Özgün Araştırma

Cerrahi Yoğun Bakım Ünitesinde Çok İlaca Dirençli Acinetobacter Baumannii Enfeksiyonunun Ön Belirleyicileri: Retrospektif Bir Analiz

10.4274/tybdd.09.10

  • Aynur Camkıran
  • Aycan Kundakçı
  • Coşkun Araz
  • Arash Pirat
  • Pınar Zeyneloğlu
  • Hande Arslan
  • Gülnaz Arslan

J Turk Soc Intens Care 2011;9(2):0-0

Amaç:

Günümüzde hastane kaynaklı enfeksiyonlarda sık rastlanan bir etken olan çok ilaca dirençli Acinetobacter baumannii (ÇİD-A. baumannii) artmış morbidite ve mortalite ile ilişkilidir. Bu çalışmada cerrahi yoğun bakım hastalarında ÇİD-A. baumannii enfeksiyonu için ön belirleyicilerin belirlenmesi amaçlandı.

Materyal ve Metod:

Ocak 2008 ile Ağustos 2010 tarihleri arasında cerrahi yoğun bakım ünitesinde izlenen hastaların verileri retrospektif olarak tarandı. Çok ilaca dirençli A. baumannii enfeksiyonu olan hastalar ve kontrol grubunu oluşturan aynı dönemde yoğun bakımda izlenen ancak ÇİD-A. baumannii enfeksiyonu olmayan hastaların yaş, cinsiyet, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) skoru, Glasgow koma skoru, yandaş hastalıkları, yoğun bakım ünitesine yatış nedeni, ameliyat olanların ameliyat türleri, uygulanan invazif işlemler (entübasyon, arteriyel, santral venöz ve üriner kateterizasyonlar), renal replasman tedavi gereksinimi, üreme yeri, sistem yetmezlikleri, hospitalizasyon ve yoğun bakım ünitesinde kalış süresi, laktat seviyesi ve beyaz küre sayısı kaydedildi.

Bulgular:

Araştırılan dönem içerisinde 25 hastada ÇİD-A. baumannii enfeksiyonu saptandı. Çok ilaca dirençli A. baumannii enfeksiyonu olmayan eşleştirilmiş kontrol grubu (n=25) ile karşılaştırıldığında enfeksiyonu olan grupta ortalama APACHE II skoru daha yüksek (p=0,001) ve solunum sistemi hastalığı (p=0,03), açık yara bulunması (p=0,002), mekanik ventilasyon ihtiyacı (p=0,005) ve arteriyel (p=0,006) ile santral venöz kateterizasyonu gereksinimi (p=0,004) daha sıktı. Gruplar arasında anlamlı farklılık gösteren parametreler ile oluşturulan lojistik regresyon analizi modelinde APACHE II skoru (OR, 1,155; CI, 1,008-1,324; p=0,038) ve açık yaranın varlığı (OR, 27,77; CI, 2,020-333,333; p=0,018) ÇİD-A. baumannii enfeksiyonu için bağımsız risk faktörleri olarak saptandı. İki grup karşılaştırıldığında ÇİD-A. baumannii ile enfekte olan hastaların yoğun bakım ünitesinde kalış (36,44±30,44 gün ve 7,80±8,13 gün, p<0,001) ve hospitalizasyon sürelerinin (55,12±40,81 gün ve 19,04±13,44 gün, p<0,001) daha uzun olduğu ve mortaliteleri arasında fark olmadığı görüldü (%56 ve %32, p=0,154).

Sonuç:

Bu retrospektif analizin bulguları cerrahi yoğun bakım ünitesi hastalarında yüksek APACHE II skoru ve açık yara varlığının ÇİD-A. baumannii enfeksiyonu için ön belirleyici olduklarını göstermektedir. (Türk Yoğun Bakım Derneği Dergisi 2011; 9:53-8)

Anahtar Kelimeler: Çok ilaca dirençli Acinetobacter enfeksiyonu, hastane kökenli enfeksiyon, yogun bakim ünitesi

Giriş

Acinetobacter baumannii (A. baumannii) gram negatif, oksidaz negatif, nonfermentatif kokobasil yapısında bir bakteri olup hastane kökenli enfeksiyonların önemli etkenlerindendir. Bu enfeksiyon, özellikle çok ilaca dirençli hastane enfeksiyonu etkenleri arasında giderek artan oranlarda bildirilmektedir. Çok ilaca dirençli Acinetobacter baumannii (ÇİD-A. baumannii) sepsis, üriner sistem ve yara yeri enfeksiyonları, ventilatörle ilişkili pnömoni, menenjit ve endokardit gibi farklı enfeksiyonlara neden olmaktadır (1,2).

Tüm dünyada çok ilaca dirençli bakterilerin neden olduğu hastane kökenli enfeksiyonlar, yüksek mortalite ve kötü klinik seyir ile birliktelik gösterir. Acinetobacter cinsi bakterilerin virülans potansiyelleri düşük olduğundan konak savunma mekanizması normal olanlarda enfeksiyon oluşturması oldukça kısıtlıdır. Genellikle fırsatçı hastane enfeksiyonlarına neden olurlar. Nemli ortamları besi yeri olarak kullanan ve bu ortamlarda hızla üreyebilen bir etkendir. Hastalığın ciddiyeti, önceki enfeksiyonlar, yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) A. baumannii ile kolonize hasta prevalansının yüksek olması ve kontrolsüz antibiyotik kullanımı A. baumannii enfeksiyonlarının artışında rol oynamaktadır.(3,4) Her yoğun bakım ünitesi için bu ön belirleyicilerin belirlenmesi hem değiştirilebilir ön belirleyicilerin modifikasyonu ile enfeksiyon riskini düşürebilir hem de enfekte hastaların erken tanınması ve başarı için anahtar olan erken tedavi için olanak sağlar.

Bu çalışmada cerrahi YBÜde yatan hastalarda ÇİD-A. baumannii enfeksiyonunun ön belirleyicilerinin saptanması amaçlandı.


Gereç ve Yöntem

Bu çalışma Başkent Üniversitesi Tıp ve Sağlık Bilimleri Araştırma Kurulu tarafından onaylanmış (Proje no:KA 10/148) ve Başkent Üniversitesi Araştırma Fonu tarafından desteklenmiştir. Araştırma kurulu onayı alındıktan sonra Ocak 2008-Ağustos 2010 tarihleri arasında cerrahi yoğun bakım ünitesinde yatan hastaların dosyaları retrospektif olarak incelendi. Veriler hastane veri tabanı, hasta dosyaları ve enfeksiyon hastalıkları bölümünün kayıtlarından elde edildi. ÇİD- A. baumannii enfeksiyonu olan ve olmayan hastalar 2 grup halinde karşılaştırıldı. Yukarıda belirtilen süre içinde 25 hastada ÇİD-A. baumannii üremesi olduğu belirlendi. Kontrol grubu ise aynı süre içinde YBÜde yatan ve o dönemde alınan kültürlerinde A. baumanni üremesi veya kolonizasyonu olmayan 829 hasta içinden seçildi. Kırk sekiz saatten kısa süre yoğun bakımda yatan hastalar ve yoğun bakım öncesi ÇİD-A. baumannii enfeksiyonu veya kolonizasyonu olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Her iki grupta yer alan hastaların yaş, cinsiyet, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-II (APACHE II) skoru, Glasgow koma skoru (GKS), yandaş hastalıkları, yoğun bakım ünitesine yatış nedenleri, ameliyat olup olmadıkları, hospitalizasyon ve YBÜde kalış süreleri kaydedildi. Aynı zamanda hastaların laboratuvar değerleri de incelenerek beyaz küre sayısı ve laktat değerleri kaydedildi. Her iki grupta yer alan hastalarda yoğun bakıma kabullerinde mekanik ventilatör ihtiyaçları ve uygulanan invazif işlemler (entübasyon ve arteriyel, santral venöz ve üriner kateterizasyonlar) ile renal replasman tedavi ihtiyacı kaydedildi.

Hastaların enfeksiyon ile ilgili tanı, antibiyoterapinin düzenlenmesi ve gerektiğinde izolasyon uygulanması konularında kararlar enfeksiyon hastalıkları bölümü ile yoğun bakım ekibi tarafından verildi. Aminoglikozit, sefepim ve piperasilin-tazobaktam üçlüsü veya bu üçlüye ek olarak daha fazla antibiyotik direnci bulunan suşlar ÇİD-A. baumannii olarak kabul edildi. Mueller Hinton agar ile antibiyogram duyarlılıklarına bakıldı. Phoenix (Becton Dickinson) otomatize identifikasyon sistemi kullanıldı. Sepsis uzlaşı konferansı kriterleri kullanıldı. Kalp hızı >90/dakika, solunum sayısı >20/dakika, vücut sıcaklığı >38 °C veya <36 °C ve lökosit sayısının <4000/mm3 veya >12.000/mm3 olması, kriterlerinden 2 veya daha fazlasıyla birlikte enfeksiyonu olan hastalar sepsis olarak kabul edildi. Hastaların izlenmesi National Nosocomial Infections Surveillance System önerilerine göre hasta ve laboratuvar verileri beraber değerlendirilerek, tanımlamalar ise Centers for Disease Control and Prevention kriterlerine göre yapıldı. Enfeksiyonlar hastaneye yatıştan 72 saat ve taburculuk sonrası 10 gün içinde saptanmışsa hastaneden edinilmiş olarak kabul edildi (5,6).

İstatistiksel analiz

Toplanan verilerin analizi SPSS 17 istatistik programı (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) kullanılarak yapıldı. Sürekli değişkenler için ortalama±standart sapma ve kategorik değişkenler için sayı (%) kullanıldı. Çalışmada oluşturulan iki grup verileri ki-kare ve Mann-Whitney U testleri kullanılarak karşılaştırıldı. Klinik ve istatistiksel olarak anlamlılık gösteren değişkenler ile uzamış yoğun bakım kalış süresi ön belirleyicilerini belirleyebilmek amacıyla lojistik regresyon analizi yapıldı. Veriler, ortalama değerler ± standard deviasyon veya sayı (%) olarak gösterildi. P değerinin 0,05ten küçük olması anlamlı kabul edildi.


Bulgular

Çalışmanın yapıldığı süre içinde 854 hasta YBÜde takip edildi. Bu dönem için ÇİD-A. baumannii enfeksiyonu oranı 27,4/1000 YBÜ günü olarak hesaplandı. Grupların demografik özellikleri ve eşlik eden sistemik hastalıkları Tablo 1de verilmiştir. ÇİD-A. baumannii (-) olanlara göre ÇİD-A. baumannii (+) olan hastalarda solunum sistemi hastalıklarına daha sık rastlandı (p=0,03).

Enfekte grupta 16 hastanın (%64), enfekte olmayan grupta ise 13 hastanın (%52) postoperatif dönemde YBÜye kabul edildikleri görüldü (p=0,39). Hastaların YBÜye kabul endikasyonları arasında fark yoktu (Tablo 2).

ÇİD-A. baumannii (-) hastalara göre ÇİD-A. baumannii (+) hastaların ortalama APACHE II ve Glasgow koma skorları daha yüksek ve YBÜye kabul edilmeden önce hastanede yatış süresi daha uzun bulundu (sırasıyla p=0,002, p=0,000 ve p=0,049, Tablo 3).

Hastalara enfeksiyon gelişmeden önce uygulanan invazif işlemlere bakıldığında ise arteriyel, santral venöz kateterizasyon ve mekanik ventilasyon ihtiyacının enfekte grupta daha sık olduğu (sırasıyla p=0,005, p=0,003 ve p=0,005), abdominal drenaj kateteri, idrar sondası ve uygulanan renal replasman tedavi arasında fark görülmezken (sırasıyla p=0,077, p=0,157 ve p=0,559) ÇİD-A. baumannii (+) olanlarda açık yaraya daha sık rastlandı (p=0,001) (Tablo 4).

ÇİD-A. baumanniinin neden olduğu enfeksiyonlara bakıldığında en sık pnömoniye (n=16, %64) rastlanırken yara yeri enfeksiyonu (n=6, %24), idrar yolu enfeksiyonu (n=2, %8) ve sepsis (n=1, %4) saptanan diğer enfeksiyonlar idi (Tablo 5). Hastane ve YBÜde kalış süreleri enfekte olan grupta daha uzun bulunurken, mortaliteleri arasında fark bulunmamaktadır (p=0,00, p=0,00, p=0,154) ( Tablo 6).

ÇİD-A. baumannii enfeksiyonu için bağımsız ön belirleyicilerin belirlenmesi amacıyla solunum sistemi hastalığının varlığı, mekanik ventilasyon ihtiyacı, vasküler kateterizasyon (arteriyel ve/veya santral venöz kateterizasyon), açık yarası bulunması ve APACHE II gibi değişkenler kullanılarak lojistik regresyon modeli oluşturuldu. Çoklu regresyon sonucunda APACHE II skoru ve açık yara bulunması ÇİD-A. baumannii enfeksiyonunun gelişmesi için ön belirleyiciler olarak belirlendi (Tablo 7).


Tartışma

Bu çalışmanın gerçekleştirildiği dönem içerisinde 1000 YBÜ günü başına düşen ÇİD-A. baumannii enfeksiyon hızı 27,4 olarak belirlendi ve en sık rastlanan enfeksiyon pnömoni (n=16, %64) idi. ÇİD-A. baumannii enfeksiyonu olan hastalar olmayanlar ile karşılaştırıldığında bu hastalarda solunum sistemi hastalıklarına daha sık rastlandığı (%16 ve %0, p=0,03), APACHE II (27,12±6,71 ve 20,92±6,74, p=0,002) ve GKS (10,88±3,15 ve 14,12±2,43, p=0,00) skorlarının daha yüksek olduğu, daha sık açık yara bulunduğu (%40 ve %4, p=0,001) ve vasküler kateterizasyon (%41 ve %59, p=0,017) ile mekanik ventilasyona (%72 ve %32, p=0,005) daha sık ihtiyaç gösterdikleri saptandı. Ancak, çoklu lojistik regresyon analizinde bu parametrelerden sadece açık yara bulunması (OR:27,77, CI:2,020-333,333, p=0,018) ile yüksek APACHE II skorunun (OR: 1,155, CI: 1,008-1,324, p=0,038) ÇİD-A. baumannii için ön belirleyici olduğu belirlendi.

YBÜlerde hastane enfeksiyonlarından sorumlu birçok patojen izole edilmektedir. Hastane enfeksiyonlarının türüne göre izole edilen patojenlerin sıklığı farklılık göstermektedir. Bu patojenlerde en önemli sorun antibiyotik direnci ve yıllar içinde bu direncin artmasıdır. YBÜlerde en sık görülen hastane enfeksiyonları ve oranları ünitelere göre değişiklik gösterir. Sıklıkla pnömoni, üriner sistem enfeksiyonları ve kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonları görülmektedir (7).

A. baumannii son yıllarda, başta pnömoniler olmak üzere hastane kaynaklı enfeksiyonların en önemli nedenlerinden biri haline gelmiştir. A. baumannii dünyanın birçok yerinde olduğu gibi ülkemizde de taşıdıkları çok ilaca direnç nedeniyle YBÜlerde sorun oluşturmaktadır. Acinetobacter türleri beta-laktam, tetrasiklin, aminoglikozit ve florokinolon gibi farklı antibiyotik gruplarına karşı hızla direnç geliştirebilmektedir (2,8).

Hastanın YBÜye kabulünde bakılan GKS ve APACHE II skoru, hastalığın ciddiyetini gösterir ve uygulanan invazif prosedürlerle birlikte risk faktörü olduğu bilinmektedir.(9). Katsaragakis ve ark.nın(10) cerrahi YBÜde yaptıkları 680 hastalı prospektif çalışmada A. baumannii enfeksiyonu olan hastaların mortalite ön belirleyicileri araştırılmıştır. Bu çalışmada APACHE II skorunun A. baumannii enfeksiyonuna bağlı mortaliteyi etkileyen ön belirleyicilerden biri olduğu gösterilmiştir. Pirates ve ark (11) tarafından yapılan başka bir çalışmada ise YBÜde bir A. baumannii salgını olması halinde o sırada yatan hastaların mortalitelerine bakıldığında APACHE II skorunun bağımsız bir risk faktörü olduğunu göstermişlerdir. Bizim çalışmamızda da her iki grupta da hastaların APACHE II skorlarından elde edilen beklenen mortaliteleri ile gerçekleşen mortalitelerinin birbiri ile uyumlu olduğu görüldü. ÇİD-A. baumannii ile kolonize 200 hastanın dahil edildiği, Jung ve ark. (12) tarafından yapılan başka bir çalışmada da APACHE II skorunun ÇİD-A. baumannii kolonizasyonunun enfeksiyona dönüşümünde risk faktörü olduğu vurgulanmıştır.

Yüksek APACHE II skorlarından anlaşılacağı üzere kritik hastalar olmaları, takiplerinde invazif işlemlerin daha sık uygulanmasına neden olmuştur. Burada da enfekte olan grupta APACHE II ve GKSlerin daha yüksek olduğu görüldü. ÇİD-A. baumanni enfeksiyonu YBÜde yatan hastaların mortaliteleri veya hastaneden taburculukları ile ilgili önemli bir belirteçtir, bu hastaların taburculuk oranları düşüktür. (4) Eberle ve ark.nın (13) Acinetobacter enfeksiyonu olan travma hastalarını inceledikleri çalışmalarında YBÜde kalış süresinin uzaması ile Acinetobacter enfeksiyonu gelişimi arasında ilişki olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmada da ÇİD-A. baumannii enfeksiyonunu gelişen hastalarda invazif girişim sıklığı arttığı ve hastaların YBÜnde kalış ve hospitalizasyon süresinin uzadığı görülmekle beraber regresyon analizinde fark olmadığı görüldü. Bunun için daha geniş hasta serileri ile çalışma yapılması gerektiğini düşünüyoruz.

Hastaların YBÜye kabullerindeki uygulanan invazif işlemler hastalığın ciddiyeti ile ilgili fikir vermektedir. Arteriyel ve santral venöz kateterizasyon ihtiyacı olan hastaların YBÜde kalış ve hospitalizasyon süreleri daha uzun olmaktadır. Jung ve ark. (13) YBÜde Acinetobacter kolonizasyonu olan hastalarda ÇİD-A. baumannii ile bakteriyemi gelişiminde rol alan risk faktörlerini inceledikleri çalışmada santral venöz kateterizasyon ve mekanik ventilasyon ihtiyacının ÇİD-A. baumannii enfeksiyonunun gelişimi için risk faktörü olduklarını göstermişlerdir. Bu çalışmada ise hasta sayısının kısıtlı olması nedeniyle arteriyel ve santral venöz kateterizasyonun birlikte intravasküler girişimler olarak regresyon analizi yapıldığında risk faktörü olmadığı görüldü. Ancak, bu hastaların mekanik ventilasyon ihtiyacı daha sık olmaktadır ve hastalara uygulanan invazif işlem sayı ve sıklığı arttıkça ÇİD-A. baumannii infeksiyonu gelişme oranının da arttığı bilinmektedir.

Acinetobacterlerin özellikle yumuşak doku ve kemik enfeksiyonu yapma özellikleri bilinmektedir. Nemli ortamları besi yeri olarak kullanan ve bu ortamlarda hızla üreyebilen bir etken olduğundan postoperatif dönemde yara yerinde Acinetobacter üreyebilir. Enfekte grubu oluşturan hastaların %24ünde yara yerinde üreme olduğu görülmüştür. Bununla birlikte postoperatif kabul edilen hastalarda intraabdominal drenaj kateteri sıklıkla bulunmaktadır. Açık yara ile birlikte drenaj kateterinin bulunması abdominal kavitenin kontaminasyonu ve intraabdominal organların erozyonuna neden olabilmeleri nedeniyle ÇİD-A. baumannii enfeksiyonu gelişme olasılığını artıracak gibi düşünülürken, abdominal drenaj kateterinin anlamlı olmadığı görüldü. Cerrahi YBÜlerinde amputasyon güdükleri, dekübit ülserleri ve diyabetik yaralar gibi yaralar Acinetobacterin vücuda giriş yerleridir. (4) Dolayısıyla açık yarası olan hastalarda Acinetobacter enfeksiyonu daha sık görülmektedir. Yoğun bakım ünitesinde Acinetobacter enfeksiyonu ÇİD-A. baumannii enfeksiyonuna sıklıkla dönmektedir. Gulati ve ark.. (14) tarafından yapılan bir çalışmada yanık YBÜde yanık nedeniyle yatmayan hastalarda ÇİD-A. baumannii enfeksiyonuna bağlı farklı zamanlarda meydana gelen 3 salgında retrospektif olarak hastalar değerlendirilmiş ve açık yara bulunması ile özellikle abdomen duvarının açıklığı, ÇİD-A. baumanni enfeksiyonu gelişimi arasında ilişki olduğunu göstermişlerdir. Bu çalışmada da açık yarası olan hastalarda ÇİD-A. baumannii enfeksiyonu daha sık görülmüştür (p=0,001).

Bu çalışmanın iki temel kısıtlılığı vardır. Birincisi, çalışmanın retrospektif oluşu ve elde edilen verilerin hasta ve reanimasyon ünitesi kayıtlarına dayanması, diğer bütün retrospektif çalışmalar gibi, sonuçlarımızın sorgulanabilmesine neden olan en temel kısıtlamadır. Diğer önemli bir neden ise hasta sayısının az olması (n=50) ile birlikte kontrol grubunun belirlenmesinde karşılaşılan güçlüktür.

Bu retrospektif analizin bulgularına göre, cerrahi yoğun bakım ünitesi hastalarında yüksek APACHE II skoru ve açık yara varlığı ÇİD-A. baumannii enfeksiyonu oluşumunda ön belirleyicidir. Erken amaca yönlendirilmiş tedavi ile ÇİD-A. baumannii enfeksiyonu için etkin tedavi modalitesinin sağlanabileceğini düşünüyoruz.

Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Aynur Camkıran, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
Tel.: +90 312 212 68 68/1172-4  Faks: +90 312 212 15 83 E-posta: acamkiran@gmail.com Geliş Tarihi/Received: 24.02.2011 Kabul Tarihi/Accepted: 19.08.2011


1.Maragakis LL, Perl TM. Acinetobacter baumanni: epidemiology, antimicrobial resistance, and treatment options. Clin Infect Di 2008;46:1254-63.
2. Garnacho-Montero J and Amaya-Villar R. Multiresistant Acinetobacter baumannii infections: epidemiology and management. Curr Opin Infect Dis 2010;23:332-9.
3. Jung JY, Park MS, Kim SE, Park BH, Son JY, Kim EY, et all. Risk factors for multi-drug resistant Acinetobacter baumannii bacteremia in patients with colonization in the intensive care unit. BMC Infect Dis 2010;10:228-38.
4. Dent LL, Marshall DR, Pratap S, Hulette RB. Multidrug resistant Acinetobacter baumannii: a descriptive study in a city hospital. BMC Infect Dis 2010;10:196-204.
5. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC definitions for nosocomial infections, 1988. Am J Infect Control 1988;16:128-40.
6. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarwis WR. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection 1999. Centers for Disease and Prevention, (CDC). Hospital Infection Control Practices Advisory Commitee. Am J Infect Control 1999;27:97-132.
7. Ylipalosaari P, Ala-Kokko TI, Laurila J, Ohtonen P, Syrjala H. Epidemiology of intensive care acquired infections in a 14-monthprospective cohort study in a single mixed Scandinavian university hospital ICU. Acta Anaesthesiol Scand 2006;50:1192-7.
8. Dizay M, Çağlar Ö, Arman D. Ventilatör İlişkili Pnömoni Etkeni Çok ilaca dirençli Acinetobacter Baumannii Suşlarında Sefoperazon-Sulbaktam ile Netilmisin Kombinasyonunun İnvitro Sinerjistik Etkisi. ANKEM Derg 2008;22:28-31.
9. Sheng WH, Liao CH, Lauderdale TL, Ko WC, Chen YS, Liu JW, et all. A multicenter study of risk factors and outcome of hospitalized patients with infections due to carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii. Int J Infect Dis 2010;14:764-9.
10. Katsaragakis S, Markogiannakis H, Samara E, Pachylaki N, Theodoraki EM, Xanthaki A, et al. Predictors of mortality of Acinetobacter baumannii infections: A 2-year prospective study in a Greek surgical intensive care unit. Am J Infect Control 2010;38:631-5.
11. Prates CG, Martıns AF,Supertı SV, Lopes FS, Ramos F, Cantarellı VV, et al. Risk factors for 30-day mortality in patients with carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii during an outbreak in an intensive care unit. Epidemiol Infect 2011;139:411-8.
12. Jung JY, Park MS, Kim SE, Park BH, Son JY, Kim EY, et al. Risk factors for multi-drug resistant Acinetobacter baumannii bacteremia in patients with colonization in the intensive care unit. BMC Infect Dis 2010;10:228.
13. Eberle B, Schnuriger B, Putty B,Barmparas G, Kobayashi L, Inaba K, et al. The impact of Acinetobacter baumannii infections on outcome in trauma patients: A matched cohort study. Crit Care Med 2010;38:2133-8.
14. Gulati RK, Choudhuri J, FultonC, Chan JD, Evans HL, Lynch JB, Dellit TH. Outbreak of carbapenem-resistant Acinetobacterbaumannii among non-burn patients in a burn intensive care unit. J Hosp Infect 2010;76:357-8.