninin yönetimi önerilmektedir (27).Formüllerden en sik kullanilanlari çocuk hastalara hizmet veren Shriner’s Enstitüsü Cincinati ve Galveston Yanik Merkezleri’nde olusturulmus olanlardir (28).


Shriner’s Cincinnati Formülü

Ilk 24 saat: a) Büyük çocuklar için; Ringer laktat4 mL/kg/% yanik +1500 mL/m2 (idame)=total (1/2’si ilk 8 saatte, geri kalani sonraki 16 saatte) b) Küçük çocuklar için;4 mL/kg/%yanik +1500 mL/m2 (idame)= total, ilk 8 saatte (Ringer laktat + 50mEq NaHCO3)Ringer laktat, ikinci 8 saatteRinger laktat içinde %5 albumin, üçüncü 8 saatte


Shriner’s Galveston Formülü:

Ilk 24 saat: Ringer Laktat, 5000 mL/m2 yanik + 2000 mL/m2 (idame)(1/2’si ilk 8 saatte, geri kalani sonraki 16 saatte)Sivi miktarinin belirlenmesi için gereken vücut yüzey alanlari ya agirlik-boy-vücut yüzey alani tablolarindan ya da bu amaçla gelistirilmis formüllerden heasplanabilir.Vücut yüzey alani= Jacobson formülü bunlardan biridir (17):[boy (cm)+agirlik (kg)-60]/100Sivi replasmani sirasinda idrar çikisinin süt çocuklarinda (1-24 ay) 2 mL/saat, daha büyük çocuklarda 1 mL/kg/saat olmasi yeterlidir (26). Sivilarin en azindan oda sicakliginda, mümkünse vücut sicakligina uygun olacak sekilde verilmesine dikkat edilmelidir.Ilk 24 saatte verilen sivinin sadece %20-30 kadari damar içinde kalabildiginden büyük miktarlarda sivi ihtiyaci mevcuttur. Bu durum yetiskinde oldugu gibi volüm genisletici sivilarin özellikle albuminin kullanimiyla ilgili tartismalarin sürmesine neden olmaktadir. Kabul gören kaniya göre, yanik sokunda damar duvarinda gelisen asiri geçirgenlik sonucu albuminin interstisyel alana kaçisi resüsitasyon sonrasi dönemde asiri yüklenmede önemli rol oynadigindan ilk 24 saat içinde 2 g/dL’nin altina düsmeden albumin replasmani yapilmamasi yönündedir. Bunun için en azindan ilk 8 saatin beklenmesi tavsiye edilmektedir (29). Buna karsilik 12-14 saat sonunda eklenecek kolloid ile yapilan replasmanlarda hastanin sivi ihtiyacinin ve ‘sivi geçisleri’ne bagli komplikasyonlarin azaldigini bildiren çalismalar da göze çarpmaktadir (30,31). Benzer bulgular yüksek doz vitamin-C için de dile getirilmektedir (32).Baska önemli bir kosul da 20 kg altindaki hastalarin hipoglisemi riski nedeniyle kan sekeri monitörizasyonuyla gerekirse %5 dekstroz içeren sivilarlar ile resüsite edilmesi gerekliligidir (11).


5. Hipermetabolizma ve Beslenme

Yasamini idame ettirmek disinda büyümeye ve gelismeye devam eden çocuk organizmasi normal kosullarda zaten yetiskinden daha hizli bir metabolik hiza sahiptir. Metabolizma hizini arttiran her durum çocuk organizmasinin kalori, protein, mineral ve eser elemanlara ihtiyacini fazlasiyla arttirir. Yanik travmasi geçiren çocukta diger hastaliklarla karsilastirildiginda metabolik hizin çok arttigi ve yanik genisligiyle dogru orantili stresle tetiklenen katabolizma artisi bildirilmistir (33). Travmaya sistemik yanitla birlikte katabolik ajanlarin (kortizol, katekolamin ve glukagon) yükselmesi glikojen depolari yeterince dolmamis olan 2 yas altindaki çocuklarda hiperglisemik yanitin kisa sürmesi ve/veya hipoglisemik olarak seyretmesiyle sonuçlanabilir. Bu çok bilinen metabolik sorun yaninda son yillarda travma sonrasi hiperglisemik yanit ve relatif insülin eksikliginin kritik hastaligi olan çocuklarda agir enfeksiyon, çoklu organ yetmezligi gibi durumlarda etkili oldugu da dile getirilmektedir. Yanikli hastalarda hiperglisemi morbidite ve mortaliteyi arttirmaktadir (34). Düsük doz insülin kullaniminin kritik hastaligi olan hastalardaki anabolik etkisi yaninda, yanikli çocuklarda bozulmus immün yaniti güçlendirmesi ve yara iyilesmesine direkt katkisi da gösterilmistir, ancak bu etkinin düsürülen kan sekerinden mi yoksa insülinden mi kaynaklandigi tartismalidir (33). Yakin zamanda yapilan bir çalismada Mecott ve arkadaslari agir yanikli çocuklarda eksenatid kullaniminin eksojen insülin ihtiyacini önemli oranda düsürdügü saptamistir (35).Çocuklarda majör yanik travmasinda karacigerde akut faz proteinlerinin arttigi, konstitüsyonel proteinlerin azaldigi bilinen bir gerçektir. Akut faz yanitina katilan interlökin (IL)-1b, IL-6, tümör nekroz faktörü (TNF)-a, IL-8, IL-10 gibi sitokinler sistemik yanit kaskatlarinda medyatör rolü üstlenmektedir (36). Jeschke ve arkadaslari uygun beslenme destegi ile tedavi edilmis olsa bile majör yanik travmasindan kurtulan çocuklarda konstitüsyonel protein düsüklügünün 80 gün, proinflamatuvar sitokin düzeylerindeki degisikliklerin 40 gün kadar devam ettigini, yani hipermetabolizma ve katabolizmanin uzamis dönemde de devam ettigini göstermistir (37). Bu süre kimilerine göre 9 ay ile 2 yila kadar uzamaktadir (17). Yanikli çocugun kalori ihtiyaci ‘Shriner’s Hospitals for Children-Galveston’ ve Modifiye Curreri formülü ile hesaplanabilir (17) (Tablo 2). Çocuklara 2,5 g/kg/gün ve üzerinde protein destegi ile yara iyilesmesi için gerekli kalori ihtiyaci azaldigi saptanmistir (38).Gotthschlich ve arkadaslari prospektif randomize çalismalarinda erken enteral beslenmenin çocuklarda yanik sonrasi hipermetabolizma ve morbiditeyi azaltmadigini göstermislerse de (39), 12-14 saatlik açlik sonunda glikojen depolarinin tükendigi bilinen küçük çocuklar basta olmak üzere yanikli çocuklarda erken enteral beslenmenin intestinal mukoza bütünlügünün korunmasini, kan akiminin arttirilmasini ve motilitenin hizlanmasini sagladigi savunulmaktadir. Dolayisiyla erken enteral beslenme önerilen bir besleme seçenegidir. Çocuklarda aspirasyon riski yetiskin daha yüksek oldugundan transpilorik yol ile enteral beslenme tercih etmek daha emniyetlidir. Yanikli çocukta transpilorik bir beslenme tüpüyle olaydan hemen sonra veya 1-2 saat sonra bile enteral beslenmenin tolere edildigi bildirilmekteyse de erken enteral beslenmeden kastedilen zamanlama ilk 24 saattir (17). Gerekirse gastrostomi yoluyla beslenme de tercih edilebilir (40). Uygun olmayan hastalarda enteral beslenme splanknik hipoperfüzyon, yaygin intestinal nekroza kadar giden komplikasyonlara neden olabilir (41,42). Yanikli hastada enerji destegi çok önemli oldugundan, enteral beslenmenin mümkün olmadigi kosullarda, en erken zamanda total parenteral beslenme yoluyla enerji ihtiyacinin karsilanmasi önerilir. Onun da kendine özgü komplikasyonlari göz önüne alinmalidir.Katabolizma ve kas kütlesi kaybinin yogun oldugu yanik travmasinda çocuklarda büyüme hormonu, oksandrolon ve insülin benzeri büyüme faktörü kullaniminin kayiplari azalttigi gösterilmisse de kullanimlari halen tartismalidir (43-45). Propranolol protein sentezini arttirip, periferal lipolizi azaltarak olusturdugu anti-katabolik etki nedeniyle çocuk yaniklarinda kullanilmaya devam etmektedir (17). 6. Enfeksiyon Yanik travmasina bagli olarak hücresel immün fonksiyonlarda yaygin bir azalma, nötropeni, T-hücre transkripsiyonunda degisiklikler oldugu bilinmektedir (46-48). Immün matürasyonu henüz tamamlanmamis olan çocuk organizmasi yaniktaki immün baskilanma ve bozuk yanitla basa çikmakta zorlanir. Dolayisiyla pediatrik yanik olgularinda enfeksiyon egilimi yüksektir. Termal yaralanma etkisine ek olarak intestinal geçirgenlikteki artis ve açik yaralardaki manipülasyonlarla tetiklenen okült bakteriyemi ataklarinin ve yogun kan transfüzyonlarinin da immün baskilanma ve enfeksiyon egiliminin artisinda rolü büyüktür (49-52). Çocukluk çagi yanik olgularinda enfeksiyon sinirli kalmamakta, siklikta sepsis tablosuyla karsimiza çikmaktadir. Tüm yogun bakimlardaki enfeksiyon kaynaklari çocuk yaniklari için de geçerlidir (santral venöz kateter, idrar kateteri vb.). Ancak, sepsis çocukluk çagi yaniklarindaki en sik morbidite ve mortalite nedeni olmaya devam etmektedir. Sepsisin göstergeleri arasinda C reaktif protein (CRP) ve beyaz küre sayisi öne çikmaktaysa da yanik sonrasi ilk iki gün bu göstergeler enfeksiyon olmadan da yükselebilmektedir. Son zamanlarda prokalsitonin düzeylerinin yetiskinler gibi çocuklarda da agir enfeksiyon, sepsis ve çoklu organ yetmezliginde CRP ve beyaz küre sayisindan daha hizli ve fazla arttigi gösterilmistir (53,54).Yanikli çocukta enfektif komplikasyonlari önlemenin en etkin yolu yanik yarasinin etkin ve çabuk kapatilmasidir. Lokal antimikrobiyal ajanlarin kullanimi ve enfeksiyon kontrol kurallarina uyulmasi diger etkin yöntemlerdir. Çocukluk çaginda yaniklarda profilaktik anti-streptokokal antibiyotik kullanimi yara selülitinin önlenmesi amaciyla önerilebilmekteyse de son yillarda yaranin erken kapatilmasi nedeniyle streptokok kaynakli selülit riski çok azalmistir. Oral ve enteral antifungal ve antibiyotiklerin kontaminasyona yönelik kullaniminin pratikte fayda sagladigi saptanmamistir. Profilaktik antibiyotik kullaniminin dirençli bakteriyel enfeksiyonlara yol açacagi endisesi yaygindir. Peroperatif profilaktik antibiyotik kullaniminin yara manipülasyonlarinin olusturdugu bakteriyemi ataklarindan ve intravasküler kateter enfeksiyonlarindan korunma saglayabilecegi düsünülmektedir. Proflaktik antibiyotik kullaniminin en uygun oldugu kosul henüz kültür antibiyogram sonucu çikmamis, hipotansiyon, mental bulaniklik, nötropeni, trombositopeni gibi septik bulgulari olan çocuklardir. Kültür sonuçlarinda enfeksiyon odagi saptanmazsa tedavi 24-48 saat içinde sonlandirilabilir. Genel olarak çocuklarda da yetiskinlerdeki gibi, dirençli bakteri gelisimi endisesiyle proflaktik antibiyotik kullanimi tercih edilmez. Kültür sonuçlarina göre karar verme egilimi mevcuttur (55).


Toksik Sok Sendromu

Toksik sok sendromu, yanik alani genis olmayan çocuklarda en sik ‘beklenmedik ölüm’ nedeni olarak bilinir. Gümüs içeren yara örtüleri kullanima girdiginden beri görülme sikligi azalmis olsa da hastalarin %2,5’inde klinik bulgularin görüldügü söylenmektedir. Genellikle %10’un altinda yanigi olan 2 yas altindaki çocuklarda yanik olayindan sonraki ilk 2 gün içinde 38,9 ∞C’yi geçen ates, döküntü, birkaç gün içinde kötülesen bir klinik tablo ile karsimiza çikar. Hiponatremi, lenfopeni veya ani klinik bozulma durumunda hizla intravenöz anti-stafilokok ve anti-streptokok antibiyoterapiye baslamak gereklidir. Ayrica yara bakimina özen gösterilmesi, taze donmus plazma veya immünoglobulin destegine basvurulmasi da önerilmektedir (56).


7. Agri

Yanikli hastada zemin agrisinin yaninda girisimlerin de agriyi arttirdigi bir gerçektir. Ayrica iyilesen yanik yarasinda nöropatik agriya benzeyen ve analjeziklere dirençli bir agri duygusu da söz konusudur. Yanik yaralanmasinin dogal bir sonucu olarak gelisen kardiyak debi degisiklikleri, organ kanlanmalarindaki sorunlar, renal ve hepatik fonksiyonlardaki degisiklikler agri yönetiminde kullanilan ilaçlarin farmakokinetiklerinde degiskenlige neden olmakta ve tedaviyi güçlestirmektedir. Bu nedenle digerlerinden daha üstün oldugunu kanitlamis bir anestezik ve analjezik ajan henüz saptanmamistir ve uygun ilaç dozlari kestirilebilir degildir. Beushausen ve Mucke yanikli çocuklarin agrilarini dile getirmekte güçlük çektiklerini ve bunun bir sonucu olarak yetiskinlerden 4 kat daha sik olarak yanlis agri tedavisi gördüklerini veya hiç tedavi görmediklerini bildirmistir (57). Çocuklarda agri tedavisi için fentanil infüzyonu yaygin olarak kullanilmaktadir (17). Solunum depresyonu riski göz önüne alinarak verilen uygun dozlarda morfin kullanimi da mümkündür (13). Ancak kardiovasküler yan etkileri daha az izlenen fentanil morfine göre daha sik tercih edimektedir. Analjezi amaçli opioid kullaniminin ilk 24 saatte ve yanik sokunda sivi ihtiyacini ve kaçagini arttirdigini bildiren çalismalar mevcuttur (58).


8. Çocuk Istismari ve Yanik

Çocukluk çagi yanik olgularinin %1-25 kadarinin istismar sonucu olustugu söylenmektedir. Istismar olgularinda mortalite istenmeden gelisen olaylara göre 5 kat yüksektir, istismara maruz kalip ayni çevreye dönen çocuklarin %44-88 kadari benzer klinik tablo ile yeniden karsilasmaktadir. En sik rastlanan istismara bagli yanik sekli haslanmadir. Temas yaniklarina da sik rastlanir. Bu tür olgular konusunda, yanikla ilk karsilasan medikal ekip her zaman uyanik olmalidir. Istismara bagli yaniklarla ilgili bazi ipuçlari her zaman akilda tutulmalidir. Oyun çaginda erkek çocuklari en çok maruz kalan hasta grubudur, çocuk yalnizken geçirilmis oldugu söylenen travma, kardes tarafindan yapildigi söylenen kazalar, farkli taniklardan alinan farkli öyküler, tekrarlayan yaralanma öyküleri, medikal yardim almada gecikme, hastanin kazaya tanik olan kisi tarafindan getirilmemis olmasi bunlardan en dikkat çekici olanlardir. Bunun disinda karnin alt bölgesi, gluteal bölge, perine, alt ekstremite ve ayaklardaki düzgün kenarli yaniklar, sigara ucu veya ütünün üçgen seklinin net olarak tanimlanabildigi yanik alanlari gibi bulgularda uyarici olmalidir (59). Ülkemizde güncel olarak yanik olgularinin tamaminin adli tutanaklari tutulmaktaysa da, böyle bir süphe halinde özenli davranilmali, adli olgu muamelesinin yaninda sosyal hizmet kurumlari ile iletisim içine girmekten kaçinmamalidir.


9. Yogun Bakim Ortami

Yanik olgularinin büyük bir kismini çocukluk yas grubu olusturdugundan yanik ünitesi veya merkezi düzenlenirken bu yas grubuna özgü düzenlemelerin göz önüne alinmasi sarttir (oyun, oyuncak, sicak görünümlü mobilya vb). Çocuklarin yattiklari odada aci veren islemlerin yapilmamasi için gerekli düzenleme çocugun yattigi yerde kendini güvende hissetmesi için esastir (60). Uygun durumlar olustugunda çocugun yattigi odada anne-babadan birinin refakatçi kalabilecegi bir ortamin saglanmasi da çocugun yanik ile olusan post-travmatik stres olgusunu daha kolay atlatabilmesi, destek tedavilerinde (beslenme, fizyoterapi) basarili olunmasi gibi konular için gerekli bir kosuldur.Sonuç olarak, yanik yogun bakim yönetimine yönelik sürdürülen bilimsel çalismalar pediatrik yanik hastalarinda görülen sistemik inflamatuvar yanitin olumsuz sonuçlariyla bas etme yolunda ileri gidilmesini saglamistir. Güncel olarak, erken yanik eksizyonu ve yaralarin kapatilmasi, erken beslenme destegi ve farmakolojik ve hormonal ajanlarla yapilan modülasyonlar bu yolda kullanilan önemli yaklasimlardir. Bu açilardan pediatrik yanik hastalarinin bakiminda pek çok konuda prensipler yetiskinle ortak bir temelde otursa da, çocuk hastanin ‘yetiskinin küçülmüsü’ olmadigi gerçegi her zaman akilda tutulmali, çocukluk çaginin gerekleri göz önünde bulundurulmalidir.


1. Sakallioglu AE, Basaran , Tarim A, Türk E, Kut A, Haberal M. Burns in Turkish children and adolescents: Nine years of experience.  Burns . 2007;33:0-46.

2. Fukunishi K, Takahashi H, Kitagishi H, Matsushima T, Kanai T, Ohsawa H, et al. Epidemiology of childhood burns in the critical care medical center Kinki University Hospital in Osaka Japan. Burns . 2000;26:0-465.

3. Kumar P, Chirayil PT, Chittoria R. Ten years epidemiological study of paediatric burns in Manipal India. Burns . 2000;26:0-261.

4. Cronin KJ, Butler PEM, McHugh M, Edwards GA. A 1-year prospective study of burns in an Irish paediatric burn unit. Burns . 1996;22:0-221.

5. Foglia RP, Moushey R, Meadows L, Seigel J, Smith M. Evolving treatment in a decade of pediatric burn care. J Pediatr Surg . 2004;39:0-957.

6. Anlatici R, zerdem OR, Dalay C, Kesiktas E, Acartürk S, Seydaoglu G. A retrospective analysis of 1083 Turkish patients with serious burns. Burns . 2002;28:0-231.

7. Haberal M, Uçar N, Bilgin N. Epidemiological survey of burns treated in Ankara, Turkey and desirable burn-prevention strategies. Burns . 1995;21:0-601.

8. Serour F, Gorenstein A, Boaz M. Characteristics of thermal burns in children admitted to an Israeli Pediatric surgical ward. IMAJ . 2008;10:0-282.

9. Çelik A, Ergün O, zok G. Pediatric electrical injuries: A review of 38 consecutive patients. J Pediatr Surg . 2004;0:0-0.

10. American Burn Association/American College of Surgeons. Guidelines for the operation of burn centers. J Burn Care Res . 2007;28:0-134.

11. Reed JL, Pomerantz WJ. Emergency management of pediatric burns. Pediatr Emerg Care  . 2005;21:0-118.

12. Türegün M, Sengezer M, Selmanpakoglu N, Celiköz B, Nisanci M. The last 10 years in a burn center in Ankara Turkey: an analysis of 5264 cases. Burns . 1997;23:0-584.

13. Pamlieri TL, Jackson W, Greenhalgh DG. Benefits of early tracheostomi in severely burned children. Crit Care Med . 2002;30:0-0.

14. Sheridan RL. Uncuffed endotracheal tubes should not be used in seriously burned children. Pediatr Crit Care Med . 2006;7:0-258.

15. Lee JO, Herndon DN. The pediatric burned patient In:  Herndon DE editor. Total burn care 3rd ed. Philedelphia: WB Saunders. 0;0:0-0.

16. Young AE. The management of severe burns in children. Current Paediatrics . 2004;14:0-202.

17. Metren DM, Jenkins ME, Warden GD. Outpatient burn management. Nurs Clin North Am . 1997;32:0-343.

18. Lund C, Browder N. Surg Gynecol Obstet. . 1944;79:0-352.

19. Yarrow J, Moimen N, Gulhane S. Early management of burns in children. Symposium: Accidents and poisoning. Paediatrics and Child Health . 2009;19:0-509.

20. Purdue GF, Layton TR, Copeland CA. Cold injury complicating burn therapy. J trauma . 1985;25:0-167.

21. Pham T, Cancio LC, Gibran NS; American Burn Association. American Burn Association practice guidelines burn shock resuscitation. J Burn Care Res . 2008;29:0-257.

22. Haberal M, Abali Sakallioglu AE, Karakayali H. Fluid management in major burn injuries. Indian J Plast Surg . 2010;43:0-29.

23. Sheridan R. Burns at extremes of age. J Burn Care Res . 2007;28:0-580.

24. Wolf SE, Rose JK, Desai MH, Mileski JP, Barrow RE, Herndon DN. Mortality determinants in massive pediatric burns: an analysis of 103 children with greater than 80% TBSA burns. Ann Surg . 1997;225:0-554.

25. Kane TD, Greenhalgh DG, Warden GD, Goretsky MJ, Ryckman FC, Warner BW. Pediatrc burn patients with respiratory failure: predictors of outcome with the use of extracorporeal life support. J Burn Care and Rehabil . 1999;20:0-145.

26. Cartotto R. Use of high frequancy oscillatory ventilation in inhalation injury. J Burn Care Res . 2009;30:0-178.

27. Sheridon RL, Zapol WM, Ritz RH, Tompkins RG. Low-dose inhaled nitric oxide in acutely burned children with profound respiratory failure. Surgery . 1999;126:0-856.

28. Chung DH, Herndon DN. In: Holcomb III GW, Murphy JP (Edds). Ashcraft&rsquos Pediatric Surgery, 5th edition. Philadelphia, Saunders, . 2009;0:0-0.

29. Sakallioglu EA, Basaran , Tarim A, Türk E, Haberal M. Çocukluk çaginda yanik travmasi. Turkiye Klinikleri J Pediatr Surg-Special Topics . 2008;1:0-37.

30. Cochran A, Morris SE, Edelman LS, Saffle JR. Burn patient characteristics and outcomes following resuscitation with albumin. Burns . 2007;33:0-25.

31. Duo GB, Slater H, Goldfarb IW. Influences of different resuscitation regimens on acute early weight in extensively burned patients. Burns . 1991;17:0-147.

32. Schulman CI, King DR. Pediatric fluid resuscitation after thermal injury. J Craniofacial Surg . 2008;19:0-910.

33. Schulman CI, Ivasku FA. Nutritional and metabolic consequences in the pediatric burn patient. J Craniofacial Surg . 2008;19:0-891.

34. Gore DC, Chinkens DL, Hart DW, Wolf SE, Herndon DN, Sanford AP. Hyperglisemia exacerbates muscle protein catabolism in burn-injured patients. Crit Care Med . 2002;30:0-2438.

35. Mecott GA, Herndon DN, Kulp GA, Brooks NC, Al- Mousawi MA, Kraft R, et al. The use of exenatide in severely burned pediatric patients. Crit Care . 2010;14:0-0.

36. Smith JW, Gamelli RL, Shankar R. Hematologic, hematopoetic, and acute phase responses. In:  Herndon DE editor. Total burn care 3rd ed. Philedelphia: WB Saunders. 0;0:0-0.

37. Jeschke MG, Barrow RE, Herndon DN. Extended hypermetabolic response of the liver in severely burned pediatric patients. Arch Surg . 2004;139:0-641.

38. Cunningham JJ, Lyndon MK, Russel WE. Calorie and protein provision for recovery from severe burns in infants and young children1,2. Am J Clin Nutr . 1990;51:0-553.

39. Gottschlich MM, Jenkins ME, Mayes T, Khoury J, Kagan RJ, Warden GD. An evaluation of the safety of early vs delayed enteral support and effects on clinical, nutritional, and endocrine outcomes after severe burns. J Burn care Rehabil . 2002;23:0-401.

40. Sakallioglu AE, Haberal M. Current approach to burn critical care. Minerva Med . 2007;98:0-569.

41. Scaife CL, Saffle JR, Morris SE. Intestinal obstruction secondary to enteral feding in burn patients. J Trauma . 1999;47:0-859.

42. Munshi IA, Steingrub JS, Wolpert L. Small bowel necrosis associated with early postoperative jejunal tube feding in a trauma patient. J Trauma . 2000;179:0-7.

43. Ramirez RJ, Wolf SE, Barroe RE, Herndon DN. Growth hormon therapy in pediatric burns a safe therapeutic approach. Ann Surg . 1998;228:0-439.

44. Murphy KD, Thomas S, Micak RP, Chinkes DL, Klein GL, Herndon DN. Effects of longterm oxandrolone administration in severely burned children. Surgery . 2004;36:0-219.

45. Debroy MA, Wolf SE, Zhang XJ, Chinkes DL, Ferrando AA, Wolfe RR, et al. Anabolic effects of insulin-like growth factor in combination with insulin-like growth factor binding protein-3 in severely burned adults. J Trauma . 1999;47:0-904.

46. Yurt RW, Pruitt BA Jr. Decreased wound neutrophils and indiscrete margination in the pathogenesis of wound infection. Surgery . 1985;98:0-191.

47. O’Mahony JB, Palder SB, Wood JJ, McIrvine A, Rodrick ML, Demling RH, et al. Depression of cellular immunity after multiple trauma in the absence of sepsis. J Trauma . 1984;24:0-869.

48. Solomkin JS. Neutrophil disorders in burn injury: Complement, cytokines, and organ injury. J Trauma . 1990;30:0-0.

49. Ziegler TR, Smith RJ, O’Dwyer ST, Demling RH, Wilmore DW. Increased intestinal permeability associated with infection in burn patients. Arch Surg . 1988;123:0-1313.

50. Ryan CM, Bailey SH, Carter EA, Schoenfeld DA, Tompkins RG. Additive effects of thermal injury and infection on gut permeability. Arch Surg . 1994;129:0-325.

51. Mozingo DW, McManus AT, Kim SH, Pruit BA Jr. Incidence of bacteremia after burn wound manipulation in the early postburn period. J Trauma . 1997;42:0-1006.

52. Vindenes H, Bjerknes R. The frequency of bacteremia and fungemia following wound cleaning and excision in patients with large burns. J Trauma . 1993;35:0-742.

53. Neely AN, Smith WL, Warden GD. Efficacy of a rise in CRP serum levels as an early indicator of sepsis in burned children. J Burn Care Rehabil . 1998;19:0-102.

54. Casado-Fores J, Blanco-Quiros A, Asensio J, Arranz E, Garrote JA, Nieto M. Serum procalcitonin in children with suspected sepsis: a comparison with CRP and neutrophil count. Pediatr Crit Care Med . 2003;4:0-190.

55. Sheridon RL. Sepsis in pediatric burn patients. Pediatr Crit Care Med . 2005;0:0-112.

56. Frame JD, Eve MD, Hackett MEJ, Dowset EG, Brain AN, Gault DT, et al. The toxic shock syndrome in burned children. Burns Incl Therm Inj . 1985;11:0-234.

57. Beushausen T, Mucke K. Anestesia and pain management in pediatric burns. Ped Surg Int . 1997;12:0-3327.

58. Sullivan SR, Friedrich JB, Engrav LH, Round KA, Heimbach DM, Heckbert SR et al. &ldquoOpioid creep&rdquo is real and may be the cause of &ldquofluid creep&rdquo. Burns . 2004;30:0-583.

59. Peck MD, Priolo Kapel D. Child abuse burning: a review of literature and an algorithm for medical investigations.  J Trauma . 2002;53:0-1013.

60. Specialized critical care’ burn unit in New directions in hospital care facility design. Miller RL, Swennson ES Eds. Mc Grow Hill Inc: . 1995;0:0-0.