Giriş

Beyin ölümü (BÖ); tüm beyin ve beyin sapı fonksiyonlarının geri dönüşsüz bir şekilde kaybolduğu, mutlak ölümle sonuçlanan klinik bir tanıdır.

Yoğun bakımlardaki teknolojik gelişmeler sayesinde vücudu yaşayan fakat beyin fonksiyonları olmayan hasta kavramı ilk kez 1959 yılında Fransız nörolog Mollaret tarafından tanımlanmıştır (1). 1967’de ilk kez kadavradan kalp nakli yapıldıktan sonra BÖ ile ilgili tartışmalar başlamıştır (1).

Ülkemizde 03.06.1979’da kadavradan organ nakli ile ilgili ilk yasal düzenleme (2) yapıldıktan dokuz ay sonra 03.03.1980 tarihinde Diyanet İşleri Başkanlığı, yayınladıkları kurul kararı ile organ bağışına izin vermiştir (3). Organ yetmezliği tanısı olan hastalarda, teknolojik gelişmelerle organ naklinde başarının zamanla artmasıyla, bu yeni tedavi yöntemine olan ilgi artmıştır fakat talep karşılanamamaktadır.

Sağlık Bilimleri Üniversitesi (SBÜ), Şanlıurfa Mehmet Akif İnan Eğitim ve Araştırma Hastanesi bünyesinde ilk organ nakli koordinasyon birimi Eylül 2007 tarihinde kurulmuştur. Yoğun bakımlarda ilgili branş hekimi ile yoğun bakım sorumlu hekimi tarafından BÖ açısından ilk muayenesi yapılıp beyin sapı testleri uygulandıktan, spontan solunum olmadığı tespit edildikten sonra organ nakli koordinasyon sorumlusuna haber verilmekte sonra hastaya apne testi yapılmakta, sonuç pozitif çıkarsa ilgili branşlar konsültasyona çağrılmaktadır. BÖ kararı 18 Ocak 2014 tarihinden itibaren biri nörolog veya beyin cerrahı biri de anesteziyoloji ve reanimasyon veya yoğun bakım uzmanından oluşan iki hekim tarafından verilir (4). BÖ tespit tutanağı ilgili hekimlerce imzalandıktan sonra hasta yakınları hastanın primer doktoru tarafından BÖ ve bu kliniğin geri dönüşsüz olduğu hakkında bilgilendirilir. Organ nakli koordinasyon merkezinde görevli, daha önceden Sağlık Bakanlığı’nın düzenlediği eğitimlere katılmış, biri hekim biri hemşire iki kişi hastanın birinci derece akrabalarından organ bağışı için izin isterler. Bu görüşmeye hastanın primer doktoru katılmaz. Hastanın ailesi organ bağışını kabul ederse, organ nakli koordinasyon sorumlusu ilgili organ nakli bölge koordinasyon merkezine haber verir ve merkezin ayarladığı ekip organları almak üzere hastanemize gelir. Alınan organlar vakit kaybedilmeden hava yolu ile nakledilecekleri merkezlere götürülürler.

Gereç ve Yöntem

Çalışmada 2006-2017 tarihleri arasında SBÜ Şanlıurfa Mehmet Akif İnan Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Dahiliye, Cerrahi, Nöroloji ve Genel Yoğun Bakım Kliniği’nde BÖ tanısı almış 105 olgunun arşiv kayıtları incelenmiştir. Suriye uyruklu 13 olgu, Suriyelilerden organ bağışı kabul edilmediği için çalışma dışı bırakılmıştır. Çalışmanın etik kurul onayı Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Etik Kurulu’ndan alınmıştır (protokol numarası: 2017.12.11). Hastanemiz Şanlıurfa’nın merkez travma hastanesi olarak tüm Şanlıurfa’ya hizmet vermektedir.

Olguların BÖ tanısı, gerçekleştikleri tarihte geçerli olan yönetmeliğe (iki hekim veya dört hekim imzası ile) uygun olarak konmuştur; hepsine beyin bilgisayarlı tomografisi (BT) çekilmiş, apne testi yapılmış, destekleyici test olarak 5 olguya beyin BT anjiyografi çekilmiştir. Olguların demografik özellikleri, geliş yerleri, yoğun bakım yatışındaki klinik tanıları, uyrukları, yoğun bakım yatışı ile apne testi arası geçen süre, apne testi ile kardiyo-sirkulatuvar arrest arası geçen süre, apne testi ile BÖ konsey karar saati arası geçen süre, hastaların sedasyon alıp almadıkları, donör olup olmadıkları, ilk geliş Glasgow koma skorları (GKS), APACHE II skorları kaydedilmiştir.

Hastaların tanıları dört grupta incelenmiştir:

1) Travma; subaraknoid kanama, epidural kanama, subdural kanama, ventrikül içine kanama ve parenkim içine kanamayı kapsar.

2) İnme; spontan subaraknoid kanama, hemorajik inme ve iskemik inmeyi kapsar.

3) Asfiksi; suda boğulma ve ası.

4) Kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR) sonrası anoksik hasarı kapsar.

İstatistiksel Analiz

Veriler SPSS Windows 23.0 versiyonu ile analiz edildi. Sürekli değişkenlerin tanımlayıcı istatistiklerinde ortalama, standart sapma; kategorik değişkenler sayı ve yüzdeler ile ifade edildi. İkili grup karşılaştırmalarında normal dağılmayan verilerin analizde Mann-Whitney U testi kullanıldı. Kategorik değişkenlerin karşılaştırmasında ki-kare testi kullanıldı.

Bulgular

2006-2017 tarihleri arasında hastanemizde BÖ tanısı alan toplam 92 hasta retrospektif olarak incelenmiştir. Eylül 2007’de ilk organ nakli koordinasyon merkezi kurulduktan sonra BÖ tespit edilen olgu sayısı artmakla beraber donör sayısında anlamlı bir artış olmamıştır (Tablo 1).

İncelenen 92 olgunun %35,9’u (n=33) kadın cinsiyet, %64,1’i (n=59) erkek cinsiyet olarak tespit edilmiştir.

Tüm olguların yaş ortalamaları 36,6±21,2 iken erkeklerin yaş ortalaması 33,2±20,1, kadınların yaş ortalaması 42,5±22,1’dir.

On sekiz yaş altı 18 çocuk olgu varken, 18 yaş üstü 74 yetişkin olgu vardır. Çocukların %88,9’unda (n=16) travma sonrası BÖ gerçekleşmiştir.

Tüm olguların %56,5’i (n=52) acil servisten, %26,1’i (n=24) dış merkezden, %13’ü (n=12) ameliyathaneden, %4,3’ü (n=4) servisten yoğun bakıma kabul edilmiştir.

Olguların yoğun bakım ilk yatış tanıları %52,2 (n=48) ile en sık travma iken; diğerleri sırasıyla inme %35,9 (n=33), CPR sonrası anoksik hasar %6,5 (n=6) ve asfiksi %5,4 (n=5) olarak bulunmuştur (Şekil 1). Erkeklerin %57,6’sında (n=34) travma sonrası BÖ gelişirken kadınların %42,4’ünde (n=14) travma sonrası BÖ gelişmiştir. En sık travma sebebi trafik kazası (%68,7) iken bunu düşme ve ateşli silah yaralanması izlemiştir.

Olguların %71,7’si (n=66) GKS 3 ile, %10,9’u (n=10) GKS 4 ile yoğun bakıma gelmiştir. APACHE II skoru ortalama 30±6, beklenen ölüm oranı ortalama %69±17’dir.

BÖ tanısı almış olguların %12’si (n=11) organ bağışında bulunmuştur; en genç donör 4 yaşında, en yaşlı donör 96 yaşındadır. Kadınların %15,2’si (n=5), erkeklerin %10,2’si (n=6) organ bağışında bulunmuştur (p>0,05).

Tüm olguların ilk yoğun bakım yatışlarından apne testi pozitif çıkana kadar geçen süre ortanca 84 saattir. Organ bağışı kabul edilen olgularda bu süre ortanca 57 saat iken organ bağışı reddedilen olgularda bu süre ortanca 86,8 saattir (Tablo 2) (Şekil 2).

Olguları apne testi saatine (ATS) göre iki gruba ayırdık; 1. grup: ATS <84 saat, 2. grup: ATS ≥84 saattir. Apne testi erken yapılan 1. grupta 45 olgudan sekizinin ailesi organ bağışını kabul ederken, apne testi geç yapılan 2. grupta 44 olgudan sadece üçünün ailesi organ bağışını kabul etmiştir (Şekil 3). Erken apne testi ile BÖ tanısı konulan olgularda sayısal olarak fark olmasına rağmen sonuç istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0,05). Üç olgunun apne testinin yoğun bakıma yatışının kaçıncı saatinde yapıldığına dair verilere ulaşamadık.

Apne testi pozitif çıktıktan sonra BÖ tespit formu imzalanana kadar geçen süre ortanca 2 saattir (0,5-44,5). Organ bağışını kabul eden olgularda, BÖ tespit formu imzalandıktan hasta ameliyathaneye alınana kadar geçen süre ortanca 13 saattir.

Organ bağışını reddedenlerde yoğun bakımda yatış süresi ortanca 187 saat (7 gün 19 saat), en kısa 29,5 saat, en uzun 678 saat (28 gün 6 saat), ortalama 214,6±132,6 saat olarak tespit edilmiştir. Organ bağışını reddeden olgularda apne testi pozitif çıktıktan sonra yoğun bakımda yatış süresi ortanca 76 saat, minimum 3,5 saat, maksimum 477 saattir (19 gün 21 saat), ortalama 106±103 saattir (Tablo 3).

Tüm olgular yoğun bakımda kalış sürelerine göre değerlendirildiklerinde; %51,1’i (n=47) ilk bir hafta içinde, %38’i (n=35) ikinci hafta, %7,6’sı (n=7) üçüncü hafta, %2,2’si (n=2) dördüncü hafta içinde kardiyo-sirkulatuvar arrest gerçekleşmiştir. Tek bir olgu 4 haftadan uzun (4 hafta 6 saat) süre takip edilmiştir (Şekil 4). Olguların %90,1’ine CPR yapılmıştır.

Olguların %12,8’i (n=10) sedasyon infüzyon almıştır; bunların tamamı travma sonrası yoğun bakıma yatırılmıştır. Sedasyon infüzyonu alan olgularda apne testi yapma zamanı anlamlı olarak gecikmiştir (p<0,05).

Tartışma

Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı’nın resmi verilerine göre 25 binden fazla hasta organ nakli için sıra beklemektedir (5). Bu hastaların çoğunluğunu böbrek yetmezliği (%86,8) ve karaciğer yetmezliği (%8,4) oluşturmaktadır (5).

Yoğun bakım sorumlu hekimlerinin üzerine düşen görev; potansiyel donörleri en kısa sürede tespit etmek, vakit kaybetmeden ilgili branşlar ile iletişime geçip hastanenin organ nakli koordinasyon merkezine haber vermektir.

2016 verilerine göre dünya genelinde en yüksek kadavradan donör oranı milyon nüfusta ‘per million population (PMP)’ 43,4 ile İspanya iken Türkiye’de bu oran 7,86’dır (6). Kadavradan organ bağışı oranı en yüksek illerimiz İstanbul, Ankara ve İzmir’dir (5). Güneydoğu ve Doğu Anadolu Bölgesi’nde PMP oranı ülke geneline göre oldukça düşüktür. Son 6 yılın verilerine göre Şanlıurfa 1,86 ile, Gaziantep’ten sonra bölgedeki en yüksek PMP oranına sahip ilimizdir (5).

Çalışmamızda hastaların yoğun bakıma ilk yatıştan apne testi pozitif çıkana kadar geçen süreleri kaydettik. Ailesi organ bağışı kabul edenlerde bu süre ortanca 57 saat, reddedenlerde ortanca 86,8 saat olarak tespit edilmiştir; sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05). Kıraklı ve ark.’nın (7) İzmir’de 48 olgu üzerinde yapmış oldukları bir çalışmada BÖ kesin tanı süresi ailesi organ bağışını kabul eden olgularda anlamlı olarak kısa bulunmuştur. Lustbader ve ark.’nın (8) Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) 1229 yetişkin ve 82 pediatrik olgu ile yaptıkları çok merkezli bir çalışmada BÖ deklarasyonu geciktikçe ailelerin organ bağışı oranının %57’den %45’e düştüğü tespit edilmiştir. Yoğun bakımda yatış süresi uzadıkça organ bağışında düşme olmasının sebebi halk arasında yaygın olarak inanılan, dizilerde filmlerde işlenen “ilk 24 saati atlatırsa iyileşir” inancı olabilir.

Resnick ve ark. (9), ABD’de ailesi organ bağışını kabul etmiş 297 olguda yaptıkları bir çalışmada, BÖ deklarasyon süresi kısaldıkça kadavradan alınan organ sayısının anlamlı olarak arttığını tespit etmiştir. BÖ tanısını geciktirmenin organ bağışı oranına etkisi bir yana alınacak organ sayısını azaltmaktadır. Sonuç olarak BÖ şüphesi olan hastalarda en kısa sürede apne testini yapmak gerekmektedir. BÖ tanısı almış hastaların %82,6’sı GKS 3-4 ile yoğun bakıma gelmiştir. Derin koma kliniği ile yoğun bakıma gelen hastalara endikasyonsuz sedasyon başlayarak BÖ tanısını geciktirmekten kaçınılmalıdır.

20 Ağustos 1993 tarihli Organ ve Doku Nakli Hizmetleri Yönetmeliği’nde “Hasta yakınına BÖ deklare edildikten sonra organ bağış izni alınamadığında, hastaya uygulanan tıbbi destekler kesilir” şeklinde kesin bir ifade bulunmakta iken (10) 1 Haziran 2000 tarihli Organ ve Doku Nakli Hizmetleri Yönetmeliği’nde bu karar hasta yakınlarına bırakılmıştır (11). Halen yürürlükte olan 1 Şubat 2012 tarihli yönetmelikte, organ bağışını reddeden olgularda tıbbi destek tedavisinin kimin kararı ile sonlandırılacağı belirtilmemiştir. Hastanemizde BÖ tanısı ile takip edilen olgular kardiyo-sirkulatuvar arrest gelişene kadar desteklenmiştir; %90,1’ine CPR yapılmıştır. Hekimlerin bu kararında hasta yakınlarının tutumu ve yoğun bakımdaki çalışma arkadaşlarının yaklaşımı etkili olmakla beraber halen yürürlükte olan mevcut yasada tıbbi tedaviyi sonlandırma yetkisinin kimde olduğunun belirtilmemesinin etkili olduğunu düşünmekteyiz. Olgularda BÖ kliniği geliştikten sonra 20 günü bulan yoğun bakım yatışları tespit edilmiştir. Üçüncü basamak yoğun bakım yatak sayısının kısıtlı olduğu, bu yatağa ihtiyacı olan acil hastaların il dışına sevk edilmek zorunda kalabildikleri ve yoğun bakım destek tedavisinin pahalı olduğu göz önüne alındığında doktorlara yetkileri yasa ile net bir şekilde verilmelidir (12).

Sonuç

Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı ve Diyanet İşleri Başkanlığı’nın desteğiyle 1997’de Türkiye’nin PMP oranı 0,7 iken son on yılda 3,0’dan 7,86’ya yükselmiştir (6). Ailelerin kadavradan organ bağışı oranları artmakla beraber gelişmiş ülkelerin oldukça gerisindedir (6). BÖ tespit edilen hastalarda, ailelerin organ bağışlama oranlarında ülkemizin doğusu ve batısı arasında ciddi fark vardır (5-7). Hastanemiz BÖ tespitinde özellikle bölgemizde üst sıralarda olmasına rağmen organ bağışı oranı istenilen düzeyde değildir (5). Hastanemizde BÖ tespitinde yeterli çaba harcanmasına ve ailelerden organ nakli için dönüşlerin hızlı olmasına rağmen istenilen donör sayısına ulaşılamamıştır. Bunun nedeni olarak da bölgemizdeki medya, yerel dini kanaat önderleri ve feodal aile yapısı gibi dinamiklerin yetersizliklerinin etkili olduğunu düşünmekteyiz. Halk sağlığı biriminin bu konu üzerinde daha kapsamlı çalışmalar yapması gerektiğine inanmaktayız.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışmanın etik kurul onayı Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Etik Kurulu’ndan alınmıştır (protokol numarası: 2017.12.11).

Hasta Onayı: Retrospektif çalışmadır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: A.G.H., M.S.S., A.K., M.T., Dizayn: A.G.H., M.S.S., A.K., M.T., Veri Toplama veya İşleme: A.G.H., M.S.S., A.K., M.T., Analiz veya Yorumlama: A.G.H., M.S.S., A.K., M.T., Literatür Arama: A.G.H., M.S.S., Yazan: A.G.H.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.