Yanik yaralanmasi ülkemizde halen önemli bir halk sagligi sorunudur (1). Yanik yaralanmasina maruz kalan hastalarin %90 gibi önemli bir kismi ayaktan tedavi edilebilirken yanik ünitesine yatarak tedavi edilmesi gereken hasta grubu ciddi, bazen karmasik olabilen izlem, bakim ve tedavi gerektirirler (2).Son yirmi yilda özellikle travma ve yogun bakim alanindaki gelismeler ciddi yanik hastalarinda mortaliteyi azaltmis, tedavi sürecinde karsilasilan morbiditeler azalmistir. Bu hastalarin erken dönem tedavisinde stabilizasyon, yandas yaralanmalarin tedavisi, sivi resüsitasyonu, solunum destegi ve yanik yaralarinin degerlendirilmesi ve gerekirse müdahale edilmesi öncelikli konulardir. Hastanin resüsitasyon ve stabilizasyonu ardindan tedavi, rehabilitasyon ve psikososyal destegi içeren izlem ve tedavi plani yapilir (3). Bu süreç yaralarin tedavisi ve genel destek tedaviyi içerir.Bu makalede agir yanik hastasina ilk müdahale, diger bir söylemle erken dönem yönetimi ve sivi resüsitasyonu ilkelerinden bahsedilecektir.

Yanik Hastasina Ilk Müdahale

Agir yaniklari olan bir hastanin ilk müdahalesi genel vücut travmali bir hasta ile büyük oranda benzerlik gösterir. Havayolunun açik tutulmasi, solunumun degerlendirilmesi ve dolasimin saglanmasi veya idame ettirilmesi ve yaniga eslik eden yaralanmalarin taninmasi öncelikli konulardir. Unutmamak gerekir ki, agir yanikli bir hasta erken dönemde yanik yaralari nedeniyle degil diger hayati sorunlar nedeniyle kaybedilir.Yanik hastasinda havayolu yönetimi çok önemlidir. Erken dönemde havayolu sikintisi olmasa dahi süreç içerisinde gelisecek ödem nedeniyle havayolu açikligi korunamayabilir ve hasta havayolu obstrüksiyonu nedeniyle kaybedilebilir. Bu nedenle, yüz ve boyun bölgesini ilgilendiren yaniklarda, inhalasyon hasari süphesi varliginda, herhangi bir nedenle bilinç bulanikligi veya kaybi olan hastada kalici bir havayolu açilmalidir. Bu da genellikle hastanin entübe edilmesiyle saglanir. Yanik hastalarinda trakeostomi nadiren gerekli olan ve ilk olarak tercih edilmemesi gereken invaziv bir islemdir.Elektrik yaniklari hariç diger yanik türlerinde erken dönemde dolasim ile ilgili sorunlar genellikle yasanmaz. Ancak elektrik yaniklarinda yaralanma aninda ve takip eden kisa süre içerisinde hafif veya ciddi aritmiler, ani kalp durmasi gibi sorunlar yasanabilir. Bu nedenle hastanin yakin monitorizasyonu önemlidir. Öyle ki hastada elektrik akimina bagli yanik yarasi olmasa dahi bu hastalarin 24 saat monitorizasyonu gerekebilir.Yanik hastalarinin yaklasik %20’sinde yaniga eslik eden hafif, orta, bazen ciddi düzeyde travma söz konusudur. Hastanin ilk degerlendirmesinde yandas travmalar mutlaka taninmalidir. Pnömo/hemotoraks, kardiyak tamponad, yelken gögüs gibi hayati tehdit edebilecek yaralanmalarin erken dönemde fark edilerek tedavi edilmesi önemlidir. Yukarida bahsedildigi gibi yanik hastasinin erken dönemde degerlendirilmesinde, yanik yaralanmasinin bir yana birakilarak bir travma hastasi gibi degerlendirilmesinin temelinde de aslinda eslik eden hayati yaralanmalarin taninabilmesi yatmaktadir.Yanik hastasinin ilk degerlendirilmesinde dikkat edilecek baska bir konu, daha fazla yanik olusumunun engellenmesidir. Haslanma, sicakla temas, alev yaniklari veya elektrik yaniklarinda yanma süreci olay yerinde biter. Ancak kimyasal yaniklarda, kimyasal ajanin vücutla temas süresi, yogunlugu ve vücudun etkilendigi yüzeye bagli olarak yanma süreci bazen saatleri bulan bir süreçte devam eder. Bu nedenle hastanin ilk degerlendirme sürecinde ajanin vücuttan uzaklastirmaya çalisilmasi önemlidir. Eger kimyasal ajan toz ise saglik personeli kendisini ve çevresini koruyarak ajani temizlemelidir. Bu islem bir firça ile gerçeklestirilebilir. Çogunlukla oldugu gibi ajan sivi halde ise yara yikanarak vücuttan uzaklastirilmalidir. Yikama islemi gerektiginde dus seklinde de yapilabilir. Ancak su vücutla temas ettikten sonra birikmemeli ve akip gitmelidir. Bu nedenle her acil serviste gerektiginde kullanilmak üzere dus seklinde banyo sistemi olmalidir. Kimyasal ajanin türü bilinse dahi nötralizasyon nadir durumlar disinda kullanilmamasi gereken bir yöntemdir.Hastanin acil servise gelen ilk degerlendirmesi yapildiktan sonra ikinci degerlendirmeye geçilir. Hastanin detayli öyküsü alinmalidir. Yanik yaralanmasina ait her türlü detay ögrenilmelidir. Fizik inceleme yine detayli bir sekilde yapilmalidir. Fizik incelemede gözler, el ve ayaklar siklikla ihmal edilir, bu bölgeleri degerlendirmeyi ihmal etmemek gerekir. Yanik hastalarinin tümünde nörolojik muayene yapilmalidir. Bu muayene yandas bir sorunu veya travmayi tanimaya yardimci olabilecegi gibi yanik yaralanmasina bagli nörolojik bozukluklarin da taninmasina yardimci olur.Yüzde ondan fazla yanigi olan her hastaya asilanma durumuna göre tetanos profilaksisi yapilmalidir.Hastalarin yanik yaralanmalari degerlendirildikten sonra yaralar temiz bir örtü ile kapatilmalidir. Kaza yerinde veya acil serviste yanik yarasi pansumani yapilmamalidir. Yanik pansumaninin yapilmasi gereken yer hastanin kalici tedavisinin yapilacagi yanik ünitesi veya merkezidir.Yanik hastasinin ilk degerlendirilmesinde çok önemli bir konu da hangi yanik hastasinin yanik ünite veya merkezine yatmasi gerektigi konusudur. Tablo 1’de verilen yatis ünitesine yatis endikasyonlarini her hekim mutlaka bilmeli, hasta bu endikasyona sahipse mutlaka bir yanik ünitesine sevk edilmelidir. Hasta sevk edilmeden önce yukarida bahsedilen birinci ve ikinci degerlendirmesi mutlaka yapilmis olmalidir.

Yanik Hastasinda Sivi Resüsitasyonu

1940’li yillarda hipovolemik sok ve soka bagli böbrek yetmezligi yanikli hastalarda en önemli ölüm nedeniydi. Günümüzde yanik travmasi sonrasi masif sivi kaybi ve olusan hemodinamik degisikliklerin iyi anlasilmasiyla hipovolemiye bagli yanik mortalitesinde belirgin bir azalma gözlenmistir (4).Vücut yüzeyinin %15’inden fazlasini ilgilendiren yaniklarda sivi resüsitasyonuna baslanmalidir. Yanik hastalarinda sik karsilasilan ileus, özellikle gastrik ileus nedeniyle sivi intravenöz olarak verilmelidir. Sivi resüsitasyonu ile ilgili birçok formül gelistirilmistir. Bunlar Tablo 2’de detaylari ile verilmistir (5). Hacettepe Üniversitesi Yanik Ünitesi’nde Parkland formülüne göre erken dönemde sivi resüsitasyonu uygulanmaktadir.Sivi resüsitasyonu sirasindaki genel egilim ilk 24 saat içerisinde sadece kristaloid verilmesi yönündedir. Çünkü bu dönemde verilen kolloid sivi, artmis damar endotel geçirgenligi nedeniyle damar disinda hücrelerarasi araliga geçecek ve etkin bir vasküler genislemeye neden olmayacaktir. Prospektif randomize bir çalismada %2,5 albümin ve Ringer laktat’in erken dönem sivi resüsitasyonunda kullanim etkinligi karsilastirilmistir. Albümin grubunda kalp debisi daha erken dönemde normale dönmesine ragmen 24 saat sonunda her iki resüsitasyon arasinda hemodinamik etki açisindan bir fark tespit edilmemistir (6).Resüsitasyon formülleri yanik hastalarinin önemli bir kisminda gerekli sivi miktarini karsilamada yeterlidir. Ancak yüksek elektrik akimi nedeniyle yananlarda, inhalasyon hasarinda, resüsitasyonda geç kalinmis olgularda, alkollü iken yanan hastalarda daha fazla sivi resüsitasyonuna gereksinim vardir. Bu durumun aksine kalp hastaligi olanlarda, 50 yasin üstündeki ve 2 yasin altindaki hastalarda daha az sivi verilir.Bazi arastirmacilar resüsitasyon sivisi olarak hipertonik sodyum klorür önerirler. Böylelikle verilen toplam sivi miktarinin daha az olacagi öne sürülmektedir. Ancak ortaya çikabilecek hipernatremi veya hücresel dehidratasyon nedeniyle daha sonra hipotonik sivi resüsitasyonu gerekli olabilir. Hipertonik sivilarin erken dönem yanik resüsitasyonunda kullanimi yaygin bir uygulama degildir (7).Sivi resüsitasyonunda temel hedef hayati organlarin yeterli perfüzyonudur. Formüller ile hesaplanan sivinin yarisi ilk 8 saatte, kalan yarisi da sonraki 16 saatte verilir. Verilmesi gereken toplam sivi miktari esas olarak hastanin klinik seyrine göre belirlenir.Yanik sonrasi ikinci gün plazma kaybi kristaloidlere ek olarak kolloid sivi resüsitasyonu ile karsilanmalidir. Günlük kolloid gereksinimi 0,3 ile 0,5 ml/kg olarak veya %30 ile 50 genisligindeki yaniklarda kilograma 0,3 ml, %50–70 yaniklarda 0,4 ml ve %70’in üzerindeki yaniklarda 0,5 ml’den hesaplanabilir. Bunun yaninda günlük elektrolit gereksinimi kadar elektrolit içeren kristaloidler verilmelidir. Idrar çiktisini normal düzeylerde tutacak sekilde elektrolit içermeyen sivilar (%5 dekstroz gibi) verilerek toplam sivi miktari hesaplanir.On bes yas alti çocuklarda vücut kitlesine oranla yüzey alani daha genis oldugu için sivi miktari farkli hesaplanir. Degisik merkezlerde 2 ile 4 x kg x TBSA formülü ile sivi verilir. Özellikle 2 yas alti çocuklarda veya 30 kg’in altinda çocuklarda glikojen depolari yeterli olmayabilecegi için sivi rejimine %5 dekstroz eklenmelidir. Ikinci günden itibaren kolloid replasmanina eriskinlerde oldugu gibi baslanir.Sivi resüsitasyonunun izlenmesinde idrar çikisi en önemli izlem yöntemidir. Eriskinlerde saatte 30-50 ml, 30 kg altindaki çocuklarda kilograma 1 ml idrar çikisi resüsitasyonun etkin yapildiginin en önemli göstergesidir. Eger beklenen bu degerlerde 2-3 saatlik bir izlemde %33’ün üzerinde bir sapma olursa sivi verilme hizi artirilmali veya azaltilmalidir. Eger ilk 12 saat içersinde hesaplananin 2 katindan fazla sivi vermek gerekiyorsa, bu durumda 24 saatin dolmasini beklemeden kolloid verilebilir. Erken dönemde kolloid verilirse verilen miktarin 3 kati hacimde sivi toplam resüsitasyon sivisindan düsülmelidir.Non-invaziv olarak ölçülen tansiyon degerleri hasta izleminde yaniltici olabilir. Yanik hastalarinda sik görülen periferik dolasim bozuklugu ve olusan doku ödemi bunun en önemli nedenleridir. Intraarteriyel kanül ile tansiyon izlemi bile dolasimda var olan asiri miktardaki katekolamin düzeyi nedeniyle yaniltici olabilir.Swan-Ganz ile invaziv monitorizasyon klasik yöntemlerle izlenen ve yanit alinamayan hastalarda bas vurulabilecek bir yöntemdir. Böyle hastalarda pulmoner arter basinci ve diger ölçümlerle kalp fonksiyonlari ve dolasim hacmi konusunda fikir edinilir. Dolasim hacmi normal ve kalp fonksiyonlari yeterli degil ise bu durumda dobutamin veya diger inotropik ajanlar kullanilabilir. Artmis sistemik vasküler direnç nedeniyle vazodilatörlerin kullanimi önerilmemektedir (8).Resüsitasyon sirasinda oligüri sik karsilasilan bir durumdur. Böyle bir durumu böbrek yetmezligi lehine yorumlayip sivi kisitlamasi veya diüretik kullanimi ile degil daha fazla sivi verilerek çözme yoluna gidilmelidir. Yüksek voltajli elektrik yaniklarinda, yandas doku travmasi olan hastalarda, kas dokusunu da içeren derin yaniklarda ve inhalasyon hasari varliginda gerekli sivi miktari daha fazladir. Elektrik yaniklarinda oldugu gibi yogun doku harabiyeti olan hastalarda saatlik idrar çikisi 75-100 ml düzeyinde tutulmalidir. Böylelikle doku yikim ürünlerinin böbreklerde birikimine bagli akut böbrek yetmezligi önlenebilir. Ayrica mannitol, 12,5 g gibi ufak bir dozda kullanilarak diürez saglanabilir.Yanik sonrasi ikinci günde toplam verilen sivi miktari %25 ile 50 oraninda azaltilir. Eger yeterli idrar çikisi devam ederse sivi miktari düsük düzeyde tutulmaya devam edilir. Eger idrar çikisinda azalma olursa sivi miktari tekrar yeterli idrar saglanana kadar artirilir.Yanigin akut döneminde hasta günlük akciger grafileri ile izlenmelidir. Böylece ortaya çikabilecek akciger komplikasyonlari veya pnömoni erken dönemde taninabilir. Günlük vücut agirligi izlemi de yanik hastalarinda son derece önemlidir.Yanik olusumundan 24-48 saat sonra idrar çikisi resüsitasyon etkinliginin izlenmesinde güvenilir bir parametre olmaktan çikar. Solunum yolu, osmotik diürez, yanik yüzeyinden olan kayiplar nedeniyle hastada yeterli idrar çikisina ragmen sivi açigi olabilir.Serum sodyum düzeyi, idame sivi tedavisinde dehidratasyonun taninmasinda, sivi tedavisinin izleminde kullanilabilecek güvenilir bir parametredir. Vücut agirligi takibi, serum/idrar azot miktari, serum/idrar glukoz düzeyleri, hastanin aldigi/çikardigi sivi takibi, klinik gözlemler sivi gereksinimini belirleyen parametrelerdir. Genis yanikli hastalarda ve çocuklarda onkotik basinci yüksek tutabilmek için sürekli kolloid replasmani gerekli olabilir. Tüm yanik hastalarinda serum albümin degerinin 2 g/dl üzerinde tutulmasi önerilir. Serum kalsiyum, magnezyum ve fosfat düzeylerinin takibi gerekirse de normal düzeyde tutulmasinin klinik önemi tartismalidir.